宋金傷寒研究中對“六經之為病”的認識*

程傳浩，張海燕，白 楊，李青雅

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

“六經之為病”即《傷寒論》中三陰三陽六病的提綱條文，即“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”“陽明之為病，胃家實是也”等6條，在《傷寒論》研究中常被視為六經辨證綱領。筆者發現，在宋金時期的傷寒研究中，“六經之為病”并未受到宋金醫家的廣泛重視，反而更加側重于《素問·熱論篇》《傷寒論·傷寒例》逐日傳變的論述，視之為綱領，與明清醫家高度重視“六經之為病”形成鮮明的對比。本文就此現象對現存宋金時期傷寒著作進行考查，總結其對“六經之為病”的認知，并與“熱論”“傷寒例”進行比較，分析其產生的背后原因，以總結此時期傷寒研究的特點，對分析傷寒學術、學派演變的脈絡有一定的意義。

1 《素問·熱論篇》《傷寒例》及“六經之為病”相關內容的比較

《素問·熱論篇》曰：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾……四日太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌。故腹滿而溢干。五日少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。”從經絡角度對傷寒逐日傳變進行分析，并提出三陽宜汗、三陰宜下的治法。《素問·熱論篇》曰：“三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。”又曰：“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。”[1]

“傷寒例”逐日傳變出自宋本《傷寒論》中“傷寒例”篇。“傷寒例”中“逐日淺深”傳變的條文為“尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發，以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強；尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發，以其脈俠鼻、絡于目，故身熱、目疼、鼻干、不得臥；尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發，以其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾”“尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發，以其脈布胃中，絡于嗌，故腹滿而嗌干；尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發，以其脈貫腎，絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發，以其脈循陰器、絡于肝，故煩滿而囊縮”[2]。“六經之為病”即《傷寒論》中論述三陰三陽六病條文，分別為“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”“陽明之為病，胃家實是也”“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。“熱論”和“傷寒例”明顯有經絡辨證的印跡，內容相近，都以傷寒為外感熱病，三陰三陽均表現為熱證。但在傳變日數上，“傷寒例”將“熱論”的單日傳變改為約略的雙日傳變，又增加了脈法內容，以脈法為綱，脈證結合，可視為對“熱論”的補充與完善。在治法上三陽宜汗、三陰宜下兩者亦同，可見“傷寒例”與“熱論”是一脈相承的。而“六經之為病”不論是六經證候的復雜性，還是治法的多樣性上，與前兩者明顯不同，如《傷寒論》六經皆有表里、陽明主里、三陰經多虛寒。故而六經之為病更能符合《傷寒論》六經之提綱。此外，“六經之為病”不以“傷寒”起句，直述三陰三陽“之為病”；不述日數而直言脈證，亦不述六病治法。可見，“六經之為病”條文與“熱論”“傷寒例”相比，有明顯的不同之處。宋金醫家研究傷寒多以《傷寒論》為主體，而又以“熱論”“傷寒例”為綱，其間辨證、治法存在諸多抵牾之處，可于“六經之為病”窺其肯綮。那么宋金醫家又是如何認識并處理其間關系就值得深究。

2 宋金醫家著作對“六經之為病”條文的認識及處理

宋代時期傷寒研究著作現存者共14部[3]，同時期北方金代亦有《傷寒明理論》《注解傷寒論》《傷寒直格》《傷寒心鏡》《傷寒醫鑒》《傷寒心要》等傷寒研究著作，因其大多有承襲關系，本文選其代表性著作《傷寒微旨論》《傷寒總病論》《類證活人書》《傷寒明理論》《注解傷寒論》《傷寒百證歌》《傷寒百問歌》《傷寒補亡論》為研究對象，進行考查。

