腦卒中病人出院計劃的最佳證據(jù)總結(jié)

葉 繁，朱寧寧

蚌埠醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，安徽233000

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位病因，也是成人首要的致殘疾病，約2/3幸存者遺留不同程度的殘疾[1]。出院計劃是通過專業(yè)人員的幫助，使病人及照顧者在轉(zhuǎn)換醫(yī)療照護環(huán)境時能得到完整且持續(xù)的照料[2]，其目的是減少住院時間和計劃外再入院，協(xié)調(diào)改善出院后的服務(wù)，以提供醫(yī)院和出院地點之間的有效過渡[3]。但未標(biāo)準(zhǔn)化的出院計劃，往往會導(dǎo)致護理的不連續(xù)，使病人在出院或早期再入院后面臨不良事件的風(fēng)險[4]。本研究旨在通過循證的方法，整合有關(guān)腦卒中病人出院計劃的最佳證據(jù)，為形成腦卒中出院計劃方案提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索資源包括：①國內(nèi)外指南制定網(wǎng)站，包括美國國立指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)(SIGN)、英國國家衛(wèi)生與照護優(yōu)化研究所(NICE)、新西蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(NZGG)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(RNAO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、MedSci.cn等；②國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫，包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Clinicalkey for Nursing、MedLine、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫等；③腦卒中相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站，包括美國心臟協(xié)會(AHA)/美國腦卒中協(xié)會(ASA)、澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(The National Health and Medical Research Council,NHMRC)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、國家卒中中心、加拿大心臟卒中基金(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)、新加坡衛(wèi)生部(Ministry of Health,MOH)、英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)等。檢索時限為自建庫至2021年5月1日。

中文檢索式：“卒中 OR 中風(fēng) OR 腦梗死 OR 腦出血 OR 腦血管意外”和“出院計劃 OR出院準(zhǔn)備服務(wù)”和“指南 OR 最佳實踐OR臨床實踐指南OR 推薦 OR共識OR系統(tǒng)評價OR Meta分析OR Meta整合”。英文檢索式："stroke OR cerebral infarction OR cerebrovascular accident"AND "discharge planning OR patient transfer OR post discharge" AND "guideline OR best practice OR systematic review OR Meta analysis"。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≥18歲；②公開發(fā)表的指南、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)、政府文件、系統(tǒng)評價；③語種限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有更新版的舊版指南；②內(nèi)容僅涉及腦卒中診斷、用藥、治療等單方面內(nèi)容；③指南解讀、翻譯版；④無法獲得全文的文獻。在上述數(shù)據(jù)庫進行初步檢索，將文獻題錄導(dǎo)入NoteExpress中進行查重，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過文題摘要、全文的順序進行篩選，最終確定納入文獻。由兩名研究者根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成篩選，核對后對存在異議的文獻，討論或邀請第3名成員進行裁定。

1.3 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南評價標(biāo)準(zhǔn)使用2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]，專家共識、推薦實踐采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文獻的質(zhì)量評價工具[6]，證據(jù)總結(jié)、臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程

納入文獻的質(zhì)量評價均由本研究小組2名接受過循證護理培訓(xùn)的研究人員獨立完成，存在異議時，通過咨詢循證護理專家來達成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果與納入文獻的基本特征

共檢索到文獻2 647篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，剔重、排除不相關(guān)文獻2 533篇，對納入的114篇文獻進一步獲取全文，經(jīng)質(zhì)量評價后最終納入15篇文獻，包括9篇指南、5篇專家共識、1篇標(biāo)準(zhǔn)。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1、表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入指南的基本特征

表2 納入專家共識/專家意見及標(biāo)準(zhǔn)的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價

9篇指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比、綜合評價得分及推薦級別見表3。5篇專家共識、1篇標(biāo)準(zhǔn)具體評價結(jié)果見表4。

表3 納入指南的質(zhì)量評價

表4 納入專家共識/專家意見、標(biāo)準(zhǔn)的文獻質(zhì)量評價

2.3 證據(jù)描述與匯總結(jié)果

本研究匯總總結(jié)出44條證據(jù)，分為多學(xué)科團隊合作、入院后24～48 h的早期評估、出院前評估、出院后隨訪及相關(guān)支持、病人及其照顧者健康教育內(nèi)容、相關(guān)工作人員培訓(xùn)6個方面，見表5。

