妊娠劇吐循證護理實踐審查指標制定及障礙因素證據總結

曾鳳丹，陽曉晴，曹銘英，付少麗

重慶市中醫院，重慶400021

妊娠早期50%～80%的孕婦會出現惡心嘔吐[1]，其中91%的孕婦孕20周后可緩解，但仍有10%的孕婦會持續整個妊娠期[2-3]，0.3%～3.0%的病人會發展成為妊娠劇吐[4]。醫患常常因孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足，導致母親及胎兒產生嚴重并發癥如韋尼克腦病、脾破裂、食管破裂、氣胸以及急性腎小管壞死，低出生體重兒、小于胎齡兒及早產兒發生率增加[5]。因此，早期正確處理具有重要臨床意義。雖然美國[6]、加拿大[7]、英國[8]、中國[9]分別發布了處理妊娠期惡心嘔吐的指南或證據總結，但國內臨床上目前仍主要采取靜脈補液，常規護理如禁油膩飲食、心情放松等，未能很好地將已有證據應用于臨床護理，妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的規范化治療目前仍有許多問題有待商榷及探討[8]。因此，本研究以Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健模式為理論指導，通過證據檢索，制定臨床質量審查指標，進行障礙因素分析，以期為下一步推進臨床實踐應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 問題確定

根據復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具[10]構建循證問題，研究對象為住院病人；干預措施為風險評估、預防、預防健康教育等；證據應用的專業人員為臨床護士；結局為惡心嘔吐程度改善、并發癥發生情況等；證據應用場所為醫院住院病區；證據類型為指南、專家共識、證據總結。

1.2 證據檢索

以“6S”模型[10]檢索文獻，證據主要來源于臨床實踐指南。檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library 循證醫學數據庫、BMJ-Clinical Evidence、BMJ-Best Practice、Up To Date、JBI循證衛生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略護理學會網站、美國國立指南庫(NGC)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫等網站。英文檢索詞：hyperemesis gravidarum;pregnancy vomiting;guideline;evidence summary;consensus;pregnancy vomiting；中文檢索詞：妊娠劇吐；專家共識；妊娠嘔吐；指南。納入標準：①證據來源類型，包括指南、證據總結、專家共識；②語種為中英文；③時間為2014年5月30日—2019年5月30日的文獻。排除標準：原始研究、系統評價、綜述等。

1.3 文獻質量評價

指南使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE-Ⅱ)進行質量評價；專家共識使用JBI2015進行質量評價。由兩名課題組成員采用臨床實踐指南評價體系[11]對指南行獨立評價，根據6個領域的標準化百分比綜合判斷指南是否值得推薦在臨床應用：強烈推薦為4個及以上領域標準化百分比>50%；推薦為3個及以上領域標準化百分比>50%；不推薦或不確定為2個及以下領域標準化百分比>50%。

1.4 制定證據臨床審查指標及基線審查

審查指標應有效、可信、可測量，且應涵蓋結構、過程及結果指標。本項目組成員經過討論最終確定證據臨床審查指標，并擬定相應的資料收集方法，對重慶市某三級甲等中醫院婦科妊娠劇吐病人護理臨床實踐現況和醫護工作者相關知識掌握情況進行基線審查。

1.5 分析障礙因素

運用渥太華研究應用模式分析障礙因素：評估障礙和促進因素，監控干預措施及應用程度。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況及文獻質量評價

初檢共獲得相關文獻73篇，最終納入指南共4篇，其中臨床實踐指南3篇、共識性指南1篇。根據指南編號順序，兩名評價員的Kappa值分別為0.803 2,0.804 7,0.812 0,0.834 3，均≥0.75，說明在評價過程中具有較好的一致性(見表1)

表1 納入文獻的一般情況及質量評價結果

2.2 證據匯總(見表2)

表2 證據匯總結果

2.3 制定的審查指標及審查方法

根據納入的證據，項目組制定了10條臨床審查指標，并逐條確定審查指標的審查對象和資料收集方法，見表3。

表3 妊娠劇吐病人護理循證實踐審查指標及審查方法

2.4 基線審查

本次審查對象為2019年5月31日—2019年7月31日入住重慶市某三級甲等中醫院婦科的14例妊娠劇吐病人，同時將科室的31名護士作為基線審查對象，以評價護理人員對妊娠劇吐病人循證護理實踐的最佳證據知曉情況。基線審查結果顯示：指標3，5，6，7涉及醫生的部分全部為0。護士執行力和病人依從性的基線結果見表4、表5，指標8和指標9顯示護士的執行力差，未按照方案要求給予病人出院指導，因此病人的指標8和指標9的依從性為0，因醫生未執行指標3，故病人的指標3依從性也為0。

