灸法對腦卒中后認知障礙病人康復影響的系統評價

劉詩穎，郭 薇，王錦蘋，吳碧玉

1.福建中醫藥大學護理學院，福建 350122；2.廈門市中醫院

根據國家衛健委發布的《中國腦卒中防治指導規范(2021年版)》指出，腦卒中是危害我國國民健康的重大疾病之一，具有高發病率、高致殘率、高死亡率及高復發率的特點，已經成為我國成年人死亡、致殘的首位原因[1-2]。腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指腦卒中后6個月內出現認知障礙的一系列綜合征，包括從腦卒中后認知障礙非癡呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSCIND)到腦卒中后癡呆(post-stroke dementia,PSD)的不同程度認知障礙，主要表現為精神行為改變、執行功能、記憶力、注意力障礙[3-5]。相關研究表明，我國的腦卒中后認知障礙發病率高達53.1%,如不及時采取干預，將嚴重影響病人的日常生活活動能力和社會功能，增加死亡率，同時，對家庭照顧者的心理也會產生不良影響[6-8]。臨床上對腦卒中后認知障礙的治療方法包括運動療法、作業療法、物理因子療法、傳統康復治療[9]。而灸法作為一種傳統的中醫外治療法，近年來在腦卒中領域應用廣泛，并在治療腦卒中后認知障礙方面取得一定的療效，但目前尚未有灸法治療腦卒中后認知障礙病人的系統評價，因此，本研究系統評價灸法對腦卒中后認知障礙病人的康復效果，為臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型

采用灸法治療腦卒中后認知障礙病人的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT),無論是否使用盲法及分配隱藏，文種限中文和英文。

1.1.2 研究對象

符合國際或國內腦血管疾病診斷標準并伴認知障礙的病人，病人年齡、種族、性別、病程、疾病類型不受限制。

1.1.3 干預措施

對照組采用常規治療、常規康復訓練等任何非灸法治療方式，試驗組在對照組的基礎上加用任何類型的灸法或單獨使用灸法，灸法的方式、材料、療程、穴位、干預時間不受限制。

1.1.4 結局指標

①智力狀態采用簡易智力精神狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分，滿分30分，分值越高說明認知功能越強；②認知功能采用蒙特利爾認知量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分，滿分30分，分值越高說明認知功能越好；③日常生活自理能力采用Barthel指數量表(Barthel Index,BI)評分和改良Barthel指數量表(Modified Barthel Index,MBI)評分，滿分100分，分值越高說明生活自理能力越好。

1.2 文獻排除標準

重復發表文獻；會議文獻；動物試驗；數據不完整或錯誤的文獻；無法獲取原始數據的文獻；未明確診斷標準的文獻；半隨機對照試驗；未能獲取原文的文獻；試驗組在對照組的基礎上增加的干預措施非僅為灸法。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Sciences、the Cochrane Library、外文醫學信息資源檢索平臺(FMRS)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普(VIP)數據庫中有關灸法治療腦卒中后認知障礙病人的隨機對照試驗，檢索時限均為建庫至2022年4月28日，采用主題詞加自由詞的檢索，中文檢索詞包括：“卒中、中風、腦梗死、腦出血”“認知功能障礙、認知障礙、神經功能障礙”“艾灸、灸法、灸、溫針灸”；英文數據庫檢索詞包括：“stroke disorders、cerebrovascular disorders、stroke” “cognitive impairment、neuropsychiatric disorder、cognitive dysfunction” “moxibustion、moxabustion”。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 (stroke disorders)[MeSH Terms] OR (cerebrovascular disorders)[MeSH Terms] OR stroke[MeSH Terms]

#2 (cognitive impairment)[MeSH Terms]OR (neuropsychiatric disorder)[MeSH Terms]OR(cognitive dysfunction)[MeSH Terms]

#3 moxibustion[MeSH Terms]OR moxabustion[MeSH Terms]

1.4 文獻篩選與資料提取

將所有檢索到的原始文獻導入文獻管理軟件NoteExpress剔除重復文獻，并由2名研究人員獨立閱讀文獻題目和摘要，根據納入和排除標準進行初篩，并對通過初篩的文獻進一步閱讀全文，最后確定是否納入。2名研究人員交叉核對納入的文獻，對有分歧的文獻則通過咨詢第三方進行仲裁，決定是否納入。采用自制的資料提取表對文獻資料進行提取，提取內容包括研究文獻、樣本量、研究對象、干預措施、干預時間、干預部位、結局指標。

