中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀及建議

□文/張瑞達(dá) 王前強(qiáng)

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 廣西·南寧）

［提要］本文選取中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度首批15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)作為研究對(duì)象，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析其參保范圍、籌資機(jī)制、給付機(jī)制、失能評(píng)估管理機(jī)制等政策現(xiàn)狀，得出中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)存在參保覆蓋范圍較窄、籌資機(jī)制不合理、給付標(biāo)準(zhǔn)層次不齊、失能評(píng)估管理機(jī)制尚未健全等問(wèn)題，并提出學(xué)習(xí)德國(guó)經(jīng)驗(yàn)、整合護(hù)理政策理論、健全監(jiān)管制度等建議，以推進(jìn)中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度擴(kuò)面與發(fā)展。

一、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的開(kāi)展

2016年，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），確定青島、石河子等15個(gè)城市作為首批試點(diǎn)地區(qū)，標(biāo)志著我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正式進(jìn)入試點(diǎn)階段。2020年，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《擴(kuò)大意見(jiàn)》），繼續(xù)推進(jìn)并擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

自2016年試點(diǎn)開(kāi)展以來(lái)，各地政府或醫(yī)療保障局以辦法、細(xì)則等形式頒布出臺(tái)一系列配套政策。這些政策文件涉及參保范圍、資金籌集、待遇給付等多個(gè)方面，為地方長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐提供了依據(jù)。

二、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)現(xiàn)狀

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)5年左右的試點(diǎn)，目前《指導(dǎo)意見(jiàn)》中的試點(diǎn)地區(qū)均已建立較為成熟、穩(wěn)定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。基于此，本文選取首批15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)作為研究對(duì)象，圍繞參保范圍、籌資機(jī)制、給付機(jī)制、失能評(píng)估等政策，分析中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀。

（一）參保范圍。目前，15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的參保范圍主要分為兩類：一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保參保人員、居民醫(yī)保參保人員”），如青島、石河子等8個(gè)城市。另一類是職工醫(yī)保參保人員，如承德、安慶等6個(gè)城市。上海市劃定的參保范圍較為特殊，為60周歲及以上居民醫(yī)保參保人員與職工醫(yī)保參保人員。（表1）

表1 15個(gè)試點(diǎn)城市參保范圍統(tǒng)計(jì)一覽表

（二）籌資機(jī)制。穩(wěn)定、多元化的籌資渠道是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的可靠保障。試點(diǎn)初期，15個(gè)地區(qū)全部采取從醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)部分運(yùn)行資金的方式，迅速擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面，以確保制度的落地與推進(jìn)。在試點(diǎn)結(jié)束后，多數(shù)地區(qū)通過(guò)探索實(shí)行多元籌資方式，逐步強(qiáng)化個(gè)人、用人單位、政府以及社會(huì)的籌資責(zé)任。

籌資方式與籌資標(biāo)準(zhǔn)是籌資機(jī)制的基礎(chǔ)與核心。從年籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，15個(gè)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要采取比例籌資、定額籌資、混合籌資三種籌資方式。采取比例籌資方式的試點(diǎn)地區(qū)中，籌資標(biāo)準(zhǔn)大部分以職工上年度工資總額、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)或上年度居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，籌資比例大部分在0.3%～0.5%之間。采取定額籌資方式的試點(diǎn)城市中，由于每個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與老齡化程度不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)也存在較大差異，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元到150元不等。采取混合籌資方式的試點(diǎn)城市中，長(zhǎng)春與青島的籌資標(biāo)準(zhǔn)較為接近，而石河子側(cè)重按人頭確定財(cái)政補(bǔ)貼資金的方式，明確了政府財(cái)政為主要籌資責(zé)任。（表2）

表2 15個(gè)試點(diǎn)城市籌資機(jī)制統(tǒng)計(jì)一覽表

（三）給付機(jī)制。目前，15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)均已將重度失能人員作為重點(diǎn)保障對(duì)象。南通、蘇州、廣州將給付對(duì)象擴(kuò)大到了中度失能人員；蘇州、南通、寧波、上饒、青島、廣州6個(gè)地區(qū)將滿足條件的失智人員也納入了給付對(duì)象范圍。此外，上海市在失能失智評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之外，還附加了60周歲及以上的年齡限制條件。

