家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)對老年維持性血液透析病人營養(yǎng)狀況的影響

范建楨，曹曉東，張 淵，周 薇，杜愛燕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇214000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的主要替代療法之一。隨著血液凈化技術(shù)的提高及人口老齡化的加速,老年MHD病人的數(shù)量日益增長,占總血液透析病人的50%～60%[1-2]。營養(yǎng)不良是MHD病人常見并發(fā)癥，可造成病人貧血加重、免疫力下降、誘發(fā)炎癥、心血管事件等多種并發(fā)癥,顯著增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]，而老齡是MHD病人發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。老年病人透析后較年輕病人易出現(xiàn)更多的相關(guān)并發(fā)癥，平均住院率、住院費(fèi)用明顯增高[5]，故改善老年MHD病人的營養(yǎng)狀況就顯得十分重要。本研究探討家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)對老年MHD病人營養(yǎng)狀況的影響，以期為老年MHD病人的家庭營養(yǎng)管理提供實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年11月無錫市某三級甲等醫(yī)院治療的老年MHD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律性血液透析治療≥6個(gè)月；②年齡≥65歲，意識清楚；③每周透析3次，每次透析4 h，使用膜面積為1.4～1.8 m2的費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器，均為一次性使用；④會使用手機(jī)微信、電話機(jī)等通訊或在病人家屬幫助下能夠使用；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力、視力障礙等無法配合研究者；②吞咽困難；③研究期間腎移植或中途退出研究者。將入選病人分為試驗(yàn)組與對照組，每組45例，采用不透明信封進(jìn)行抽簽，病人抽到數(shù)字“1”即表示入試驗(yàn)組，抽到數(shù)字“2”即表示入對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且已征得研究對象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 成立家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)

根據(jù)老年病人家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2017版)[1]家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)的組成架構(gòu)，由我院腎內(nèi)科醫(yī)生1名(副主任醫(yī)師)、臨床營養(yǎng)科醫(yī)生1名(副主任醫(yī)師)、血液透析專科護(hù)士9名(副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師7名)組成家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)。由于本研究無吞咽困難病人，故本研究團(tuán)隊(duì)成員無康復(fù)治療師。腎內(nèi)科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)病人的病情診斷和治療相關(guān)的健康指導(dǎo)，營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)老年MHD病人的營養(yǎng)評估和制訂食譜，護(hù)士主要負(fù)責(zé)健康教育指導(dǎo)培訓(xùn)、協(xié)助營養(yǎng)師進(jìn)行病人的營養(yǎng)評估和隨訪、微信群的管理和反饋。

1.2.1.2 制訂老年血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊

①研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)文獻(xiàn)檢索，制訂血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊；②邀請腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)專家和營養(yǎng)專家審核手冊內(nèi)容；③最終手冊內(nèi)容包括老年MHD病人飲食管理的重要性、充足熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入、含磷/蛋白質(zhì)比值的可視化“食物磷金字塔”[6]、常見食物營養(yǎng)成分表、食物交換份法、推薦食譜、膳食日記等。指導(dǎo)手冊在病人抽簽時(shí)，分發(fā)到每1個(gè)病人手中。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.2.1 營養(yǎng)教育

①微信教育：建立家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)及病人和家屬微信群，微信群內(nèi)成員實(shí)名制，每周以視頻講解或者文字的形式發(fā)送營養(yǎng)管理知識。推送內(nèi)容如下：每周一推送飲食管理的重要性，幫助病人樹立信心并鼓勵(lì)家屬主動參與。每周二推送如何保證充足的熱量攝入和補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，常見優(yōu)質(zhì)蛋白含量高的食物、常見高能量低蛋白食物。每周三推送控水限鹽技巧，常見食物含水量、常見高鈉食物。每周四推送控磷、降鉀技巧，推薦低、中磷蛋白比食物(磷/蛋白比>5～10 mg/g、>10 mg/g)，盡量避免高磷蛋白比食物(磷/蛋白比>25 mg/g)[7],以及常見食物含磷、含鉀量查詢卡。每周五推送常見食物膽固醇含量表，各種食用油適合的烹飪方法。病人及其家屬在微信群里有疑問時(shí)，由相應(yīng)的專業(yè)人員予以解答。②面對面健康教育：干預(yù)第1周時(shí)，血液凈化專科護(hù)士在營養(yǎng)師指導(dǎo)下發(fā)放血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊、膳食日記、居家電子秤，并指導(dǎo)病人及其家屬使用方法。每月由血液凈化專科護(hù)士舉辦1次營養(yǎng)相關(guān)健康教育小講堂，持續(xù)6個(gè)月，內(nèi)容包括充足熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控水、限鹽技巧，控磷、降鉀技巧，以食物模型為道具演示食物交換份法的具體實(shí)施，指導(dǎo)病人及其家屬充分利用飲食指導(dǎo)手冊內(nèi)容，并現(xiàn)場答疑。

