伴有CA125及CA199異常增高的卵巢巧克力囊腫破裂1例

解軍玉 姚紅梅

1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東濟寧 272000；2.濟寧醫學院附屬醫院婦科，山東濟寧 272000

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是一種慢性、激素依賴的炎癥性疾病，影響著全世界約10%的育齡婦女[1]。EM定義為在子宮腔外存在子宮內膜組織病灶，可侵犯全身各部，最常見于卵巢，又稱“卵巢巧克力囊腫”，也可見于輸卵管、乙狀結腸、闌尾、上腹部等[2]。EM的發病機制和病理生理學尚不完全清楚，臨床表現多樣，通常會引起盆腔痛和不孕，具有侵襲性、復發性和轉移性，嚴重影響女性的健康和生活質量，甚至被稱為“良性癌”[3]。EM自發性破裂較為少見，發生率不足3%，破裂的病灶直徑常常＞6 cm[4]，破裂通常與突然發作的下腹痛合并惡心嘔吐，盆腔壓痛等有關。但是這些癥狀缺乏特異性，很難將其與其他急癥區分。EM破裂的患者還可伴有血清糖類抗原125（CA125）及CA199水平的升高。本文通過1例卵巢EM破裂的患者，結合國內外文獻對其臨床表現、診斷和治療做一闡述，以期為后續臨床實踐提供依據。

1 病例資料

患者女，32歲，因“腹痛伴腹脹2 d，加重2 h”于2020-11-28入院。既往剖宮產2次。患者2 d前飲酒后出現腹痛，呈持續性，伴腹脹，嘔吐1次，無發熱，于汶上縣人民醫院查尿淀粉酶669.0 U/L，行胸腹部CT提示腹腔積液（少量），行腹腔穿刺抽出暗紅色濃稠液體，予禁食水、消炎、補液等治療，效果較差。2020-11-28于我院急診行婦科彩超提示，左附件區混合性回聲區：輸卵管病變不除外、盆腔積液。血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）陰性，復查全腹CT平掃提示：左側附件區體積增大并密度欠均勻、盆腔大量積液、腹腔脂肪間隙模糊并滲出。患者2 h前進食后腹痛較前加重，呈持續性，伴腹脹，無惡心、嘔吐等不適。平素月經規律，經期5 d，周期28～30 d，量中等，無痛經。末次月經2020-11-20。入院后查體：生命體征平穩一般情況可，意識清，精神可，腹軟，未觸及包塊，腹部壓痛、反跳痛。婦科查體：外陰發育正常，陰道內咖啡色分泌物，宮頸肥大，子宮體及附件區輕壓痛。肛診：直腸黏膜光滑，直腸子宮陷窩偏左側有包塊實性，形態不規則，大小為3～4 cm，觸痛明顯。復查經陰超聲提示：左附件區混合性回聲區3.1 cm×2.1 cm×2.5 cm：輸卵管病變不除外；后壁見低回聲區1.8 cm×1.7 cm×1.8 cm：動態觀察；盆腔積液。查血清CA125：4153.8 U/ml（參考值范圍：0～ 35 U/ml）；CA199：5496.63 U/ml（參考值范圍：0～37 U/ml）；人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）：39.3 pmol/L（參考范圍：絕經前0～70 pmol/L；絕經后0～140 pmol/L）；PET-CT示，左側附件區占位性病變（圖1）；腹網膜彌漫增厚伴腹盆腔滲出性改變，盆腔內見較多液性密度影。初步診斷：附件區占位：輸卵管病變？入院后第4天復查血清CA125：3647.0 U/ml；CA199：5087.5 U/ml。行院內多學科會診高度懷疑附件惡性病變，排除手術禁忌證后于2020-12-08在靜吸復合麻醉下行腹腔鏡探查術，術中見：左側卵巢囊性增大，可見一囊壁，內無囊液，直徑約5 cm，表面有一長約1 cm破裂口，與子宮后壁、周圍腸管致密粘連，雙側輸卵管稍迂曲，右卵巢未見異常，部分直腸與子宮后壁相互粘連，骶韌帶周圍可見多個散在紫藍色子宮內膜異位病灶，直徑約0.5 cm，探查膀胱、腸管、腸系膜與大網膜表面均呈巧克力色。術中快速冰凍病理回示：左側卵巢囊性良性病變。術后石蠟切片病理回示：（左側卵巢）符合子宮內膜異位囊腫；（大網膜）送檢網膜組織內見含鐵血黃素沉積及多核巨細胞反應。術后診斷：左卵巢巧克力囊腫破裂。術后第3天復查CA125：889.2 U/ml；CA199：2427.50 U/ml，均有明顯下降。術后3個月復查CA125：20.5 U/ml；CA199：32.46 U/ml；恢復正常。