2.1 《傷寒微旨論》

《傷寒微旨論》是北宋醫家韓祗和于元祐元年(丙寅，1086年)所撰，以韓氏對《傷寒論》的研究心得為主要內容，又涉及《黃帝內經》《難經》中關于傷寒的論述。韓氏繼承“熱論”以傷寒屬熱證的認識，對傷寒病因提出“伏陽學說”。韓氏重視“熱論”的綱領性意義，在“病源篇”中以“熱論”逐日傳變為綱，釋“傷寒之為病，只受于三陽三陰”之理。在“總汗下篇”中，認為“熱論”所述“三陰三陽受病之日，乃是圣人立條目之法”，治法以汗下為主，“凡治傷寒病，若能辨其汗下者，即治病之法得其十全矣”。對于“傷寒例”，韓氏以為“黃帝作三陽三陰證在前，仲景述三陽三陰脈在后”[4]，兩者本質上是一脈相承的。與之形成鮮明對比的則是韓氏對“六經之為病”的內容及條文，全文均未提及。

2.2 《傷寒總病論》

《傷寒總病論》是龐安時約于元符三年(1100年)撰寫的，是作者研讀《黃帝內經》《難經》《傷寒論》，經歷數年而撰成。此書述六經證治，重視“傷寒例”的綱領性地位，三陰三陽六病均以“傷寒例”為綱，其間未論及“太陽之為病”條文，陽明病提及“胃家實”三字[5]，少陽證中于“傷寒例”條文下，列“少陽之證，口苦，咽干，目眩也”[5]26；三陰證中在“傷寒例”下列出了“六經之為病”的內容[5]32，與“傷寒例”同列。可見龐氏已重視到“六經之為病”，但整體上仍置于“傷寒例”框架之下，如在治法上循“傷寒例”三陽宜法，三陰證入腑應行下之法；太陰病“宜大承氣湯下之”[5]36，少陰病“大承氣湯下之”[5]38，厥陰證既用“桂枝麻黃各半湯”又“宜承氣湯下之”[5]40。同時，亦保留引用了太陰證“當溫之，以四逆輩”，厥陰證烏梅丸等方[5]44。可見，龐氏對“六經之為病”的處理是以“傷寒例”脈證、治法為主綱，又選擇性保留了“六經之為病”及三陰溫法的部分內容。在處理兩者的抵牾時，龐氏以“傷寒例”為主，兼納部分“六經之為病”，而無辨析。

2.3 《類證活人書》

《類證活人書》成書于1108年，作者為朱肱。卷首“經絡圖”中即以“傷寒例”為主體，設六經證候答，間接引用仲景六經病欲解時及《傷寒論》相關方劑，可見其以“傷寒例”為傷寒之主綱。但對于“傷寒例”的證候表現，又依“六經之為病”而有所增益，如太陽病部分增加了“發熱惡寒”[6]3，少陽病增加了“或口苦舌干，或往來寒熱而嘔”[6]7，太陰病增加了“手足自溫，或自利不渴，或腹滿時痛”[6]11，少陰病增加了“或口中和而惡寒”[6]12，均出處“六經之為病”相關條文。然于陽明病下獨不引“陽明之為病，胃家實是也”[6]13。此外，在卷三、卷四中，“問陽證”“問陰證”中提到了太陽的“發熱惡寒、頭疼腰痛而脈浮”[6]28，陽明的“不惡寒反惡熱，汗出，大便秘”[6]29，少陽的“發熱而嘔，或往來寒熱”[6]33，少陰的“微細心煩，但欲寐，或自利而渴”，厥陰的“消渴，氣上沖，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”等[6]34，亦出自《傷寒論》中“六經之為病”部分。可見，朱氏已經重視“六經之為病”的內容及其重要意義，但不能將其與“傷寒例”做區分明辨，僅采用了并列、糅合的方式混于一體，明顯更重視“傷寒例”的綱領性作用。