1.2.2.2 個(gè)體化訂制食譜

病人入組時(shí)由腎內(nèi)科醫(yī)生評估每例病人現(xiàn)存的或潛在營養(yǎng)問題，營養(yǎng)師根據(jù)每個(gè)老年病人的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣,制定個(gè)體化的飲食套餐,后續(xù)根據(jù)病人的膳食日記記錄情況及營養(yǎng)改善情況給予調(diào)整方案，每2周對其食譜進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.3 入戶隨訪

分別在干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月時(shí)，研究人員到病人家中實(shí)地查看病人飲食相關(guān)狀況：包括食物種類的選擇、烹飪方法、餐具容量的選擇、調(diào)味品的選擇及使用、血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊的使用情況，膳食日記的記錄使用情況，現(xiàn)場查看食物稱重稱的使用方法，針對具體問題給予個(gè)體化指導(dǎo)。在家訪過程中針對病人及家屬提出的疑問，研究者與其一起探討、查找原因，進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)。

1.2.3 對照組干預(yù)方法

對照組給予老年MHD病人門診常規(guī)營養(yǎng)健康教育護(hù)理，利用血液透析時(shí)床旁口頭宣教，指導(dǎo)老年MHD病人使用血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊，有任何疑問，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場解答。分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月檢測各項(xiàng)研究指標(biāo)。

1.3 評價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

主要包括老年MHD病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、透析時(shí)間、退休金、原發(fā)病等一般情況。

1.3.2 透析客觀營養(yǎng)評價(jià)量表

透析客觀營養(yǎng)評價(jià)量表(Objective Score of Nutrition on Dialysis,OSND)包括：病人過去3～6個(gè)月干體重的變化、體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇，7項(xiàng)指標(biāo)的不同范圍結(jié)合病人的性別賦予每項(xiàng)指標(biāo)1分、2分和4分或0、3分和6分，將這7項(xiàng)的得分進(jìn)行加合，得到病人的OSND評分[8]。<22分為重度營養(yǎng)不良，25～27分為輕中度營養(yǎng)不良，28～32分為營養(yǎng)正常。OSND量表是基于客觀指標(biāo)對營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，國內(nèi)研究表明OSND評價(jià)表適用于評估MHD病人的營養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月后發(fā)放評價(jià)表。

1.3.3 維持性血液透析病人治療依從性量表

由張艷等[11]編制的終末期腎病MHD病人治療依從性量表，包含飲食、液體攝入、用藥、透析方案4個(gè)分量表，總分為23～115分，分值越高說明病人依從性越好。總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877，重測信度為0.943。分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月后發(fā)放評價(jià)表。

1.3.4 營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

比較試驗(yàn)組和對照組血紅蛋白、血鉀、血鈣、血磷、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)過程中試驗(yàn)組1例病人因心腦血管疾病而退組。試驗(yàn)組年齡65～89(75.65±10.78)歲，透析時(shí)間(68.78±30.25)個(gè)月。對照組年齡64～88(75.45±11.32)歲，透析時(shí)間(69.32±31.17)個(gè)月，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

2.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 治療依從性(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后治療依從性量表得分比較 單位：分

2.4 透析客觀營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)(見表4)

表4 兩組干預(yù)前后透析客觀營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善老年MHD病人營養(yǎng)狀況