1.5 文獻質量評價

由2名研究人員采用Cochrane手冊5.1.0版本推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻獨立進行質量評價，對有分歧的文獻則通過討論或請第三方仲裁，偏倚風險包括隨機序列產生、分配方案的隱藏、對研究對象和干預者設盲、結局測評者設盲、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚7個項目，每項評價分為“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”。

1.6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4軟件進行數據分析，鑒于本研究均為定量資料，因此采用均方差(mean difference，MD)作為合并效應量，對納入研究進行異質性檢驗，當I2<50%且P>0.10，認為具有同質性，采用固定效應模型；當I2≥50%且P≤0.10，提示存在統計學異質性，采用隨機效應模型，并對導致異質性的因素進行亞組分析，亞組分析不能解決其異質性時采用描述性分析，必要時采用敏感性檢驗其結果的穩定性；若某一結局指標納入的文獻≥10篇時，應采用漏斗圖分析，以確定其潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初步檢索獲得文獻529篇，其中英文文獻6篇，中文文獻523篇，剔除重復文獻69篇，閱讀文獻題目和摘要排除明顯不相關的文獻425篇，閱讀全文后根據本研究的納入與排除標準最終納入研究19篇[10-28]文獻，涉及1 261例腦卒中后認知障礙病人，其中試驗組632例，對照組629例，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究文獻的基本特征(見表1)

表1 納入研究文獻的基本特征

(續表)

2.3 納入研究文獻的方法學質量評價

納入的研究文獻中，6篇[14，16,18-19,25，28]文獻提及隨機；13篇[10-13，15,17,20-24，26-27]文獻提及采用隨機數字表法；3篇[12-13,22]文獻報告失訪情況；1篇[13]文獻對干預者、結果評價者實施盲法，其他研究均未提及；1篇[23]文獻描述了分配隱藏方案；所有納入文獻結局指標完整、未提及選擇性報告、未提及其他偏倚。對所有納入研究按照Cochrane協作網偏倚風險評價標準進行質量評價，所有納入文獻質量等級均為B級。納入文獻風險評估見圖2。

圖2 納入文獻風險評估圖

2.4 Meta分析

2.4.1 智力狀態

11篇[10-11,13,15,17,19,22,24-27]文獻報道采用MMSE量表評分，異質性檢驗結果為P<0.00 01，I2=74%，提示各研究間異質性較大，采用隨機效應模型，根據干預時間不同進行亞組分析，6篇文獻[13,15,17,24-25，27]報道干預時間≤6周，Meta分析結果顯示兩組MMSE評分差異有統計學意義[MD=1.46,95%CI(0.61，2.23)，P=0.000 8]；5篇[10-11,19,22,26]文獻報道干預時間>6周，Meta分析結果顯示兩組MMSE評分差異有統計學意義[MD=2.26,95%CI(1.45，3.07)，P<0.000 01]。11篇[10-11,13,15,17,19,22,24-27]文獻合并總效應量后，試驗組智力狀態改變較對照組提高，差異有統計學意義[MD=1.78,95%CI(1.14，2.42)，P<0.000 01]，表明灸法可以有效改善腦卒中后認知障礙病人的智力狀態，見表2。

表2 灸法對腦卒中后認知障礙病人影響的Meta分析結果匯總

2.4.2 認知功能

16篇[10-12,14-21,23-24,26-28]文獻報道采用MoCA量表評分，異質性檢驗結果為P=0.009,I2=52%,提示各研究間異質性較大，采用隨機效應模型，根據干預時間不同進行亞組分析，7篇[15-18,21,24,27]文獻報道干預時間≤6周，Meta分析結果顯示兩組MoCA量表評分差異有統計學意義[MD=1.85,95%CI(1.20，2.50)，P<0.000 01]；9篇[10-12,14,19-20,23，26，28]文獻報道干預時間>6周，Meta分析結果顯示兩組MoCA量表評分差異有統計學意義[MD=2.31,95%CI(1.92，2.71)，P<0.000 01]。16篇[10-12,14-21,23-24,26-28]文獻合并總效應量后，試驗組認知功能改變較對照組提高，差異有統計學意義[MD=2.12,95%CI(1.71，2.53)，P<0.000 01]，表明灸法可以有效改善腦卒中后認知障礙病人的認知功能，見表2。