為了合理控制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用支出，15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)均對(duì)給付限額做出了明確規(guī)定。從給付限額來(lái)看，目前主要有日限額、周限額和月限額三種形式。除上饒、成都、石河子和上海外，大部分試點(diǎn)地區(qū)規(guī)定了每日最高給付額。實(shí)行月給付限額的上饒、成都、石河子主要按照護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同，適度調(diào)整月給付限額。在上海、廣州長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)化程度較高的地區(qū)，通過(guò)逐步縮小居家護(hù)理服務(wù)與機(jī)構(gòu)護(hù)理的給付差距，開(kāi)始引導(dǎo)受益者接受居家護(hù)理服務(wù)。

同時(shí)，在試點(diǎn)實(shí)踐過(guò)程中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付水平受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，發(fā)達(dá)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付水平明顯高于其他地區(qū)。上海、青島等試點(diǎn)地區(qū)將給付水平提高到了70%～90%，承德、成都、石河子等試點(diǎn)地區(qū)則在70%～75%，而齊齊哈爾、安慶、上饒等試點(diǎn)地區(qū)的給付水平控制在70%以下。（表3）

表3 15個(gè)試點(diǎn)城市給付機(jī)制統(tǒng)計(jì)一覽表

（四）失能評(píng)估管理。當(dāng)前，15個(gè)試點(diǎn)城市的失能鑒定工作主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司、第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)專家團(tuán)隊(duì)和勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展。（表4）

表4 15個(gè)試點(diǎn)城市失能評(píng)估機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)一覽表

三、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)中的問(wèn)題

（一）參保覆蓋范圍較窄。整理各地試點(diǎn)政策發(fā)現(xiàn)，多數(shù)試點(diǎn)城市的參保覆蓋范圍均存在僅限于市直或市區(qū)范圍內(nèi)的職工醫(yī)保參保人群，農(nóng)村地區(qū)涉及較少。這種以城鎮(zhèn)職工為主要保障對(duì)象的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的結(jié)果，可能是職工醫(yī)保參保人員既能享受優(yōu)越的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，又能享受到護(hù)理服務(wù)，得到的保障越來(lái)越多；而居民醫(yī)保參保人員（尤其是農(nóng)村居民）的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇本就遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工，加之在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)中政策的邊緣化，進(jìn)一步加劇了現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)待遇的不公平性。

（二）籌資機(jī)制不合理。在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率過(guò)高，政策引導(dǎo)各地區(qū)調(diào)整和降低社會(huì)保險(xiǎn)整體繳費(fèi)水平，以及《指導(dǎo)意見(jiàn)》允許各地因地制宜探索發(fā)展的背景下，15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制在籌資渠道、籌資方式、年籌資標(biāo)準(zhǔn)與水平方面各具地方特色。而且存在籌資過(guò)度依賴基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、未實(shí)現(xiàn)獨(dú)立籌資、籌資模式定位不清等問(wèn)題。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用支出將不斷上漲，而現(xiàn)行的籌資機(jī)制會(huì)導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)過(guò)重，嚴(yán)重影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

（三）給付標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。根據(jù)基金平衡的原理，給付機(jī)制主要受籌資機(jī)制的影響。由于試點(diǎn)地區(qū)籌資機(jī)制各具地方特色，加之地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差距，中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)政策給付機(jī)制參差不齊。而且存在給付對(duì)象范圍不統(tǒng)一、資格認(rèn)定審查程序不嚴(yán)格、給付等級(jí)劃分不清淅等問(wèn)題，既不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)成本的控制，也有損社會(huì)公平。

