線上線下混合式教學法在診斷實驗教學中的應用

樊冬梅，馬雄輝，韓俏英

（廣東醫科大學 第二臨床醫學院，廣東 東莞 523808）

診斷學連接基礎醫學與臨床醫學，教學內容繁多、邏輯性較強、學習難度大，是一門對實踐操作能力要求很高的學科。同時，醫學生的臨床課程學習、臨床實踐和職業生涯發展也對診斷學基本技能和臨床思維能力的培養提出更高要求［1］。診斷學教學分為理論授課和實驗教學，其中實驗課是對理論知識的內化與運用，學生通過實操鞏固理論知識并鍛煉動手能力、訓練臨床思維等，因此診斷學實驗課是診斷學教學中的重要環節。然而，傳統的診斷學實驗教學是以教師為中心的“填鴨式”教學，此種教學方式只注重知識的傳授，而忽視了學生對知識的內化與運用，導致學生思維僵化，實踐能力較差，無法滿足醫學生素質教育的需求［2］。因此，進行傳統診斷學實驗教學方法改革迫在眉睫。嘗試在廣東醫科大學2019級臨床醫學專業學生的診斷學實驗教學過程中進行教學方式的改革，即采用線上線下多元混合式教學法，探究其教學效果。

一、研究對象與研究方法

（一）研究對象

在廣東醫科大學2019級臨床醫學專業12個教學班中，采用隨機數字表法各抽樣4個班分別作為對照組（68人）和實驗組（67人）。兩組在年齡、性別、入學成績及綜合測評成績等方面進行比較，差異均無顯著性。兩組使用相同的教學大綱，課堂授課教師、教學進度、教學設備均一致。

（二）研究方法

對照組采用傳統教學法，即學生課前預習—教師集中授課—學生課后作業鞏固—教師課后答疑。

實驗組采用線上線下多元混合式教學法，主要以學習通作為線上教學平臺，并將以案例為基礎的教學法（CBL）、以團隊為基礎的教學法（TBL）、以問題為基礎的教學法（PBL）貫穿于診斷學實驗課教學始終。體格檢查、病例分析、問診病例書寫及四大穿刺線教學內容安排線上1學時，線下3學時；醫院見習線上0.5學時，線下3.5學時。

1.體格檢查。課前（線上）：課前一周，授課教師通過學習通發布自主學習任務，并進行組內、組間的學生討論及師生問答，授課教師進行引導及答疑。例如，在頭頸部體格檢查開課前一周，發送頭頸部相關病例，讓學生通過學習通或微信群進行組內和組間討論，得出“需進行頭頸部體格檢查”的結論，授課教師參與討論并引導學生思考“頭頸部體格檢查內容和方法是怎么樣的”，學生自行查閱相關書籍及網絡資源并討論，授課教師擇時將標準的頭頸部體格檢查方法的相關視頻、慕課或圖文資料發布至學習通或微信群，學生進行初步學習。課中（線下）：教師用40分鐘時間講解并示范體格檢查手法；學生分組進行強化練習，教師進行面對面輔導和糾錯。課后（線上）：各組學生根據課堂討論及師生意見整理學習成果（思維導圖、記憶口訣等）并上傳學習通；教師在學習通上發布作業，要求學生拍攝并上傳相關體格檢查視頻作業至學習通，之后批改視頻作業并指出錯誤。

2.病例分析。CBL、TBL與PBL相結合，課堂以學生制作PPT展示、師生共同探討為主。教師分次給出病例信息，科學設置問題，讓學生充分查閱資料、充分思考，并以小組為單位制作PPT進行課堂展示及匯報，以此訓練臨床診斷思維能力。具體方法如下：授課教師在學習通分步給出疾病第一幕病例資料（現病史、既往史）、第二幕病例資料（相應實驗室檢查結果）、第三幕病例資料（疾病的診斷結果），要求學生做病史采集，并給病人做相應體格檢查和實驗室檢查，對此疾病做出診斷、鑒別診斷及治療。學生可通過學習通、微信群等方式進行組內討論，查閱資料，制作PPT，準備課堂匯報。每組學生派代表，以PPT形式進行組內討論結果匯報，其他組學生及教師在評分表上打分，匯報完進行師生互動討論，教師引導學生思考及糾錯。

3.問診及病歷書寫。問診采用標準化病人問診形式，提前二周招募并培訓標準化病人，每個標準化病人能夠熟記并模仿三種疾病。課前（線上）：在學習通發布醫學生問診視頻，有三種（問診能力好、問診能力一般、問診表現差）問診視頻，學生在規定時間內完成視頻觀看并討論、提出問題，教師進行答疑。課中（線下）：學生分組問診標準化病人，每個學生問診三種疾病，每種疾病問診時間約30分鐘，共計90分鐘，教師觀摩并指出問題；學生用20分鐘書寫住院病歷的問診部分，教師進行總結。課后（線上）：要求學生上傳其中一個問診疾病的思維導圖，師生討論、答疑、總結，教師評分。

4.四大穿刺（腹穿、胸穿、腰穿、骨穿）。課前（線上）：將穿刺相關病例及操作視頻發布在學習通上，學生在規定時間內完成觀看，并在線完成少量預習習題。課中（線下）：教師用約40分鐘講解示范穿刺操作手法，學生分組練習約70分鐘，教師指導答疑。課后（線上）：要求學生上傳穿刺操作視頻，教師批改作業、評分并指出錯誤。