2.4 注解《注解傷寒論》《傷寒明理論》

《注解傷寒論》《傷寒明理論》為金人成無己所著，書成后傳入南方，為宋人推崇而刊行。《注解傷寒論》開仲景《傷寒論》注解之先河，其意義在于突破了宋人研究傷寒病的模式，轉為研究《傷寒論》本身。即使如此，成無己于《傷寒論》認知的整體學術思想上仍承襲前人，如對于“傷寒例”逐日傳變脈證條文時，與前人認知相較并無創見。在注“六經之為病”原條文時亦未高度重視，注解時復引“傷寒例”為釋；“陽明之為病”，則引用華佗“熱毒入胃”之說；“少陽之病”，引《黃帝內經》《甲乙經》膽經證候。成無己對于“三陰之為病”的注解是遵從“熱論”“傷寒例”的認識，以為三陰病屬熱證。“至四五日，少陽傳太陰經，邪氣漸入里，寒邪漸成熱，當是時也，津液耗少，故腹滿而嗌干。至五六日，太陰傳少陰，是里熱又漸深也”[7]，以為三陰皆為陽熱而漸深。如“太陰之為病”，成無己認為“太陰為病，陽邪傳里也”，并以熱證病機釋“自利益甚，時腹自痛”[8]8。成氏特意將太陰腹痛與陰寒腹痛進行鑒別。“陰寒在內而為腹痛者，則為常痛”，而“陽邪干里”則為“時腹自痛”[8]53。如“少陰之為病”，成無己注為“少陰為病，脈微細，為邪氣傳里深也。衛氣行于陽則寤，行于陰則寐。邪傳少陰，則氣行于陰而不行于陽，故但欲寐”[8]54，亦當指從熱證而非陰寒。“厥陰之為病”，成無己認為“邪傳厥陰，則熱已深也”[8]55，亦從“熱論”。可見，成氏對于三陰病六經之為病的認識服從于“熱論”及“傷寒例”中六經皆熱的認知，雖注“六經之為病”而不脫熱論、傷寒例之巢窠。

2.5 《傷寒百證歌》

此書為許叔微于南宋紹興二年(1132年)撰成，參考朱肱《類證活人書》，將《傷寒論》中關于證候、方治的內容以七言歌賦形式編為五卷一百證(癥)，以便后世學者習誦。許氏對于《傷寒論》中“八綱辨證”的思想著力甚深，然因襲于朱肱，未能突破“熱論”“傷寒例”的認知框架。如卷一“三陰三陽傳入歌”，首引“傷寒例”，如太陽病中“尺寸俱浮者，太陽受病，當一二日發。以其上連風府，故頭項痛，腰脊強”，余經皆如此。對于仲景“六經之為病”內容，存見于卷二、卷三的傷寒癥狀中，如第八十三證“口燥咽干歌”中，引“少陽之為病”；第七十三證“腹滿歌”中，引“太陰腹滿必時痛”；第七十四證“陰證陰毒歌”中，引“少陰之為病”“厥陰之為病”相關內容。但未將其作為提綱處理，而且此幾處顯然將“三陰之為病”的表現當作熱證來認知處理的。

2.6 《傷寒補亡論》

此書為郭雍于南宋淳熙八年(1181年)成書。編次“自岐黃以及近代諸書，凡論辨問答證治，合一千五百余條，總五萬字，分七十余門”[9]。該書設問自答，系統總結、討論、梳理了郭氏之前傷寒、熱病中的各種學術問題，是一部傷寒研究階段的總結性著作。此書對傷寒病的認識仍以“熱論”“傷寒例”為宗旨，而“六經之為病”則依然未做深究。如在第二十二問中，系統論述了六經循行、六經日數、六經意義、六經脈狀等主要問題，獨不論及“六經之謂病”。在“六經統論”中，皆從熱論經絡傳變及三陽宜汗、三陰宜下之說，其涉及“六經之為病”處，將其附于“傷寒例”逐日脈法之后，以“又曰”方式復引“六經之為病”。可見郭氏已經重視到六經之為病的條文，但將其附于“傷寒例”條文之后，可見更重視“傷寒例”。總體而言，郭氏仍以仲景“傷寒例”為主，堅持六經病皆為病熱，三陽宜汗，三陰宜下，同時又根據仲景條文做了補充。如厥陰病中，治法方藥就匯總了大承氣湯、桂枝麻黃各半湯、烏梅丸、四逆湯、理中丸、苓桂術甘湯等治法。

