腹腔鏡、膽道鏡聯合序貫中藥治療肝外膽管結石術后肝郁脾虛證40例

張 琦，于慶生，汪玲虎，梁久銀，齊 偉，吳文楷，程 玲，曹葉芝

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫藥科學院外科研究所，安徽 合肥 230031)

肝外膽管結石為肝膽外科發病率較高的膽道疾病之一，占國內膽石病的比例為15.3%～31.7%[1]。原發性肝外膽管結石多為膽色素結石，是中國最常見的肝外膽管結石類型，約占90%，而膽固醇結石多為繼發性結石，該類型結石系膽囊內結石經膽囊管排至膽管內[2]。一旦結石未能及時排出，引起膽道感染或堵塞，可造成急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎或全身中毒等癥狀[3]。隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡膽道探查術(laparoscopic common bileduct exploration，LCBDE)聯合術中膽道鏡廣泛應用于肝外膽管結石的手術治療中[4]。筆者于2019年1月至2021年12月期間，應用LCBDE聯合術中膽道鏡治療肝外膽管結石，術后序貫補中益氣湯聯合四逆散加減治療肝郁脾虛型患者取得良好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 肝外膽管結石診斷標準 按照文獻[5-6]制定肝外膽管結石診斷標準：患者有反復發作性右上腹疼痛史或腹痛、寒戰、高熱和黃疸，術前經腹部彩色多普勒超聲聯合CT和(或)磁共振胰膽管成像檢查確診。

1.1.2 肝郁脾虛證診斷標準 按照文獻[7]制定肝郁脾虛證診斷標準。主癥：①脅肋疼痛，或間歇性隱痛，或遇怒加重，疼痛可牽扯至肩背部；②食少納呆；③脘腹痞滿脹悶；④倦怠乏力；⑤大便異常。次癥：①胸悶噯氣；②惡心嘔吐；③面色萎黃；④舌淡胖或有齒痕，苔薄白；⑤脈弦細。具備上述主癥3項加次癥2項，即可診斷。

1.2 納入標準 ①術前符合肝外膽管結石診斷標準；②符合中醫證候診斷標準；③臨床表現結合彩色多普勒超聲、磁共振胰膽管成像綜合判斷Oddis括約肌功能正常，十二指腸乳頭無狹窄；④所有患者知情并同意參與本項研究。

1.3 排除標準 ①由病毒性肝炎、免疫性肝病等其他原因導致肝功能異常者；②術中解剖異常或粘連嚴重，需中轉開腹者；③合并基礎疾病較多，不能耐受腹腔鏡手術者；④合并有肝內膽管結石需同時治療者；⑤需肝切除術者或拒絕規范治療、不能規律口服中藥者。

1.4 一般資料 選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院普外科2019年1月至2021年12月收治的肝外膽管結石患者40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組：男11例，女9例；年齡24～81歲，平均年齡(60.90±15.63)歲。對照組：男9例，女11例；年齡21～79歲，平均年齡(59.75±18.06)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.400，P=0.527；年齡：t=-0.215，P=0.831)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均行腹腔鏡聯合膽道鏡手術。患者術中采取頭高腳低(15°～20°)并向左側傾斜15°的體位，給予氣管插管，進行靜脈復合麻醉。分離膽囊血管，游離清楚后用可吸收夾夾閉，遠端灼斷，辨別并解剖膽囊三角，游離出膽囊管，于其遠端施夾后暫不離斷，牽引膽囊向外上方暴露膽總管。游離膽總管前壁組織，顯露膽總管壁。穿刺針穿刺出膽汁確認后，留取膽汁做一般細菌培養及藥物敏感性試驗。用腔鏡下切開刀在膽總管前壁縱行切開，長度1.5 cm，用電子膽道鏡進行膽管探查，配合取石網籃取出結石，若遇結石較大難以套取，應用碎石儀碎石后取出。探查膽總管上下端取盡結石后放置T管，在T管上下兩端用3—0號可吸收線各間斷縫合膽管壁1～2針，紗布沾取T管縫合周圍確認無滲漏，切除膽囊。C孔引出T管并固定于腹壁，腹腔引流管常規放置于文氏孔旁自D孔引出并固定。

2.1.1 對照組 腹腔鏡、膽道鏡聯合取石術后給予保護肝功能、抗感染、營養支持、調節水電解質酸堿平衡等治療，療程7 d。

2.1.2 觀察組 在上述治療基礎上，患者術后第2天口服補中益氣湯和四逆散加減(黃芪30 g，黨參20 g，白術、金錢草各15 g，北柴胡、郁金、茯苓各12 g，木香、麩炒枳實各10 g，白芍9 g)，水煎服，每日1劑，于早晚餐后0.5 h分服，每次200 mL。兼有濕滯者，配伍藿香、佩蘭、陳皮、白扁豆；兼食欲欠佳者，配伍山楂、神曲、麥芽、雞內金；兼有濕熱者，配伍茵陳、黃芩、炒梔子、黃柏；兼有陰虛者，加熟地黃、沙參、枸杞子、麥冬、知母；兼氣滯腹脹者，配伍大黃、厚樸、麻仁。療程7 d。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫證候積分 按《膽石癥中西醫結合診療共識意見(2017年)》[5]制定中醫證候積分標準，見表1。主癥、次癥均按照“無或正常”“輕度”“中度”“重度”分成4個等級，主癥分別計0、2、4、6分，次證分別計0、1、2、3分。

