腫瘤多學科團隊診療模式評價指標體系的構建

王倉紅，朱 靚，陳博洋，陳傯立

1.西安培華學院，陜西710125；2.空軍軍醫(yī)大學；3.中國社會科學院研究生院；4.山東大學研究生院

作為慢性病范疇的癌癥，其發(fā)病原因復雜，傳統(tǒng)的單一學科已不再適用于腫瘤癌癥的診療[1]，多學科團隊(multidisciplinary teams,MDTs)診療模式已成為腫瘤類癌癥診療的新方向。美國首次提出了腫瘤MDTs的概念[2]，在腫瘤領域，這一概念的實施由多個學科領域的專家共同參與癌癥病人的診療與預后管理工作。通常情況下，腫瘤MDTs包含腫瘤內科、腫瘤外科、放射科、放療科、呼吸內科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科、心理科等多個不同學科。在2007年，英國衛(wèi)生部給予MDTs明確的定義，即不同專科和專業(yè)領域的醫(yī)護人員在特定的時間聚集在一起舉行會議，討論一個特定的病人的情況并為其做出診斷和治療決策，在這個過程中，每個醫(yī)護人員都具有獨立的貢獻[3]。經過多學科磋商的決策，具有其獨特的優(yōu)勢[4-7]：①提高診斷的準確率和有效避免單個醫(yī)生做出誤診的可能性，進而確保病人獲得正確的診療；②有效減少病人重復就醫(yī)，降低病人因不同科室的不同意見產生猶豫而浪費最佳治療時機；③MDTs多對一的服務模式能有效改善病人就醫(yī)體驗和提升病人滿意度；④MDTs能有效整合與共享醫(yī)療資源，避免單一學科診斷的局限性。

我國的惡性腫瘤病人5年的生存率不足40%，而發(fā)達國家為70%～80%[8]。要彌補這一差距，離不開治療方式的改進和治療效果的提升。在全國范圍內推廣MDTs診療模式是一個新的嘗試。本研究參照國外MDTs開展相關文獻，以“團隊構成-護理流程-護理成效”為理論框架[9-11]，構建腫瘤MDTs診療模式評價指標，為我國腫瘤MDTs的發(fā)展提供科學的評價工具，為促進MDTs在全國范圍內迅速開展提供理論依據。

1 方法

1.1 文獻分析法

英文檢索詞為“multidisciplinary teams” “quality evaluation” “index system” “quality assurance” “tumor rehabilitation” ”diagnosis and treatment of the tumor” “tumor cancer”，中文檢索詞為“多學科協(xié)作”“腫瘤癌癥”“腫瘤康復”“多學科協(xié)作診療”“腫瘤診療”“評價指標”“質量評價”，查閱國內外腫瘤癌癥相關期刊文獻，提煉文獻重要內容，初步擬定“團隊構成”“護理流程”和“護理成效”3個維度的指標框架。

1.2 擬定指標池

根據文獻檢索結果，參考國內外MDTs開展情況的相關文獻[9-11]，擬定“團隊構成”“護理流程”和“護理成效”3個維度的一級指標，并提煉出10個二級指標和24個三級指標。

1.3 初步擬定專家咨詢問卷

擬定的專家咨詢問卷包含3部分內容。①問卷介紹：介紹研究目的、背景、意義及其他注意事項；②專家基本信息表：包括專家所在科室、專業(yè)領域、參與MDTs年限、職稱和學歷；③專家咨詢表：包括“團隊構成”“護理流程”和“護理成效”3個維度。根據Likert 5級評分法，分別對每個指標的重要性打分評價，非常重要評5分，重要評4分，一般重要評3分，不太重要評2分和非常不重要評1分。

1.4 進行專家咨詢

1.4.1 選取咨詢專家

根據研究目的，在上海市較為成熟開展腫瘤MDTs診療模式的3所三級甲等綜合醫(yī)院內遴選18位MDTs成員專家作為函詢對象。納入標準：①碩士及以上學歷學位，副高及以上職稱；②有10年及以上的腫瘤癌癥診療經驗；③具有腫瘤MDTs經驗的專家、護理管理者或臨床護理專家；④具有MDTs護理理論知識和經驗；⑤對本研究有興趣且確保能完成2輪咨詢。

