加速康復外科理念在肝癌肝切除術圍手術期中的應用

王永澤 付西峰 李孝敏

山西白求恩醫院 山西醫學科學院 同濟山西醫院 山西醫科大學第三醫院膽胰外科，山西太原 030032

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念通過采用一系列基于循證醫學證據的圍手術期優化干預措施[1]，減輕患者的手術應激反應[2]，減少生理功能的紊亂，減少并發癥，加快患者康復[3]。患者在術后的康復情況主要在于對圍手術期產生的手術應激反應以及對各種損傷因素的有效控制。目前ERAS理念在普通外科如胃腸外科[4]、結直腸外科、泌尿外科、骨科及婦產科等多種學科中的應用已有非常良好的成效[4-5]。與傳統圍手術期處理方法比較而言，ERAS理念在臨床應用中具有明顯優勢[6]，其不僅能改善身體功能，加速患者康復，還可以減少術后并發癥的發生，縮短患者的住院時間，降低住院期間的總費用，所以被逐漸應用于其他疾病的圍手術期管理[7]。本研究的目的在于進一步探討ERAS理念在肝癌肝切除術圍手術期應用過程中的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月就診于山西白求恩醫院膽胰外科的107例診斷為肝癌的患者，使用隨機數表法將患者分為ERAS組（n=54）和對照組（n=53），本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：術后均進行常規病理檢測，結果均證實為原發性肝癌；術前未行介入治療；無麻醉禁忌證及手術禁忌證；年齡＜75歲；ASA分級[8]為Ⅰ級和Ⅱ級（Ⅰ級：機體耐受性良好，各器官功能基本正常；Ⅱ級：有一定基礎疾病，但器官功能尚在可代償范圍；Ⅲ級：基礎疾病嚴重，器官功能處于失代償；Ⅳ級：器官功能已經處于失代償，有生命威脅；Ⅴ級：隨時面臨死亡的瀕死患者；Ⅵ級：腦死亡患者）；Child-Pugh分級[9]為A級或B級（A級：5～6分，手術危險度小；B級：7～9分，手術危險度中等；C級：≥10分，手術危險度較大，見表2）；無嚴重基礎疾病或基礎疾病控制良好。排除標準：不能耐受全身麻醉；需同時行其他重要臟器手術；術前存在嚴重的并存疾病或肝功能比較差；腫瘤存在遠處器官轉移；需行姑息性手術。

表2 Child-Pugh分級標準

1.3 圍手術期管理措施

兩組圍手術期具體管理措施見表3。

表3 兩組圍手術期管理措施

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術方式，術中情況（手術時間、肝門阻斷時間及術中出血量）、術后排氣時間、術后排便時間、腹腔引流管拔出時間、住院時間、住院費用、術后并發癥情況及患者疼痛評分（采用數字等級評分法：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛）[10]。

1.5 出院標準及隨訪

出院標準：患者基本生命體征平穩，可以正常經口進食和下地活動，切口愈合良好、無明顯滲出，肛門排氣及排便通暢、體溫正常；若有切口疼痛，口服止痛藥即可控制者；本人及家屬均可接受出院。所有患者隨訪2個月，無因嚴重并發癥再次入院治療情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及并發癥情況比較

兩組手術方式、術中情況（手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量）及術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4 ～ 5。

表4 兩組手術方式及術中情況比較

表5 兩組術后并發癥情況比較[n（%）]

2.2 兩組術后疼痛評分比較

ERAS組術后第1天及第2天疼痛評分≥4的患者例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組術后疼痛評分≥4例數比較[n（%）]

2.3 兩組術后情況比較

ERAS組術后排氣時間、術后排便時間、腹腔引流管拔出時間及住院時間均短于對照組，住院費用亦少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表7。

表7 兩組術后情況比較（±s）

表7 兩組術后情況比較（±s）

組別 n 術后排氣時間（d） 術后排便時間（d） 腹腔引流管拔出時間（d） 住院時間（d） 住院費用（萬元）ERAS組 54 1.96±0.72 3.41±0.97 4.24±1.07 12.69±2.46 4.69±1.02對照組 53 2.75±0.66 4.75±0.98 6.63±1.32 14.94±2.70 5.11±1.07 t值 -5.879 -7.128 -10.32 -4.522 -2.091 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.039

3 討論

肝切除術是治療肝癌的常見手術，良好的指導和管理對ERAS策略的順利實施是非常重要的[11]，在肝切除術實施之前，對于手術的恐懼及術后并發癥的擔憂等一系列不健康的情緒在患者中發生頻繁，這些不良情緒有可能使住院時間延長，也有可能增加術后相關并發癥的發生率[12]。充分的溝通和交流可以有效緩解患者壓力,減少患者恐懼感，能更好地增加患者的主觀能動性以及對醫務人員的依從性[13]。術前對患者進行營養風險評估及合理的營養支持是十分必要的，良好的營養狀態可減少患者圍手術期的應激反應，加速患者康復[14]。

ERAS策略順利實施的核心是盡量減少患者圍手術期的應激反應，術前無腸道準備及隔夜禁食、根據患者的自身情況決定是否在術中放置腹腔引流管[15]、術后采用有效且科學的鎮痛方式[16]、術后早期經口正常進食、盡早下床活動以及在病情允許的情況下盡早拔出腹腔引流管等措施都可以減少患者在術后可能發生的應激反應。同時，各種術中保溫措施亦可有效減少患者的應激反應，并能降低組織的分解代謝，從而加快患者康復[17]。

術后早期經口進食可促進患者胃腸道功能的恢復及改善患者的營養狀態，本研究結果顯示ERAS能加快患者胃腸功能恢復，同時并未增加患者術后相應并發癥的發生率。肝切除術創傷較大，多數患者在術后自覺疼痛感明顯。良好的術后鎮痛可以從多方面對患者快速康復提供幫助，本研究比較兩組術后疼痛評分，結果顯示ERAS組術后第1天及第2天疼痛評分≥4的患者例數少于對照組（P＜ 0.05），結果與既往研究結果一致[18]。ERAS理念目前在臨床上已經得到廣泛認可，但在臨床工作中仍需結合每一位患者的實際情況，不斷完善。

綜上所述，以ERAS理念為指導的各項措施能減少患者術后主觀不適，使術后機體盡快恢復，同時還可以減少術后相關并發癥的發生、縮短患者住院時間、減少患者住院費用。ERAS理念應用于肝癌肝切除術患者圍手術期的管理安全有效，能加快患者術后恢復。