2.4.3 日常生活自理能力

13篇[10,12,14，16,18-23,26-28]文獻報道了日常生活自理能力，其中9篇[10,12，14，16,20-23，28]文獻采用MBI量表評分，4篇[18-19,26-27]文獻采用BI量表評分，對使用MBI、BI量表評分的文獻分別進行Meta分析。9篇[10,12，14，16,20-23，28]文獻采用MBI量表評分的異質性檢驗結果P<0.000 01，I2=92%，提示存在異質性，采用隨機效應模型，根據干預時間不同進行亞組分析，2篇[16,21]文獻報道干預時間為4周，Meta分析結果顯示兩組日常生活自理能力評分差異有統計學意義[MD=11.36,95%CI(5.16，17.56)，P=0.000 3]；7篇[10,12,14，20,22-23,28]文獻報道干預時間>4周，Meta分析結果顯示兩組日常生活自理能力評分差異有統計學意義[MD=9.86,95%CI(5.92，13.80)，P<0.000 01]；9篇[10,12，14，16,20-23，28]文獻合并效應量后，試驗組日常生活自理能力較對照組提高，差異有統計學意義[MD=10.15,95%CI(6.71，13.58)，P<0.000 01]，見表2。4篇[18-19,26-27]文獻采用BI量表評分的異質性檢驗結果為P=0.03，I2=68%，提示存在異質性，采用隨機效應模型，根據干預時間不同進行亞組分析，2篇[18-19]文獻報道干預時間為4周，Meta分析結果顯示試驗組日常生活自理能力較對照組提高[MD=2.33,95%CI(1.09，3.56)，P=0.000 2]；2篇文獻[26-27]報道干預時間>4周，Meta分析結果顯示試驗組日常生活自理能力較對照組提高[MD=5.24,95%CI(3.44，7.05)，P<0.000 01]；4篇[18-19,26-27]文獻合并效應量后，試驗組日常生活自理能力較對照組提高，差異有統計學意義[MD=3.64,95%CI(1.85，5.43)，P<0.000 1]，見表2。結果表明灸法可以有效改善腦卒中后認知障礙病人的日常生活自理能力。

2.5 敏感性

病人認知功能采用MMSE量表和MoCA量表，日常生活自理能力采用MBI量表和BI量表評分，其I2值分別為74%、52%、92%、68%，提示存在異質性，對認知功能采用MMSE量表和MoCA量表評分及日常生活自理能力采用MBI量表和BI量表評分進行敏感性分析，剔除可能造成異質性的文獻，對比剔除前后的Meta分析結果。對MMSE量表評分，剔除汪林英等[15]、張瞿強[24]、陳雪艷等[25]文獻后，I2值由74%降至36%，MMSE量表評分Meta分析結果為：MD=2.31,95%CI(1.90，2.72)，P<0.000 01。對MoCA量表評分，剔除汪林英等[15]文獻后，I2值由52%降至0，MoCA量表評分Meta分析結果為：MD=2.20,95%CI(1.92，2.48)，P<0.000 01。對MBI量表評分，剔除李茂林等[14]、安康等[28]文獻后，I2值由92%降至47%，MBI量表評分Meta分析結果為：MD=7.97,95%CI(7.07，8.87)，P<0.000 01。對BI量表評分，剔除許浩[27]文獻后，I2值由68%降至46%，BI量表評分Meta分析結果為：MD=2.51,95%CI(1.53，3.49)，P<0.000 01。以上分析結果顯示，剔除可能導致較高異質性文獻后研究結果變化不大，提示研究結果比較穩定。

2.6 發表偏倚

MMSE量表評分漏斗圖結果分析顯示，漏斗圖呈左右不對稱分布，提示可能存在發表偏倚，見圖3。MoCA量表評分漏斗圖分析結果顯示，漏斗圖呈左右不對稱分布，提示可能存在發表偏倚，見圖4。