2.7 其他著作

宋金時期的其他著作如《活人書括》《傷寒類證》《傷寒要旨》《傷解惑論》《傷寒百問歌》《傷寒直格》《傷寒心鏡》《傷寒十勸》《傷寒醫鑒》《傷寒心要》《傷寒類書活人總括》等書，大多因襲前人之論，受朱肱《類證活人書》影響最大[10]，或不論“六經之為病”，或襲前人而將其糅合于“傷寒例”中，并無突破性認識。北方金人又受劉完素《傷寒直格》影響較甚，亦守傷寒從屬于“熱論”之論[11]。

3 宋金醫家未重視“六經之為病”的原因

綜上所述，宋金傷寒著作中多以“熱論”“傷寒例”為傷寒之綱領，對“六經之為病”，或不論涉，或以“或曰”“又曰”的方式附于“熱論”“傷寒例”之下，或糅合于“傷寒例”之中。而“熱論”“傷寒例”與整個《傷寒論》諸多矛盾、抵牾之處，宋人明顯未予以重視。如經絡受病證候與“六經之為病”證候的矛盾，“傷寒例”脈法與“六經之為病”脈證的矛盾，“熱論”“傷寒例”盡為熱病與三陰三陽寒熱并現的矛盾，“逐日汗下”治法與三陽有汗下、三陰汗下溫的矛盾。宋金醫家或已意識到這些問題，但未能深究而有所突破，可能有以下原因。

3.1 研究對象的不同

宋人研究傷寒時，其對象主要是傷寒病，而不是《傷寒論》本身，這一點前人早有論述。宋人研究傷寒病時，雖以《傷寒論》為主體，但以廣義的傷寒熱病為主，包括溫病乃至時病在內。這種研究對象的不同決定了宋金醫家更側重于“熱論”為主要框架的辨證體系，將《傷寒論》條文置于廣義外感熱病的范圍之上，對《傷寒論》條文選擇性引用，同時有所增刪，增以其他醫書、醫論及方劑，又增加溫病[12]及婦兒科內容。

3.2 研究方法的影響

早期的醫著如《諸病源候論》《外臺秘要》《太平圣惠方》等前人著述是以廣納諸論的文獻匯集方法為主，以時間先后為序整理相關內容，則必然以《素問·熱論》為淵藪，其他醫家則為支流。《傷寒論》顯然只是眾多醫家中的一家，故在對待傷寒諸多問題上，仍要從屬于“熱論”等經典理論的局限。宋金醫家研究傷寒時，受以上著作體例及研究方法影響較大[13]，故不能舍“熱論”而就“六經之為病”。此外，不辯駁、批判前人，因循經典的遵經思想，亦是造成此現象的主要原因之一[14]。

3.3 認為“傷寒例”為仲景所述

“傷寒例”不但在《諸病源候論》《外臺秘要》《太平圣惠方》中有述錄，而且亦錄于政府主持校訂的宋本《傷寒論》中，作為綱領性內容列于六經病之前。在宋金醫家眼中，“傷寒例”出自《傷寒論》原文，是仲景所述，有高度的權威性，故不否定而必遵從之。

3.4 對《傷寒論》研究的側重

宋金醫家對《傷寒論》本身的研究上亦多側重于證候學，尚未深入理法方藥。如朱肱開《傷寒論》“類證”研究專著之先河之后，《傷寒百證歌》《傷寒類證》《傷寒百問歌》《傷寒類書活人總括》等以傷寒癥為主要研究內容，或設問答，或編為詩賦，便于記誦[15]。故而宋金階段，醫家研究《傷寒論》主要側重于證候學[16]，而其他問題尚未及之，這是學術發展的階段性側重所致。