表4 護士執行力基線審查結果(n=31)

表5 病人依從性基線審查結果(n=14)

2.5 障礙因素

針對上述基于基線審查結果，項目組成員對各項審查指標再次進行障礙因素分析，課題組開會討論后提出相應的行動策略，以便后續的審查指標的實施措施有據可循。見表6。

表6 妊娠劇吐病人循證護理實踐障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 臨床護士對循證護理的主觀態度和能力

近年來，循證護理的發展為臨床護士制定最佳的護理計劃與科學的臨床決策提供了可靠的依據。護士作為臨床評估與治療的主體，其將循證護理轉化為護理實踐的能力水平直接影響到臨床治療進展情況及病人的結局。通過現場調查，臨床護士對循證護理的認知水平偏低，缺乏循證護理的意識，護士在臨床工作中很少主動嘗試循證護理實踐，對于病人的護理往往基于經驗和常規，與國內許多研究結果[12-14]基本一致。臨床護士循證護理實踐的能力較低可能與我國的循證護理起步晚，大部分護士未經過專門的循證護理培訓有關，這也與朱雪嬌等[15]調查研究結果一致。為促進指南的臨床轉化和證據的應用，管理者應加強臨床護士循證護理知識的培訓，可采取小班制授課，介紹循證指南的內容和形成過程、證據分級和推薦等級的意義、證據適用情形等，積極提供循證護理培訓及學習的機會，參與循證護理實踐項目，積極提供循證護理實踐的成功案例，消除其內心的疑惑，以促進證據的臨床應用[16-21]。

3.2 加強證據的解讀和審查指標培訓

本項目從風險評估、預防、護理措施、出院指導等對妊娠劇吐護理方案進行證據綜合，形成了10條審查指標。第1條、第2條審查指標指出對病人行入院評估的方法和要求。內容主要包括嘔吐時間、嘔吐次數及量的評估，需動態進行測評，必要時結合病人臨床癥狀、生化指標、血氣分析和尿液檢查進行篩查。第3條、第4條審查指標指出了妊娠劇吐的預防，國內外指南推薦，妊娠前3個月的劇吐病人停用含鐵維生素，以葉酸或含鐵較低的成人或兒童維生素代替，可降低妊娠劇吐的發生率及其嚴重程度[6-8]。第5條、第6條、第7條審查指標指出了妊娠劇吐護理措施的內容。國外指南[6]指出用生姜治療惡心和嘔吐已顯示出在減輕惡心癥狀方面的某些有益作用，按壓內關穴有安慰劑作用可改善惡心和嘔吐[7]，可以被視為非藥物選擇。證據指南指出妊娠劇吐會降低生活質量，降低婦女的日常工作能力，并對其伴侶和家人的關系產生負面影響，提供社會心理支持作為治療輔助手段是必要的。第8條、第9條、第10條審查指標指出了出院指導的內容，指出患有妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的婦女出院時應制定個性化的管理計劃，在門診隨訪過程中可以自己管理自己的癥狀，并隨時在微信群中講述自己的需求，工作人員快速做出相對應的指導并及時采取措施，使病人能夠盡早地控制惡心嘔吐的癥狀，避免發展成更嚴重的妊娠劇吐。

4 小結

綜上所述，在指南進行臨床轉化的過程中，應以證據為基礎，加強臨床護士妊娠期惡心嘔吐指南的解讀和知識培訓，提高護士循證護理能力；結合病人意愿，盡可能地克服阻礙因素，本項目總結了目前關于預防管理妊娠劇吐病人護理的最佳證據，強化循證實踐指南實施過程，將分散的治療護理方法歸納、系統化，使治療方法更加體現各單位的個體化，并促進不同學科間的合作，建立妊娠劇吐護理小組，對案例進行個案管理，正確落實護理措施；護理管理人員積極利用促進因素，科學實施專項管理，提升護士在臨床護理中的價值感，以推動證據的臨床應用，為護理臨床實踐提供參考依據，為下一步的推廣應用奠定基礎。但本研究在證據檢索時，考慮到已有較多指南檢索結果，故僅檢索了國內外中英文指南，未向指南的下一等級證據展開檢索，可能有遺漏風險。