1.4.2 實施專家咨詢

2020年6月—2020年12月通過現場發(fā)放和回收問卷的方式實施了2輪專家咨詢。所采納的指標篩選標準[12]：①指標的重要性賦值>3.5分；②指標賦值的變異系數<0.25；③當前兩項同時滿足時選取。根據第1輪專家咨詢統(tǒng)計分析結果，結合專家意見，對指標進行刪除、修改、增加等方式的修訂，形成第2輪咨詢問卷。在進行第2輪咨詢時，將第1輪專家咨詢的打分統(tǒng)計結果和專家意見，作為附件和第2輪咨詢問卷一并發(fā)給專家，供專家做出自己判斷時參考。經過2輪專家咨詢，專家的意見趨向一致，確立了腫瘤MDTs診療模式評價指標體系。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據錄入分析采用Excel 2010、SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，定量資料用均數表示，定性資料用百分比(%)表示。問卷的回收率表示專家的積極程度；權威系數表示專家的權威程度；協(xié)調系數和變異系數表示專家意見的協(xié)調程度；算數均值和滿分頻率表示專家意見的集中程度。對專家意見的協(xié)調性進行評價時，采用χ2值進行檢驗。在計算各指標權重時，采用專家評分法結合組合權重乘積法計算權重[13]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家的基本情況

本研究共遴選了來自上海市較為成熟開展腫瘤MDTs診療模式的3所三級甲等綜合醫(yī)院的腫瘤科MDTs組長、護理管理者或臨床護理專家共18名參與者，完成了2輪專家咨詢。18名專家的基本情況見表1。

表1 專家信息統(tǒng)計

2.2 專家的積極程度

2輪咨詢均發(fā)放18份問卷，回收18份，回收率均為100%，問卷有效率均為100%。第1輪咨詢有14名(77.78%)專家提出修改建議，第2輪咨詢有4名(22.22%)專家提出建議，問卷的回收率反映了咨詢專家的積極性[14]，本研究的問卷回收結果表明專家對該研究的積極性較高。

2.3 專家的權威程度

專家的權威程度由權威系數(Cr)表示，權威系數由專家的判斷依據系數(Ca)和專家對指標的熟悉程度系數(Cs)決定，即Cr=(Ca+Cs)/2，權威系數一般要求>0.70時可接受[15]，權威系數與專家的權威程度成正比。本研究咨詢的專家Cr為0.949，Cs為0.943，Ca為0.954，這表明專家的權威程度較高。

2.4 專家意見的協(xié)調程度

專家意見協(xié)調程度由變異系數和協(xié)調系數表示，變異系數與協(xié)調系數的取值為0～1，變異系數與協(xié)調程度成反比，協(xié)調系數與協(xié)調程度成正比[16]。本研究2輪專家咨詢的協(xié)調系數分別是0.162與0.185(P<0.05)，表明專家意見一致。本研究第1輪專家咨詢變異系數的均值和值域分別為0.19，0.11～0.28；第2輪專家咨詢變異系數的均值和值域分別為0.15，0.08～0.23。與第1輪相比，第2輪專家咨詢的變異系數均值和值域變小，說明專家的意見取得一致。

2.5 專家意見的集中程度

專家意見的集中程度由算數均值和滿分頻率來表示，其值越大，表明各指標的重要性越高[17-18]。2輪咨詢結果顯示，各指標的重要性評分的算數均值和滿分頻率的值域分別為3.30～5.00，4.02～5.00和0.12～0.52，0.16～0.65；各指標的重要性評分的算數均值和滿分頻率的均值分別為4.22,4.59和0.31,0.39。

2.6 指標修訂結果及其權重

第1輪咨詢后，根據指標篩選標準(即一、二級指標的重要性算數均值<3.5分或變異系數均>0.25，或同時滿足)和結合專家意見，對指標進行了如下修改：①刪除的三級指標數量為5個，即“對腫瘤專業(yè)知識認知最深的專家”“通過綜合性評估達成醫(yī)療通識”“醫(yī)務人員確保收集到病人準確的個人信息”“醫(yī)務人員可幫助病人安排必要的檢查項目和測試項目”和“MDTs模式在提高病人生存率方面的效果”。②修改的三級指標4個，即將“不同專科和專業(yè)領域的頂級腫瘤專家”修改為“不同學科領域的腫瘤專家”，將“病人主動告知院方醫(yī)務人員自身的基本情況”修改為“醫(yī)務人員詢問并記錄病人的基本情況”，將“醫(yī)務人員根據病人信息收集相關病歷信息”修改為“醫(yī)務人員收集病人病歷信息”，將“縮短病人治療時間”修改為“縮短惡性腫瘤病人的平均住院天數”。③增加的三級指標4個，分別是“臨床癥狀及家族史評估”“熟悉團隊文化和臨床決策程序”“并發(fā)癥減少情況”和“影像學特征評估”。第2輪咨詢盡管有專家提出了修改建議，但是沒有指標符合修改的篩選標準，故沒有對指標進行增刪與修正。本研究最終確定的腫瘤MDTs診療模式評價指標體系包含3個一級指標、10個二級指標和23個三級指標。3個一級指標及其權重分別為“團隊構成(0.382)”“護理流程(0.328)”和“護理成效(0.290)”。腫瘤MDTs診療模式評價指標咨詢結果見表2。