圖3 MMSE量表評分漏斗圖

圖4 MoCA量表評分漏斗圖

3 討論

3.1 灸法可有效改善腦卒中認知障礙病人的認知功能

中醫學中沒有與腦卒中后認知功能障礙完全相同的病名，根據疾病的發展將其歸屬為“健忘”“癡呆”范疇[29]。《素問·生氣通天論》記載“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”說明陽氣在人體生長發育的重要性，而頭為諸陽之會，腦功能正常與否與陽氣的運行密切相關，腦卒中病人因陽氣運行不暢，出現意識、思維情志的異常[13]。灸法具有“通”的作用，即行氣化瘀的功效；又具有“溫”的作用，即能振奮全身陽氣[24]。灸法的形式多種多樣，其使用材料均為艾草，古人認為艾為純陽之草，具有升陽益氣的功效，將艾灸用于治療腦卒中后認知障礙病人，可以調理陽氣運行，從而達到治療的目的。此外，艾灸同樣具有營養神經因子、神經遞質和受體，達到調控神經功能的作用[13,30]。相關研究表明，腦卒中后由于缺血缺氧而造成腦組織損傷，促進了淀粉樣蛋白的沉積、總β淀粉蛋白(Aβ)和Aβ-42濃度升高，可引起認知功能障礙[31]。而朱才豐等[32]的研究采用通督調神灸可以降低大鼠腦內的海馬早老素-1(PS-1)mRNA、膜酸性蛋白酶-1(BACE-1)mRNA表達水平，從而阻斷Aβ生成所產生的一系列病理反應，從而達到治療認知障礙的目的。本系統評價結果表明灸法可改善腦卒中后認知障礙，與王巖等[33]的研究結果相一致。但現有研究對灸法治療腦卒中后認知障礙的機制研究相對較少，因此，后續研究可對灸法治療腦卒中后認知障礙的作用機制進一步探討，為灸法治療腦卒中后認知障礙提供更為科學的循證依據。

3.2 灸法可以有效改善腦卒中后認知障礙病人的日常生活自理能力

相關研究報道，將沉香、乳香、穿山甲等藥物加入艾灸中，與艾絨共為條狀，其中沉香和乳香兩味中藥功能行氣散結、活血止痛[34]，而穿山甲則具有活血祛瘀通經的作用，將此種藥物混合艾絨制作的艾條點燃后懸于人體相應的穴位之上，可以起到祛風除濕、溫通經脈、活血化瘀之功效，同時灸療時產生的溫熱效應能通過穴位傳入肌肉深層，直達肌腱、韌帶，以達到擴張血管、加速血液循環的功效，從而有效緩解肢體痙攣[35]。此外，史鎮平等[34]的研究發現，雷火灸結合針刺療法可以使腦卒中病人肢體肌肉發生緊張性痙攣的可能性降低，有利于緩解病人的肌張力，達到改善病人的運動功能，進而提高病人的日常生活自理能力。本研究系統評價結果顯示，與對照組相比，試驗組在對照組的基礎上增加灸法可以有效改善腦卒中后認知障礙病人的日常生活自理能力(P<0.000 01)。但本研究納入文獻絕大部分未對不良反應進行說明，治療的安全性有待進一步驗證。

4 小結

本系統評價結果顯示，灸法可以有效改善腦卒中后認知障礙病人的認知功能和生活自理能力。但具有一定的局限性，通過文獻質量評價發現本研究納入的文獻存在以下問題：①納入文獻樣本量過少；②僅有少數文獻提及分配隱藏和盲法；③絕大多數研究未對脫落、失訪、不良反應作出描述；④在治療方法上，納入研究采用的灸法各異、療程也不盡相同，基礎治療和康復治療存在較大差異，對研究結果造成一定的影響；⑤方法學上，納入的研究質量水平不高；⑥納入的研究均為中文，且納入的文獻均未對研究對象進行隨訪，對灸法治療腦卒中后認知障礙病人的遠期療效尚未明確。總之，由于納入的高質量文獻有限，導致臨床異質性，對結果產生一定的影響，今后的研究應嚴格按照臨床隨機對照試驗進行設計，以利于后續的評價。