（四）失能評(píng)估管理機(jī)制尚未健全。由于《指導(dǎo)意見(jiàn)》并未明確規(guī)定失能評(píng)估鑒定機(jī)構(gòu)和管理方法，試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展的失能評(píng)估鑒定機(jī)構(gòu)差異較大。經(jīng)歷了五年的探索，15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)在失能等級(jí)評(píng)估工具、失能等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估機(jī)構(gòu)的選擇等方面都存在較大的差異性，在受益者資格認(rèn)定、失能等級(jí)審核等過(guò)程中引發(fā)了不少爭(zhēng)議。同時(shí)，失能評(píng)估隊(duì)伍整體不足也限制了各地失能鑒定機(jī)構(gòu)的評(píng)估能力，這在一定程度上阻礙了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的全民化。

四、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展建議

自2016年《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以來(lái)，我國(guó)政府統(tǒng)一推動(dòng)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。五年來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度較快地落地推進(jìn)，但因制度處于試點(diǎn)階段，發(fā)展經(jīng)驗(yàn)不足，各地實(shí)施情況不可避免地呈現(xiàn)千差萬(wàn)別的發(fā)展態(tài)勢(shì)。隨之造成了中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的“碎片化”狀況，以及地區(qū)間保障效果的不一致甚至不公平。基于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，其解決辦法應(yīng)該回歸到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度構(gòu)建上來(lái)。

（一）學(xué)習(xí)德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)獨(dú)立的保險(xiǎn)制度構(gòu)建。結(jié)合國(guó)外的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建實(shí)踐來(lái)看，可供我國(guó)參考的模式主要有三種：一是以韓國(guó)為代表的將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)；二是以日本為代表的將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入養(yǎng)老保險(xiǎn)；三是以德國(guó)為代表的構(gòu)建獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。從《擴(kuò)大意見(jiàn)》“探索建立以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度”的工作目標(biāo)來(lái)看，未來(lái)中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)與第三種模式更相似，即構(gòu)建獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。因此，可結(jié)合我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的發(fā)展實(shí)際，重點(diǎn)學(xué)習(xí)德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，參考德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在參保范圍、籌資機(jī)制、給付機(jī)制與失能評(píng)估管理四個(gè)核心政策方面的發(fā)展路徑，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行本土化改善。

（二）整合護(hù)理政策理論，優(yōu)化保險(xiǎn)制度資源配置。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立過(guò)程中，也需尊重制度發(fā)展的演進(jìn)規(guī)律，防止過(guò)度解讀“碎片化”的現(xiàn)狀。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展最重要的問(wèn)題未必是成本問(wèn)題，而是資源的配置問(wèn)題。各試點(diǎn)城市下一步的政策擴(kuò)面需實(shí)行“整合護(hù)理”，通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民全覆蓋、多渠道籌資整合、整合居家照護(hù)服務(wù)、整合完善失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方法與設(shè)計(jì)等政策整合，促進(jìn)資源優(yōu)化配置的功能性整合，以實(shí)現(xiàn)“帕累托最優(yōu)”的社會(huì)治理目標(biāo)。在制度框架的基礎(chǔ)上，通過(guò)完善覆蓋范圍、籌資機(jī)制、給付標(biāo)準(zhǔn)與失能評(píng)估管理機(jī)制等制度規(guī)定，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展。

（三）健全監(jiān)管制度，提高保險(xiǎn)制度相關(guān)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力。15個(gè)試點(diǎn)地市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策文件中，涉及多方主體對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、失能評(píng)估機(jī)構(gòu)等保險(xiǎn)制度相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管規(guī)定很少，政府部門(mén)亟須健全完善監(jiān)督管理機(jī)制。同時(shí)，引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，政府與第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)簽訂合同，通過(guò)委托的方式將保險(xiǎn)制度的實(shí)際管理者與監(jiān)督者實(shí)現(xiàn)分離，充分發(fā)揮第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)自身的獨(dú)立性，在保證不同服務(wù)機(jī)構(gòu)、失能評(píng)估機(jī)構(gòu)等制度利益相關(guān)機(jī)構(gòu)平等參與競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，既激發(fā)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力的提升，又保障了保險(xiǎn)制度監(jiān)管的效率與質(zhì)量。