表2 腫瘤MDTs診療模式評價指標咨詢結果

3 討論

3.1 構建的指標科學性較強

本研究以國外腫瘤MDTs相關文獻為理論框架[9-11]，具有科學理論支撐，借鑒國外MDTs的開展情況，系統(tǒng)地梳理了腫瘤MDTs的“團隊構成”“護理流程”和“護理成效”3方面內容，為本研究的指標框架形成了堅實的理論基礎。同時，本研究運用德爾菲專家咨詢法，結合專家評分法與組合權重乘積法確定了指標權重。所構建指標的專家意見協(xié)調程度和集中程度均較好，因此，本研究所構建的指標具有較強的科學性。

3.2 專家咨詢結果可靠

本研究咨詢的專家身份是MDTs組長為33.33%，MDTs核心成員為50.00%，他們非常熟悉MDTs模式,且在本領域具有較深的理論認知和實踐經驗；所有咨詢專家均為副高或正高職稱、碩士或博士學位，且在本領域工作超過10年，因此，他們的意見具有很好的代表性和權威性。

2輪咨詢問卷的回收率和有效率均為100%，第1輪咨詢有14名(77.78%)專家提出修改意見，第2輪咨詢有4名(22.22%)的專家提出修改意見，表明本研究咨詢專家的積極性很高。

2輪咨詢專家的權威程度系數均為0.494，表明專家的權威程度很高，結果可靠。

關于專家意見的協(xié)調程度，在第1輪咨詢中，對變異系數>0.25，及重要性算數均值評分<3.5分的指標，結合專家意見進行了修改；第2輪咨詢中盡管有專家提出了修改意見，但是所有指標的變異系數均<0.25和重要性算術均值均>3.5分，故未作修改，本輪咨詢專家的協(xié)調系數為0.185(P<0.05)， 表明專家意見取得一致，協(xié)調性較好，結果可靠。

各指標的重要性評分和滿分頻率不僅反映了指標的重要性程度，而且還反映了專家對各指標的重要性意見的集中程度。根據統(tǒng)計發(fā)現，2輪咨詢中3個一級指標和10個二級指標的重要性評分均值都較大，這說明這些指標的重要性較高。關于三級指標，由于在第1輪調查后根據指標篩選標準專家意見對指標進行了修改，增加和刪除的較多。雖然在第2輪咨詢時還有專家提出了修改意見，但是未發(fā)現重要性評分<3.5分和變異系數>0.25的指標，故未作修改。第2輪咨詢中專家對個別指標如“MDTs模式為病人節(jié)省的醫(yī)療費用”提出了修改意見，可能的原因是，醫(yī)療費用的節(jié)省情況需要做對比試驗，而同一個病人不可能同時采用2種不同的治療方式去對比所花費費用情況。再者，即使同類型的疾病發(fā)生在不同病人身上，采用同種方法治療也會由于病人體質的不同而產生不同的費用和效果，這個指標雖然重要，但是缺乏可操作性，以待后續(xù)改進。

3.3 指標權重

根據專家評分結果和意見，并結合組合權重乘積法計算各指標的權重系數，結果3個一級指標(團隊構成、護理流程和護理成效)的權重系數分別為0.382,0.328和0.290。“團隊構成”指標的權重系數最高，說明MDTs的成敗關鍵在于專家團隊以及團隊協(xié)作，而護理成效指標的權重系數較低，可能是由護理的效果因人而異，計量耗時耗力且復雜。

3.4 指標體系構建的意義與局限性

本研究基于MDTs理論的核心理念，構建腫瘤MDTs診療模式評價指標體系，為我國腫瘤MDTs的發(fā)展提供了科學的評價工具，促進腫瘤MDTs診療模式在全國范圍內開展提供理論依據。該指標體系包含3個一級指標、10個二級指標、23個三級指標，構建指標所咨詢的專家代表性強、方法科學、結果可靠。但是本研究所咨詢的專家均為上海地區(qū)，地域局限性較強，指標也未進行實證測試，有待進一步的完善。