5.醫院見習。課前（線上）：教學醫院提前把患者的簡要資料發給授課教師，授課教師將患者資料發布在學習通上，要求學生熟悉資料。課中（線下）：（1）教學醫院醫生進行約30分鐘示范問診和重點體格檢查操作；（2）學生分組進行問診和重點體格檢查，教師在旁指導；（3）學生分組查閱患者的輔助檢查結果，教師引導學生分析；（4）學生分組討論并歸納患者病例特點，教師進行指導。課后（線上）：要求每個學生書寫一份完整病歷并上傳至學習通，教師進行評分。

6.實驗課效果評價。（1）實踐操作考核成績：實踐教學結束后對實驗組、對照組學生進行操作考核，內容包括病史采集、病例分析、全身體格檢查、穿刺技能，總分為100分，依據執業醫師考試評分細則制定考核評分標準，考試結束統計兩組學生成績并進行比較。（2）問卷調查：制定教學效果評價表，每個內容包括三個選項，即有較大幫助、有幫助和無幫助，且只能單選。調查通過問卷星發送至學生及授課教師手機端進行，并統計分析調查結果。

（三）統計方法

應用SPSS19.0對數據進行分析，計數資料、計量資料以n%、表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

（一）實驗組和對照組診斷學臨床技能考核成績的比較

實驗組的診斷學臨床技能考試成績明顯高于對照組（P＜0.05），詳細結果如表1所示。

表1 兩組學生診斷學臨床技能考核成績的比較

（二）問卷調查結果

除“PBL教學對促進中英文文獻查閱能力的幫助”選項外，其余調查項目中，認為有幫助和有較大幫助的學生比例在95.03%～100%之間，即很高比例的學生認為線上線下多元混合式教學方法從不同層面促進了診斷學臨床技能的學習，并對提高表達能力、團隊合作能力等方面也有很大的幫助，調查結果如表2所示。

表2 實驗組學生對線上線下多元混合式教學方法的態度 %

三、討論

線上線下多元混合式教學方法能明顯提高學生的診斷學臨床技能成績，能提升學生的自主學習能力，以及團隊合作、演講表達、臨床思維等能力，有利于教師分層次精準教學。

（一）線上線下多元混合式教學方法提高了學生的診斷學臨床操作技能成績

首先，線上線下多元混合式教學方法激發了學生的學習興趣。相對于傳統的教師講、學生聽的授課模式，線上線下多元混合式教學方法靈活多樣，更容易激發學生學習興趣。課前通過學習通推送的視頻及習題等學習資料，課中學生制作PPT講授、分組討論、互相評價，課后微信群或雨課堂討論。形式多樣的學習方式讓學生有興趣積極主動學習。

其次，線上線下多元混合式教學方法轉變了學生學習方式，從被動學習轉為自主學習。根據建構主義教學理論，學習應該是以學生為中心，發揮學生的主觀能動性，對知識展開主動探索、主動發現，讓學生成為所學知識的主動建構者和問題的發現者［3］。在此次教學改革過程中，教師可以從學習通后臺查看學生是否學習了線上發布的視頻課件及是否上傳了作業，可以督促學生積極努力地完成自主學習部分。此教學模式使學生自主學習的路徑更為明確，各視頻課件資料及教師所提出的問題活躍了學生的思維，有利于學生進行自主學習。另外，學生需要制作PPT在課上進行匯報，這也迫使學生廣泛查閱資料，變被動學習為主動學習。調查表明，58.39%的學生認為線上發布PBL案例及問題對促進自主學習有較大的幫助，39.75%的學生認為有一定幫助。

最后，線上線下多元混合式教學方法培養了學生的臨床診斷思維能力。在診斷學實驗課的各個部分，即體格檢查、病例分析、問診、穿刺技能、醫院見習過程中均融入臨床病例，通過相關病例學習相關技能，鍛煉了學生的臨床思維能力。尤其在病例分析部分，采用CBL、TBL、PBL相結合的方式，以學生為主體，教師為主導，小組討論的教學方法，通過“病例—問題—自學—討論—總結”的模式進行，有利于提高學生分析臨床病例和解決臨床問題的能力。

（二）線上線下多元混合式教學方法提升了學生演講表達、團隊合作、中英文文獻查閱等綜合能力

調查結果顯示，95.03%的學生認為新教學方法對其演講表達能力和團隊合作能力有幫助或有較大幫助，有15.22%的學生認為對其中英文文獻查閱能力無幫助。究其原因，可能是病例分析上課時按小組匯報，課堂上不用匯報的學生就疏于查閱資料，這也是在以后的教學活動中需要改進的地方，即如何能更加全面地調動全部學生的積極性。

（三）線上線下多元混合式教學方法有利于對教學情況進行量化分析，做到精準教學

通過學習通進行課前預習、課后作業，課堂上運用雨課堂，教師可以準確掌握學生課前預習花費的時間、課上答題的準確率、課后作業情況等，有利于教師進行量化分析，準確掌握每個學生的學習情況，從而因材施教，做到分層次精準教學。