圖1 PET-CT影像學表現

2 討論

實性腫塊，腹腔積血和升高的CA125及CA199的存在很有可能是惡性腫瘤。在本例患者中，盆腔實性包塊，腹腔積血，CA125和CA199異常升高，結合超聲、CT表現和PET-CT在術前診斷為附件惡性腫瘤疑診，行腹腔鏡探查后病理提示卵巢子宮內膜異位囊腫破裂。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂多發生于卵巢功能旺盛的育齡期婦女，常發生于月經期前后，性交后或者腹壓增大時[5]，患者可表現為突發的腹痛，多以單側下腹痛為主，有肛門墜脹感，伴惡心、嘔吐，伴有不同程度的腹膜刺激征，婦科檢查常表現為宮頸抬舉痛，陰道后穹窿有觸痛等。

血清CA125和CA199水平通常用作惡性腫瘤的生物標志物。CA125是一種高分子量糖蛋白，在卵巢癌的治療和隨訪階段發揮著重要作用。CA199是一種黏膜糖蛋白，主要由消化道腫瘤細胞分泌，被用作潛在惡性腫瘤和轉移的生物標志物[6]。臨床上CA125和CA199常被聯合應用于預測女性盆腔腫物的惡性程度。但是由于CA125和CA199在人體組織中廣泛分布的特點，其特異性不高[7]。本例患者盆腔實性腫塊，腹腔積血和CA125及CA199的異常升高均提示惡性腫瘤的可能，但是病理證實是卵巢子宮內膜異位癥（ovarian endometriosis，OE）破裂。使用血清CA125和CA199診斷臨床懷疑EM的患者具有可行性，但是缺少適當的臨界值。有研究發現不同階段EM患者的CA199、CA125存在顯著差異，中重度EM患者（Ⅲ/Ⅳ期）CA199和CA125水平高于輕度EM患者（Ⅰ/Ⅱ期）[8]。多數文獻報道的EM患者CA125及CA199的平均值低于200 U/ml[9-10]，當發生破裂時可導致CA125、CA199顯著升高[11]，但通常低于2000 U/ml。國外有研究報道顯示，OE患者血清CA125最高至11 244.9 U/ml[12]。本例患者血清CA125及CA199分別為4153.8 U/ml和5496.63 U/ml，考慮是由于破裂后導致溢出的囊液刺激腹膜導致炎癥所致，也可能是破裂的子宮內膜異位囊腫的囊液因囊壁破裂，通過腹膜擴散滲透入血液循環，導致血清CA125、CA199濃度迅速升高。

EM的婦科檢查結果包括在后穹窿中發現的小藍色病變；雙合診發現彌漫性盆腔壓痛、固定的附件腫塊，后穹窿或子宮骶韌帶可觸及觸痛結節。婦科檢查在評估EM是比較局限的，婦科檢查結果正常并不能排除EM[13]。

經陰道超聲（TVUS）是評估EM的首選影像學檢查，有助于區分惡性腫瘤和子宮內膜異位癥。在超聲檢查中，子宮內膜異位囊腫通常會呈現為具有低水平內部回聲的囊性結構[14]。研究發現TVUS特別有助于診斷卵巢EM，雖然它可能會導致患者不適，但最好在月經期間子宮內膜異位病變擴大且更容易檢測到時進行TVUS[13]。值得注意的是，正常的超聲影像并不能排除EM，如果強烈懷疑該診斷，則應進行進一步評估。MRI對檢測深度浸潤性EM更為敏感，主要用于補充超聲和診斷伴有盆腔受累的復雜病變。可以在腹腔鏡檢查前考慮MRI，以幫助計劃手術并確保所有病變都得到解決，但其準確度和敏感度需要更多的研究來證實[15]。

EM在術前診斷有一定的困難，容易發生誤診，需要充分詢問病史、評估患者臨床癥狀及體征，當術前檢查難以明確診斷時，應進行腹腔鏡探查術，由于EM可發生惡變，因此在手術期間應進行術中快速冰凍切片及術后石蠟切片病理分析。腹腔鏡檢查是EM診斷的最佳方法，病理結果是區分良惡性疾病的金標準[2]。但是，為了提高診斷的準確度，臨床醫師應該進行多點活檢。出院后還需要進一步隨訪及治療，若血清CA125及CA199不能明顯改善，應考慮是否存在EM的惡變。需要值得注意的是，當區分卵巢腫物的良惡性時，還要同時注意HE4水平[5-8]。如果CA125和HE4同時升高，考慮惡性可能性大；但是如果只是單純的CA125升高，應進一步評估。當懷疑EM發生破裂時，可聯合CA-125、CA19-9和D-二聚體進行診斷[10]。

綜上所述，當育齡期女性出現腹腔積血并伴有盆腔腫物時，除了考慮惡性疾病外，還應該考慮EM，在卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的情況下，CA125及CA199可能會異常升高，可以通過手術切除迅速解決這種情況。術后應積極隨訪血清CA125及CA199的變化，以防發生漏診及誤診[16]。