北京地區(qū)非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素注射知信行橫斷面調(diào)查

劉 芬，趙淑盼，彭濤，邵玉靜，王群，張明霞，趙芳

（1.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局 衛(wèi)生保健處，北京 100017；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100191；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100044；4.中日友好醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100029）

近30 多年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率逐年升高，18 歲及以上人群糖尿病患病率2010 年9.7%，2013 年10.4%，2017 年已高達(dá)11.2%[1]，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）預(yù)計(jì)2030 年全球糖尿病患病率將上升到10.2%（5.78 億人）[2]。一項(xiàng)多中心研究[3]發(fā)現(xiàn)內(nèi)科住院患者高血糖發(fā)生率為45.7%，其中83.6%為非內(nèi)分泌科患者，且非內(nèi)分泌科患者血糖管理質(zhì)量明顯低于內(nèi)分泌科[4]。胰島素替代治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要措施之一[5]，但我國(guó)糖尿病患者胰島素注射現(xiàn)狀不容樂觀[6]。護(hù)士作為患者住院期間胰島素注射的主要操作者，其胰島素注射的知信行水平可直接影響治療依從性、治療效果和血糖達(dá)標(biāo)率[7]。國(guó)內(nèi)研究表明，臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)處于中等水平，信念及行為水平尚可[8]，不同等級(jí)、不同科室護(hù)理人員的理論及操作技術(shù)水平差別較大[9]，但研究多為單一中心，相關(guān)結(jié)果僅能反映本研究中心的問題。本研究調(diào)查了北京市27 家醫(yī)院非內(nèi)分泌科內(nèi)科護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為北京地區(qū)醫(yī)院臨床制定科學(xué)、高效、針對(duì)性的胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年1 月—2 月，選取北京市27家醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)非內(nèi)分泌科內(nèi)科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事臨床護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士；（2）參加工作1 年及以上；（3）1 年至少提供1 次胰島素注射；（4）知情同意，且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因疾病等各種原因不能配合調(diào)查者。本調(diào)查通過(guò)了中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2019-68-K47）及參與機(jī)構(gòu)當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)和機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)的倫理學(xué)審查，所有研究對(duì)象均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調(diào)查問卷

調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、職稱及是否為有糖尿病?？谱o(hù)士資質(zhì)等。

1.2.2 胰島素注射知信行調(diào)查問卷

問卷依據(jù)知信行理論，參照《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016 年版）》（以下簡(jiǎn)稱2016 版指南）[6]中關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的主要職責(zé)及相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)。經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢中國(guó)糖尿病專家委員會(huì)、中國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)護(hù)理管理委員會(huì)17 位專家，反復(fù)修改后形成正式調(diào)查問卷。問卷包括3 個(gè)維度，共45個(gè)題目。其中，知識(shí)性問題共21個(gè)條目，包括18 個(gè)單選，3 個(gè)多選，每題均為4 個(gè)選項(xiàng)，答對(duì)計(jì)“1”分，答錯(cuò)計(jì)“0”分，總分21 分，內(nèi)容涵蓋胰島素基礎(chǔ)知識(shí)（11 個(gè)條目）、胰島素保存知識(shí)（3 個(gè)條目）、胰島素操作技術(shù)知識(shí)（7 條目），總得分等級(jí)：差，0～12；一般，13～16；良好，＞16 分。注射相關(guān)信念共6 個(gè)條目，總分20 分，除5、6 條目不賦分外，其余4 個(gè)條目均為5 個(gè)選項(xiàng)，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，正向條目賦值1～5分，負(fù)向條目賦值5～1 分。得分等級(jí)：差，0～11；一般，12～15；良好，＞15分.行為性問題共18個(gè)條目，每個(gè)條目均為5個(gè)選項(xiàng)，從“從不”到“總是”正向條目賦值1～5 分，負(fù)向條目賦值5～1分，總分90分?？偟梅值燃?jí)：差，0～53 分；一般，54～71 分；良好，＞71 分。在正式調(diào)查前，在某三甲醫(yī)院隨機(jī)抽取100 位護(hù)士對(duì)問卷的信效度進(jìn)行了預(yù)測(cè)和驗(yàn)證。在護(hù)士胰島素注射知識(shí)、信念、行為方面的Cronbach’s α 分別為0.686、0.785、0.886，內(nèi)部一致性良好。

1.2.3 調(diào)查方法

該調(diào)查問卷于2019 年1 月1 日—2 月28 日期間通過(guò)門戶網(wǎng)站https：//www.wjx.cn/發(fā)放，選取了27 家醫(yī)院的非內(nèi)分泌科內(nèi)科護(hù)士填寫。參與者使用筆記本電腦、手機(jī)或其他智能設(shè)備進(jìn)行匿名回答。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

共回收問卷2273 份，其中有效問卷2128 份，有效回收率93.6%。本研究共納入非內(nèi)分泌科內(nèi)科護(hù)士2128人，研究對(duì)象的基本情況見表1。

