根治性放療ⅢCr期宮頸癌患者的預后因素分析

臧樂樂 陳 琴 林 安 方 羿 王 敏

福建醫科大學腫瘤臨床醫學院 福建省腫瘤醫院婦科，福建福州 350014

中國宮頸癌患者的數量和發病率仍在增加，嚴重威脅女性健康[1]。而淋巴結轉移顯著影響宮頸癌患者的預后[2-3]，國際婦產科聯盟（federation international of gynecology and obstetrics，FIGO）在2018年對宮頸癌分期進行修正，將具有腹盆腔淋巴結轉移的患者列為ⅢC期，并標注p或r區分病理證實或影像學評估。2018分期能夠較好地區分ⅠB期患者的預后，但區分ⅢC期預后能力并不理想[4]。因此，本研究擬對行根治性放療的ⅢCr期宮頸癌患者進行分析，尋找預后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經福建醫科大學腫瘤臨床醫學院福建省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準后，選擇2013年12月至2014年12月就診于我院的宮頸癌患者，納入標準：①病理診斷明確；②影像可評估；③FIGO 2018分期為ⅢCr期[5]；④行根治性放療。排除標準：①影像不可評估；②合并其他惡性腫瘤；③未完成治療。婦科查體由兩名婦科專家分別進行。總生存（overall survival，OS）為確診到因任何原因死亡的時間。

1.2 影像評估

治療前行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），若禁忌則行電子計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）或全身正電子發射計算機斷層/X線計算機體層顯像組合顯像（positron emission tomography/computerized tomography，PET/CT）評估腫瘤情況。CT或MRI影像上短徑≥1.0 cm淋巴結或PET/CT上18F-FDG攝取明顯增高的腫大淋巴結被定義為轉移淋巴結[6]。

1.3 根治性放療

根治性放療包括外照射及后裝放療。外照射采用常規放療或調強放療。ⅢC1r期不伴陰道下1/3受侵，照射范圍為髂總動脈分叉至閉孔下緣。髂總淋巴轉移或ⅢC2r期無陰道下1/3受侵，上界位于腎靜脈。若腫瘤侵犯至陰道下1/3，下界為坐骨結節下緣，并照射腹股溝淋巴結。后裝放療以A點為參考點，700 cGy/Fx，共予3～7次；根據陰道腫瘤侵犯及退縮情況行陰道模放療，參考點為黏膜下 0.5 cm，600 cGy/Fx，予 1～ 3次。2 Gy等效劑量（equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2）根據L-Q 公式n1d1（α/β+d1）=EQD2（α/β+2）計算，n1 為放療次數，d1為單次放療劑量，α/β取10。

1.4 化學治療

部分患者因高齡、腎功能不全、無法耐受等未行化療，大部分患者在根治性放療過程中接受了全身化療，方案為紫杉醇類+鉑類；若紫杉醇類過敏，改吉西他濱+鉑類化療。

1.5 統計學方法

用X-tile軟件確定截點值，利用IBM SPSS 28.0.1.1統計學軟件進行統計分析。利用Kaplan-Meier法計算生存率，后對指標進行單因素分析，P＜ 0.05的變量納入后續 Cox比例風險回歸分析確定預后影響因素。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者生存及基線資料

末次隨訪日期為2022年6月30日，中位隨訪92.80個月，共64例死亡，1年生存率為95.80%，3年生存率為76.60%，5年生存率為72.00%。利用X-tile確定年齡截點值為50歲，腫瘤大小截點值為5.30 cm；基線資料見表1。

表1 患者一般資料表

2.2 單因素及多因素分析

單因素分析發現病理類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯陰道下1/3、FIGO分期及放療時間，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素分析，發現病理、腫瘤大小、腫瘤侵犯陰道下1/3、FIGO分期為ⅢCr期宮頸癌患者的獨立預后因素，見表3。

表2 單因素分析結果

表3 多因素分析結果

2.3 生存曲線

根據獨立預后因素繪制生存曲線，鱗癌、腫瘤大小≤5.3 cm、未侵犯陰道下1/3及ⅢC1r的患者預后好于非鱗癌、腫瘤＞5.3 cm、侵犯陰道下1/3及ⅢC2r期患者，見圖1。

圖1 根據獨立預后因素繪制生存曲線

3 討論

宮頸癌中鱗癌約占74%，其他病理類型如腺癌、腺鱗癌、小細胞、神經內分泌癌、未分化癌等[7]。K.Tsuji等[8]分析行手術的2194例IB1/IB2期（FIGO 2018）患者，發現非鱗癌患者預后顯著差于鱗癌患者。S.Shigeta等[9]分析了術后合并中危因素的6192例宮頸癌，發現非鱗癌是復發、死亡的獨立危險因素。J.Liu等[10]分析了192例行調強放療及鉑類同步化療的局部晚期宮頸癌患者臨床資料，發現非鱗癌病理類型患者總生存率差于鱗癌患者。以上顯示非鱗癌病理類型顯著影響患者的預后，原因可能為非鱗癌宮頸癌生物學行為異于鱗癌、缺乏特異性的早期篩查方法，導致確診時腫瘤較大，處于相對較晚期別；鱗癌的放射敏感性高于腺癌；而小細胞癌、神經內分泌癌、未分化癌等，具有高度侵襲性，腫瘤細胞增殖快，惡性度高，病情進展迅速，短期即可出現遠處轉移，預后差。

S.Kang等[11]通過研究47 965例宮頸癌患者發現腫瘤大小是獨立預后因素。J.Wang等[12]發現腫瘤＞4 cm與治療后腫瘤復發相關。K.Levinson等[13]發現腫瘤大小對宮頸腺癌的影響更為顯著，即腫瘤大的宮頸腺癌較鱗癌復發風險更大。原因是宮頸間質具有豐富的脈管、淋巴管，腫瘤越大，發生間質浸潤進而轉移的可能性越大；而且腫瘤內部的血管畸形，隨著腫瘤的增大，內部的腫瘤細胞因血供不足，進而導致腫瘤乏氧、放射抗拒、放療效果差。

K.Katanyoog對 216例Ⅲ B期（非FIGO 2018分期）患者進行分析，發現無陰道下1/3侵犯的患者預后明顯好于腫瘤侵犯陰道下1/3的患者[14]。C.Fang等[15]分析了622例ⅢB期（FIGO 2009）患者，也發現陰道下1/3侵犯患者預后不良。而本研究基于FIGO 2018分期，仍發現陰道下1/3受侵是ⅢCr期宮頸癌患者總生存的危險因素。

通過對214例行根治性放療的ⅢCr期宮頸癌患者進行分析發現病理類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯陰道下1/3及FIGO 分期是獨立預后因素。這有利于臨床腫瘤專家在治療過程中早期識別預后不良因素并及時調整治療方案，以期希望達到提高宮頸癌患者的預后的目的。