陰莖癌免疫治療1例

孟琳慧，鄭麗媛，刁文雅，劉青，譚一偉，李利亞*

（1.北京中醫藥大學，北京 100105；2.中日友好醫院 中西醫結合腫瘤科，北京 100029；3.中日友好醫院 病理科，北京 100029；4.中日友好醫院 泌尿外科，北京 100029）

患者，男性，52 歲，主因“陰莖癌術后20 余天”于2021年8 月5 日就診于我院中西醫結合腫瘤內科。患者2021年6 月23 日體檢發現陰莖腫物，行胸腹盆CT 示雙腹股溝區多發淋巴結，陰莖活檢提示陰莖鱗狀細胞癌。2021 年7月13 日于我院泌尿外科行陰莖部分切除術+腹股溝淋巴結切除術，術后病理（圖1、2，見封底）示：（部分陰莖）中分化角化型鱗狀細胞癌，侵至皮下結締組織，累及尿道海綿體及陰莖海綿體，未累及尿道，可見神經侵犯，未見明確脈管癌栓；手術斷端凈；淋巴結查見轉移癌（左側腹股溝淋巴結1/2，右側腹股溝淋巴結1/1）。免疫組化：CK5/6（+），P40（+），ki67（MIB-1）（約10%+）。術后復查腹盆PET/CT（2021 年8 月2 日）示陰莖部分切除術后，殘端不均勻葡萄糖代謝，考慮惡性病變殘留，伴雙側腹股溝及雙側髂血管旁多發淋巴結轉移（圖3，見封底）。顱腦MRI 未見轉移。既往史無特殊，吸煙30 余年，否認家族遺傳病史。血常規、肝腎功、腫瘤標記物、術前檢查等未見明顯異常。診斷：陰莖中分化角化型鱗癌pT3N3M0 Ⅳ期，雙側腹股溝淋巴結轉移，雙側髂血管旁多發轉移，陰莖部分切除術后。

圖1 術后病理，（部分陰莖）纖維結締組織內可見鱗狀細胞癌呈巢狀浸潤，癌細胞胞漿豐富、紅染，部分癌巢中央可見角化（HE×100）。圖2 淋巴細胞背景中見成團的鱗狀細胞癌轉移，癌細胞胞漿豐富、紅染（HE×100）。圖3 術后查腹盆腔PET/CT，雙側腹股溝多發放射性增濃結節，大者約0.9cm×0.7cm，考慮多發淋巴結轉移。圖4 全身治療6個周期后復查腹盆腔PET/CT，雙側腹股溝區淋巴結體積稍減小，部分代謝增高，部分代謝減低。

入院后泌尿外科評估暫無根治性手術機會，以全身治療為主，根據2021 年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）陰莖癌臨床實踐指南及全科討論于2021 年8 月13 日行第一周期一線治療：白蛋白紫杉醇200mg d1、d5+順鉑40mg d1—d3 q21d，同時輔以中藥調節免疫力治療?？紤]晚期陰莖癌預后較差，單純化療效果有限，而陰莖癌PD-L1 突變率較高，免疫聯合化療潛在獲益率更高，經家屬知情同意后完 善PD-L1 檢測，2021 年9 月4日結果回報TPS=40%（22C3抗體），2021年9月5日—12月25日行5個周期免疫聯合化療：替雷利珠單抗200mg d0+白蛋白紫杉醇200mg d1、d5+順鉑40mg d1—d3 q21d。治療6 周期后復查腹盆PET/CT（2022 年1 月14 日）示陰莖部分切除術后，殘端不均勻葡萄糖代謝增高，范圍縮小、代謝減低，雙側髂血管旁代謝增高淋巴結基本消失，雙側腹股溝區淋巴結體積稍減小，部分代謝增高，部分代謝減低（圖4，見封底）。評效：部分緩解（PR），未見明顯藥物不良反應。再次行2周期替雷利珠單藥免疫維持治療后，于2022 年3 月4 日行腹腔鏡下盆腔淋巴結+腹股溝淋巴結清掃術，術后病理示雙側盆腔淋巴結及右側腹股溝淋巴結均未見轉移癌。

討論陰莖癌（penile cancer，PeCa）是一種少見的泌尿生殖系統惡性腫瘤，發病率約為十萬分之一[1]，多見于60歲以上男性，好發于包皮內板和龜頭。陰莖鱗狀細胞癌（penile squamous cell carcinoma，PSCC）是其中最常見的病理類型，占95%以上。吸煙、包莖、包皮過長以及陰莖慢性炎癥等均為陰莖癌的危險因素。早期陰莖癌可進行根治性手術，預后較好，5 年生存率約為85%，而區域淋巴結陽性患者5 年生存率約為29%～40%[2]。區域淋巴結是否轉移及轉移淋巴結的數量、范圍、手術清掃淋巴結的時機、組織學分級等均是影響患者預后的主要因素[3]。本例患者陰莖癌病理為中分化角化型鱗狀細胞癌，組織病理學分級為2 級，屬惡性程度居中，TNM 分期為Ⅳ期，存在盆腔淋巴結轉移。綜合其組織學分級及分期提示該患者預后較差。

陰莖癌由于發病率很低，與其相關臨床試驗較少，其標準化治療方案較有限。目前晚期陰莖癌全身治療是以順鉑為核心的全身化療為主，但其一線化療方案的緩解率偏低，一項采用紫杉醇+異環磷酰胺+順鉑（TIP）方案治療陰莖癌的研究顯示，約50%的患者對于化療有反應并進行鞏固性淋巴結切除[4]。Nicolal等人[5]評估了紫杉醇+順鉑+5-氟尿嘧啶（T-PF方案）輔助治療和新輔助治療N2—N3M0陰莖鱗癌患者，結果顯示2年無病生存率分別為36.8%和7.1%。而陰莖癌的PD-L1突變率較高，約有40%的陰莖癌存在PD-L1陽性表達[6]，已有報道顯示陰莖癌患者采用PD-1抑制劑的免疫治療獲得了持續大于38個月的完全緩解[7]。本例患者初次手術后發現術區有殘留病變，且有雙側腹股溝及雙側髂血管旁多發淋巴結轉移，經外科評估后，考慮患者上次手術陰莖斷端凈，暫不考慮行根治術，同時PD-L1高表達，綜合討論后，采用包括PD-1抑制劑替雷利珠單抗免疫治療在內的綜合治療后無進展生存期截止目前已達10個月，并為手術根治性治療創造條件。治療中輔以補中益氣湯加減內服，健脾益氣、除濕散結，起到增加療效、減輕化療及免疫治療毒副作用、改善生存質量的目的。

本例對少見實體腫瘤如陰莖癌采用免疫治療提供了一定的治療參考，考慮本例患者PET-CT 有腹膜腔和盆腔淋巴結轉移，行淋巴結清掃提示均未見癌，仍需隨訪確定其長期預后。