表1 研究對(duì)象的基本情況（n=2128）

2.2 護(hù)士胰島素注射知信行現(xiàn)狀

表2 示，本調(diào)查中護(hù)士對(duì)胰島素注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為的得分分別為12.16±2.72、17.46±2.63、84.12±7.28。胰島素注射知識(shí)得分等級(jí)劃分為良好6.9%、一般41.4%、較差占51.7%；信念得分等級(jí)劃分為良好占84.8%、一般13.6%、較差1.6%；行為得分等級(jí)劃分為良好占86.7%、一般5.6%、較差7.6%。其中知識(shí)得分中，正確率最低的3 個(gè)題目為：“胰島素筆注射完畢拔出針頭后注射部位的按壓方式”正確率為30.7%，“胰島素注射部位輪換過(guò)程中，每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)間隔距離”正確率47.8%，“胰島素混勻方式”正確率僅為48%；信念得分最低的題目是“關(guān)注糖尿病患者對(duì)胰島素注射的感受”；行為得分最低的題目是“對(duì)未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯提前30分鐘從冰箱取出回暖”。

表2 護(hù)士胰島素注射知識(shí)、信念和行為得分（分）

2.3 對(duì)胰島素注射知識(shí)、信念、行為影響的單因素分析

表3 示，不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限的非內(nèi)分泌科護(hù)士，其胰島素注射知識(shí)得分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同職稱、工作年限的研究對(duì)象，胰島素注射信念得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡的研究對(duì)象，其胰島素注射行為得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而是否具有糖尿病?？谱o(hù)士資質(zhì)，胰島素注射知識(shí)、信念、行為的得分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)得分、信念得分、行為得分的單因素分析（）

表3 護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)得分、信念得分、行為得分的單因素分析（）

注：a.與第1 層比較，P＜0.05；b.與第2 層比較，P＜0.05；c.與第3層比較，P＜0.05；d.與第4層比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 內(nèi)科護(hù)士胰島素注射知信行水平分析

3.1.1 胰島素注射知識(shí)處于偏低水平：本研究結(jié)果示，臨床非內(nèi)分泌內(nèi)科護(hù)士的胰島素注射知識(shí)得分等級(jí)良好和一般的僅為45.2%，處于偏低水平，低于廣東省三甲醫(yī)院[10]和湖南省三級(jí)綜合醫(yī)院[11]的調(diào)查結(jié)果，分析原因這可能與三個(gè)研究的調(diào)查對(duì)象及調(diào)研工具不同有關(guān)，其中廣東省調(diào)查對(duì)象的來(lái)源科室中1/3為內(nèi)分泌科，湖南省調(diào)查對(duì)象13%為內(nèi)分泌科護(hù)士，且兩項(xiàng)研究均顯示，內(nèi)分泌科護(hù)士知識(shí)得分明顯高于非內(nèi)分泌科室，而本研究的調(diào)查對(duì)象均為非內(nèi)分泌科室護(hù)士；幾項(xiàng)研究的調(diào)查工具均為自設(shè)工具。本研究中，與皮下注射不同的注射細(xì)節(jié)相關(guān)問題錯(cuò)誤率較高，如“胰島素筆注射完畢拔出針頭后注射部位的按壓方式”一題中答對(duì)人數(shù)僅占30.7%，這可能與未接受系統(tǒng)培訓(xùn)的非專科病區(qū)護(hù)士在進(jìn)行胰島素注射操作時(shí)會(huì)存在認(rèn)識(shí)不足、習(xí)慣性思維等問題、以一般皮下注射方式對(duì)待胰島素注射有關(guān)。2011 版指南[12]就推薦了胰島素注射部位輪換間隔至少1cm，但調(diào)查中這一題正確率僅為47.8%，2016 版指南[6]對(duì)胰島素混勻方式做了規(guī)定，并介紹了一種基于循證方法的混勻方式，但調(diào)查中“胰島素混勻方式”一題正確率僅為48%。說(shuō)明臨床非內(nèi)分泌內(nèi)科護(hù)士對(duì)于指南的掌握尚不到位，戴美玲的研究[12]發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士對(duì)最新指南的知曉率為56.87%、楊雯的研究[13]發(fā)現(xiàn)非內(nèi)分泌科護(hù)士指南知曉率僅為38%。且本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有60.8%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為非?；蛳喈?dāng)需要參加胰島素規(guī)范注射相關(guān)培訓(xùn)，因此，醫(yī)院管理層應(yīng)重視指南的推廣，大力開展糖尿病藥物注射培訓(xùn)，提高各科護(hù)士指南知曉率和掌握程度。