表5 腦卒中病人出院計劃的證據(jù)匯總

證據(jù)1～5明確出院計劃多學(xué)科團隊的構(gòu)成及角色分工，指出應(yīng)創(chuàng)建出院協(xié)調(diào)員職位，指派1名個案管理人員或?qū)I(yè)人員對計劃的實施進行監(jiān)督；并應(yīng)讓病人和照顧者參與到出院計劃的過程中。證據(jù)6～13，證據(jù)14～25，證據(jù)26～32分別強調(diào)了入院后24～48 h、出院前、出院后3個重要節(jié)點的評估和主要護理內(nèi)容，確保病人成功過渡。證據(jù)33～42聚焦于病人及其照顧者健康教育內(nèi)容，強調(diào)采用多樣性和個體化的方式早期開展及全程教育。證據(jù)43和44指出任何參與出院過程的工作人員都應(yīng)接受定時更新的培訓(xùn)。

(續(xù)表)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 保障醫(yī)療護理的連續(xù)性

出院計劃作為一個持續(xù)的過程，在不同機構(gòu)間信息交流共享過程中扮演著重要角色，提倡在急性和急性期后護理環(huán)境之間建立團隊合作，對病人病情、病人及家庭的溝通能力、出院需求、照護能力等需要進行不斷的評估，以進行及時調(diào)整。因此，在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，形成規(guī)范的出院計劃流程、標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機制，是促進病人有效過渡，保障醫(yī)療護理連續(xù)性的有效舉措。

3.2 促進多學(xué)科團隊溝通與合作

由多學(xué)科團隊提供早期支持性出院服務(wù)(醫(yī)院早期評估、協(xié)調(diào)家庭關(guān)系和出院后支持等)可以加速病人從醫(yī)院到家庭的過渡，提高獨立能力[21]。典型的多學(xué)科團隊由醫(yī)療、護理、康復(fù)治療師及社會工作人員組成[22]，負責(zé)制定出院計劃、協(xié)調(diào)出院和出院后護理、定期組織會議，這被認為是促進出院溝通的核心手段[23]。但目前多學(xué)科團隊之間仍存在缺乏溝通、協(xié)調(diào)、成員責(zé)任劃分、團隊成員構(gòu)成比例不均等問題，本研究進一步明確了團隊構(gòu)成和角色，針對溝通協(xié)調(diào)問題，可指派1名個案管理人員或?qū)I(yè)人員擔(dān)任出院協(xié)調(diào)員，監(jiān)督計劃的實施。

3.3 加強對病人及照顧者的健康教育

讓病人和家屬參與出院計劃過程有助于從醫(yī)院安全有效過渡到家庭，減少不良事件和防止再入院[8]，在這一過程中，多學(xué)科團隊提供教育、支持和技能培訓(xùn)，并與病人、家屬進行溝通至關(guān)重要。有研究認為，對腦卒中幸存者來說，了解腦卒中知識及相關(guān)信息對于養(yǎng)成健康行為和遵守預(yù)防性治療具有重要作用，有望減少或是延遲腦卒中的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后；同時，可以減輕照顧者的負擔(dān)，提高他們的生活質(zhì)量[24-25]。但在臨床實踐中，往往沒有足夠的資源保證病人在住院期間和出院時獲得信息的質(zhì)量和完整性，缺乏對病人和照顧者的健康教育，導(dǎo)致病人容易出現(xiàn)不良后果和再入院[4,26]。研究表明，盡管團隊成員提供了腦卒中教育，但隨著時間的推移，病人和主要照顧者未能保留關(guān)于腦卒中危險因素、腦卒中預(yù)防和癥狀識別的重要信息[27]。因此，評估腦卒中病人及其照顧者的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備程度、需求、能力，采用多樣性及個體化的教育方式進行持續(xù)性的教育，并及時反饋和效果評價非常必要。

4 小結(jié)

本研究通過循證方法匯總了腦卒中病人出院計劃的最佳證據(jù)，聚焦于多學(xué)科團隊之間仍存在缺乏溝通、協(xié)調(diào)、成員責(zé)任劃分、團隊成員構(gòu)成比例不均等問題，進一步明確了團隊構(gòu)成和角色。同時，強調(diào)對病人及照顧者進行評估，根據(jù)病人和照顧者個人的信息需求的變化來為病人和家屬提供健康教育知識，讓病人及照顧者參與計劃和決策。出院前評估病人功能狀態(tài)、家庭情況和照顧者的支持水平等，并在出院后隨訪，利于幫助幸存者在過渡期間繼續(xù)康復(fù)和早日重新融入社會。本研究納入文獻多為英文文獻，今后可以借鑒國外高質(zhì)量指南及證據(jù)并結(jié)合臨床實際情況做出調(diào)整，通過醫(yī)院內(nèi)外多機構(gòu)和多學(xué)科團隊的協(xié)調(diào)與合作，進行本土化方案的構(gòu)建與實施，以指導(dǎo)現(xiàn)階段臨床護理工作，促進有效的出院過渡。