本研究結(jié)果顯示，對老年MHD病人實(shí)施家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善其營養(yǎng)狀況。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組OSND各指標(biāo)比較及總分均有改善。MHD作為病人終生的治療方式，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、治療過程漫長而艱辛，而老年MHD病人生理老化、病理復(fù)雜且往往存在多種慢性并發(fā)癥，病人本身的精神因素、不良飲食習(xí)慣及家庭支持度等也直接或間接影響營養(yǎng)不良狀況。家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)中營養(yǎng)師根據(jù)病人的個(gè)體情況連續(xù)性地動態(tài)制訂個(gè)體化食譜，利用微信平臺以文字或者視頻的形式推送飲食教育知識，老年MHD病人基本都是退休居家狀態(tài)，有更多的時(shí)間看手機(jī)，可以反復(fù)學(xué)習(xí)推送的內(nèi)容，且面對面護(hù)士健康教育小講堂時(shí)再次講解營養(yǎng)相關(guān)知識，利用食物模型道具演示食物交換份的應(yīng)用，病人及家屬參與其中，強(qiáng)化了營養(yǎng)相關(guān)知識，而且入戶隨訪時(shí)又加強(qiáng)了溝通交流，為病人及其家屬提供了情感支持，線上和線下相結(jié)合，對老年MHD病人的營養(yǎng)健康教育知識系統(tǒng)形成了閉環(huán)，從而能夠改善老年MHD病人的營養(yǎng)狀況，本研究與施素華等[12]、陸曉云[13]的研究結(jié)果一致，越來越多的研究表明互聯(lián)網(wǎng)+健康教育模式更符合病人及其家屬的需求，為護(hù)理工作提供了一種新的健康教育模式。家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)在傳統(tǒng)教育的基礎(chǔ)上，利用微信平臺，每天推送不同的營養(yǎng)教育內(nèi)容，病人及家屬可以隨時(shí)隨地觀看，并且可以回看，加深了記憶，從而可以更好地運(yùn)用。

3.2 家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能提高老年MHD治療依從性

本研究結(jié)果表明，對老年MHD病人實(shí)施家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能提高其治療依從性。因治療的特殊性，病人每周來醫(yī)院3次透析，大部分時(shí)間還是居家療養(yǎng)，營養(yǎng)監(jiān)控就受到限制。研究表明，醫(yī)護(hù)人員的家訪可提高社區(qū)老年人群對飲食干預(yù)的依從性，降低再入院率和死亡率，還對能動性和營養(yǎng)狀況(體重、能量及蛋白質(zhì)攝入)有積極改善作用[14]。本研究中家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)，以網(wǎng)絡(luò)為平臺，供鼓勵(lì)病人及其家屬積極主動參與，不僅有面對面的健康教育方式，而且分別在干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)入戶家訪，實(shí)地了解病人的飲食狀況，包括食物種類的選擇、烹飪技巧的運(yùn)用、調(diào)味品的選擇及使用、食材稱重方法等，在與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的過程中，病人和家屬的積極能動性被充分調(diào)動起來，從而提高了老年MHD病人治療依從性，提升了治療效果。研究顯示社會支持對病人治療依從性產(chǎn)生顯著影響，醫(yī)務(wù)人員和他們交談、溝通疾病相關(guān)信息，以及傾聽他們的心聲可以給他們帶來希望[15]。有病人家屬表示“我們在家怎么說他都不聽的，你們來了第一次后，就不按照自己的性子來了，每天我媽買什么菜，我爸還要給出主意的”。

3.3 家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善老年MHD病人營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

本研究顯示，家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)改善了老年MHD病人的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組血清白蛋白、血紅蛋白高于對照組，血清磷、鉀、肌酐、尿素氮水平低于對照組(均P<0.05)。調(diào)查顯示，在臨床工作中實(shí)施針對性的營養(yǎng)措施，對于減少和改善老年MHD病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率，具有重要意義[16-17]。研究顯示，優(yōu)化膳食管理及營養(yǎng)干預(yù)有助于降低血液透析病人血磷水平[18]，家庭跟進(jìn)護(hù)理可改善老年糖尿病腎病MHD病人營養(yǎng)狀況，提高其生存質(zhì)量[19]。本研究中家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)，既有血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊可隨時(shí)隨地翻閱查看，又有微信平臺營養(yǎng)知識教育推送可及時(shí)答疑解惑，面對面講解交流，更有入戶隨訪時(shí)的實(shí)地查看，醫(yī)護(hù)人員的傾聽、病人及家屬的當(dāng)場反饋等一系列的信息溝通交流，一定程度上也協(xié)助病人建立了良好的家庭支持,有助于改善老年MHD病人營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。

4 小結(jié)

綜上所述，由我院腎內(nèi)科醫(yī)、護(hù)專家和營養(yǎng)專家組成的家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，在血液透析病人飲食指導(dǎo)手冊的基礎(chǔ)上，運(yùn)用微信教育、面對面健康教育及入戶隨訪的家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)模式能改善老年MHD病人營養(yǎng)狀況和部分營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高病人飲食依從、液體攝入依從、用藥治療依從性。但是本研究的局限性為單中心試驗(yàn)研究，樣本量有限，干預(yù)時(shí)間偏短，對老年病人的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量尚未可知，今后可擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證本管理系統(tǒng)的效價(jià)。