3.1.2 胰島素注射信念積極、行為較好：本研究結(jié)果顯示，非內(nèi)分泌科內(nèi)科護(hù)士胰島素注射方面信念積極、胰島素注射行為水平較好，這與既往研究[10，11，14]結(jié)果一致。大多數(shù)護(hù)士能夠正確按照操作規(guī)范進(jìn)行胰島素注射，但是在部分細(xì)節(jié)方面仍需要進(jìn)一步提升。信念維度中得分最低的條目是“護(hù)士關(guān)注糖尿病患者對(duì)胰島素注射的感受”，行為維度中得分最低的條目是“對(duì)未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯提前30 分鐘從冰箱取出回暖”。而無(wú)論是關(guān)注病人注射感受，還是胰島素提前復(fù)溫，這些細(xì)節(jié)與患者注射部位疼痛、硬結(jié)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥有關(guān)，非內(nèi)分泌科內(nèi)科護(hù)士對(duì)于單次或短期的胰島素注射行為完成較好，但是對(duì)于預(yù)防患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥及對(duì)胰島素注射長(zhǎng)期管理不夠重視。既往研究顯示無(wú)糖尿病專科資質(zhì)護(hù)士胰島素筆注射操作考核成績(jī)優(yōu)良率為37.4%，在針頭處理、注射停留時(shí)間、捏皮、排氣等關(guān)鍵步驟存在不規(guī)范現(xiàn)象，甚至有原則性錯(cuò)誤[15]。本研究關(guān)于護(hù)士胰島素注射行為的調(diào)查僅限于問卷調(diào)查方式，未進(jìn)行客觀臨床操作考核，所以調(diào)查結(jié)果僅能代表被調(diào)查護(hù)士的主觀水平，所以存在護(hù)士在回答問卷時(shí)高估自己行為水平的可能。

3.2 非內(nèi)分泌科護(hù)士胰島素注射知信行的影響因素

本研究結(jié)果顯示，女性護(hù)士在胰島素注射知識(shí)得分優(yōu)于男性護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示今后的胰島素注射培訓(xùn)中更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)男性護(hù)士的培訓(xùn)。既往研究發(fā)現(xiàn)急診、ICU、麻醉科、精神科能更好的體現(xiàn)男護(hù)士的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值[16]，需要臨床管理者采取措施充分發(fā)揮男護(hù)士工作優(yōu)勢(shì)。本研究還顯示，不同年齡、工作年限護(hù)士其胰島素注射知識(shí)得分不同，不同年齡其行為得分不同，工作11年及以上護(hù)士，其知識(shí)得分似乎更高，年齡30～35歲護(hù)士其胰島素注射知識(shí)、行為得分似乎更高；不同學(xué)歷、職稱護(hù)士其胰島素注射知識(shí)得分不同，碩士學(xué)歷護(hù)士、主管護(hù)師職稱護(hù)士較其他護(hù)士知識(shí)得分似乎更高。本研究結(jié)果可能主要因?yàn)樵摬糠肿o(hù)士多為職業(yè)生涯的黃金階段，大部分在該時(shí)期為科室骨干護(hù)士，相較而言業(yè)務(wù)能力可能更加突出。結(jié)果提示，在今后的胰島素注射培訓(xùn)中，臨床管理者應(yīng)注意針對(duì)不同階段護(hù)士采取分層授課形式，充分考慮不同年資護(hù)士能力素質(zhì)的差異。既往研究也顯示，采用分階段設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行糖尿病管理能力培訓(xùn)，可明顯提高護(hù)士對(duì)糖尿病管理的態(tài)度水平，維持規(guī)范的護(hù)理行為[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)是否為有糖尿病?？瀑Y質(zhì)護(hù)士或?qū)Ｂ毥逃咴谥判蟹矫娌町惒⒉伙@著，分析原因，可能與其取得專科護(hù)士資質(zhì)后未繼續(xù)從事糖尿病相關(guān)護(hù)理工作、未及時(shí)更新糖尿病教育相關(guān)知識(shí)有關(guān)。我國(guó)是糖尿病大國(guó)，糖尿病專科資質(zhì)護(hù)士的核心能力是糖尿病管理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，通過(guò)以護(hù)士為主導(dǎo)的胰島素應(yīng)用優(yōu)化管理，可使接受基礎(chǔ)胰島素治療的糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率可顯著提高[18]，但糖尿病專科資質(zhì)護(hù)士培養(yǎng)后的再使用、再認(rèn)證也仍處于探索期[19]?，F(xiàn)階段，基層、非內(nèi)分泌科對(duì)糖尿病護(hù)理?？迫瞬诺男枨笈c日俱增，同樣在糖尿病?？瀑Y質(zhì)護(hù)士的培養(yǎng)上，不僅需要增加其數(shù)量還應(yīng)對(duì)其專業(yè)水平提升有更高要求，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)的再認(rèn)證，使其學(xué)有所得、學(xué)以致用。目前，尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的糖尿病?？瀑Y質(zhì)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)員、師資水平、課程設(shè)置以及考核標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，需要進(jìn)一步明確?？谱o(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，構(gòu)建糖尿病?？瀑Y質(zhì)護(hù)士培養(yǎng)體系[20]。