4 明清醫家對“六經之為病”的重視

隨著對傷寒病及《傷寒論》研究的深入，一些醫家意識到宋金醫家的局限之處。如龐安常著《卒病論》、朱肱著《活人書》、韓祗和著《微旨》、王實著《證治》，雖皆互有闡明之義，但未能盡張仲景之深意。方勺《泊宅編》載朱肱《類證活人書》遭時人指摘之事，曰：“肱之為此書，固精贍矣。嘗過洪州，聞名醫宋道方在焉，因攜以就見。宋留肱款語，坐中指駁數十條，皆有考據，肱惘然自失，即日解舟去。”[17]

宋金諸家將“熱論”“傷寒例”六經與《傷寒論》六經混為一談，給深入研究仲景的辨證論治規律帶來了極大的困難，“熱論”“傷寒例”與“六經之為病”為代表的辨證論治體系的矛盾為醫家揭示。為解決此問題，部分醫家將“傷寒例”視為王叔和撰次《傷寒論》時加入的個人認識，而非仲景原文，以此斥責“傷寒例”之非，保證仲景六經辨證的整體精神。元朝王履最早指出王叔和“惜其既以自己之說混于仲景所言之中，又以雜脈雜病紛紜并載于卷首，故使玉石不分，主客相亂”，認為王叔和整理《傷寒論》時將自己的觀點與仲景思想混為一談[18]。明朝方有執承王履之說，認為“傷寒例”等內容為“太醫令王叔和附以己意”所加入，非仲景原文。在此基礎上直接刪“傷寒例”，錯簡重訂，使《傷寒論》的研究擺脫了“熱論”的束縛，從傷寒病的探討轉向辨證論治方法的研究[19-20]。即使主張維護舊論的張志聰、陳修園諸傷寒家也主張刪去叔和序例，可見“傷寒例”與“六經之為病”的學術邏輯的不可調和已成共識。明末喻嘉言直斥叔和之非，“其序例一篇，明系叔和所撰”，并作“駁正王叔和序例”，以為叔和“造不經之說，混亂經常”，“以此網羅英賢，悉入彀中，其授受之途，蓋已千年長夜矣”[21]，“龐安常、朱肱、許叔微、韓祇和、王實之流，非不互有闡發，然不過為叔和之功臣止耳，未見為仲景之功臣也”“林、成二家，過于尊信叔和，往往先傳后經，將叔和緯翼仲景之辭，且混編為仲景之書”[21]，明顯在批評宋金時傷寒研究缺陷。明末清初柯琴亦認為：“夫叔和不于病根上講求，但于病名上分解，故序例所引內經，既背仲景之旨，亦舛岐伯之意也。”[22]與之相應的就是“六經之為病”條文的地位得到提升，成為三陰三陽辨證的綱領。如方有執《傷寒論條辨》將“六經之為病”條文移至六病頭條，如認為太陽之為病，“此揭太陽之總病，乃三篇之大綱”；陽明之為病，“胃實反得以揭陽明之總”。此后喻氏《尚論篇》、柯琴《傷寒論注》、尤氏《傷寒貫珠集》等均作此調整，視“六經之為病”為六經辨證的提綱。由此以“錯簡重訂”為端，開始了傷寒學派的爭鳴階段，以“六經之為病”為代表的六經本質的討論，使傷寒研究突破了“熱論”“傷寒例”關于外感熱病的限制，擴大至臨床雜病方面的運用，如柯琴最早提出“夫一身之病，俱受六經范圍者，猶周禮分六官而百職舉，司天分六氣而萬物成耳，傷寒不過六經中一癥”“夫熱病之六經，專主經脈為病，但有表里之實熱，并無表里之虛寒”。同時溫病學派亦因此而脫離傷寒研究，自立門戶[23]，亦是傷寒學研究發展的必然。