表1 中醫癥狀分級標準

2.2.2 T管膽汁引流量 記錄患者術后第1、3、5、7天清晨T管收集膽汁的引流量。

2.2.3 炎癥指標 包括白細胞(white blood cell，WBC)計數、中性粒細胞(neutrophil，N)百分比、血清超敏C-反應蛋白(hyper sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清白三烯B4(leukotriene B4，LTB4)。患者分別于術前與術后第7天早晨7：00空腹抽取靜脈血3 mL，采用全自動血細胞分析儀(XT-2000i型)檢測WBC計數及N百分比，采取酶聯免疫吸附法測定血清hs-CRP、LTB4。

2.2.4 肝功能指標 包括丙氨酸氨基轉移酶(alamine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate transaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)和谷氨酰轉移酶(glutamine transferase，GGT)。分別于術前與術后第7天早晨7：00空腹抽取患者靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀(日立7600-020型)檢測。

2.2.5 血清膽汁生化項目 包括總膽汁酸(total bile acid，TBA)、血清總膽固醇(serum total cholesterol，TC)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)。與肝功能檢測方法一致。

2.2.6 療效判定標準 參考文獻[5]制定臨床療效判定標準。痊愈：腹痛、寒戰高熱、黃疸消失或基本消失，彩色多普勒超聲、CT或磁共振胰膽管成像復查示肝外膽管結石無殘留；顯效：右脅或劍突下疼痛及消化道癥狀消失，無明顯壓痛，存在輕度膽管炎癥狀，無術后并發癥，肝外膽管擴張較前減輕，結石數量減少大于1/3；有效：疼痛減輕，消化道癥狀改善，影像學檢查提示結石有消融變化，數量減少小于1/3；無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，影像學檢查證實結石無消融變化，甚或出現嵌頓、感染、穿孔等并發癥。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者中醫證候積分比較 治療后兩組患者主癥積分、次癥積分均較治療前明顯減少(P<0.05)；除舌淡苔白、脈弦細評分以外，觀察組患者主癥積分、其余次癥積分減少程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后中醫主癥積分比較

表4 兩組患者治療前后中醫次癥積分比較

3.3 兩組患者術后T管膽汁引流量比較 兩組患者術后第1、3天膽汁引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。從第5天開始，觀察組膽汁引流量明顯多于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后膽汁引流量比較

3.4 兩組患者治療前后WBC計數，N百分比，hs-CRP、LTB4水平比較 治療后兩組患者WBC計數，N百分比，hs-CRP、LTB4水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組患者WBC計數，N百分，hs-CRP、LTB4水平降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表6。對照組治療前WBC計數有17例異常，N百分比有17例異常；治療后WBC計數有8例異常，N百分比有10例異常；觀察組治療前WBC計數、N百分比各有18例異常，治療后WBC計數僅有2例異常，N百分比僅有3例異常。觀察組患者治療后WBC計數、N百分比復常率顯著高于對照組(P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后WBC計數、N百分比、hs-CRP、LTB4水平比較

3.5 兩組患者治療前后肝功能指標比較 治療后兩組患者血清ALT、AST、AKP、GGT水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組上述指標下降程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后肝功能指標比較

3.6 兩組患者治療前后血清TBA、TC、DBIL水平比較 治療后兩組患者血清TBA、TC、DBIL水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組TBA、TC、DBIL水平降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組患者治療前后血清TBA、TC、DBIL水平比較

4 討論

對于肝外膽管結石，目前手術仍是最有效的治療方法，傳統開腹方式對局部損傷較大，術后并發癥多，患者恢復緩慢，現已不建議首選[4]。隨著外科理念更新與微創技術的成熟，腹腔鏡和內鏡技術已成為外科手術的趨勢。其中LCBDE聯合術中膽道鏡具有精準定位、取石徹底、患者術后痛苦小等優勢，已廣泛應用于臨床[8]。但患者術后仍存在膽汁淤積、肝功能恢復較慢、術后炎癥反應恢復遲緩等情況，中醫藥具有良好的疏肝解郁、利膽排石、健脾益氣的作用，為肝外膽管結石術后序貫應用中醫藥提供了思路。

肝外膽管結石可歸屬于中醫學“黃疸”“膽脹”“脅痛”等范疇。手術可致肝脈阻遏，致使肝氣失于疏泄條達，術后易有肝郁之候，同時術中金刃極易損傷脈絡、耗損氣血，而致脾氣虧虛、脾失健運，因此肝外膽管結石術后患者常表現為肝郁脾虛之證。本病病位于“膽”，實則從肝論治，肝膽互為表里關系，經絡上互相絡屬，生理功能上密切相關，膽病的發生主要是肝失疏泄、肝氣郁滯所致，當以“從肝治膽”論治[9-10]。從肝治膽需兼顧脾氣，正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》所說：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝木過于強盛，以乘脾土，治療肝病的同時還需顧護脾胃，此謂“先安未受邪之地”[11]。本研究結果顯示，兩組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明LCBDE聯合術中膽道鏡治療肝外膽管結石目前技術成熟，臨床已經將其作為首選治療方式，應用價值高，手術治療對肝外膽管結石的臨床療效具有直接關系。雖然術后序貫應用中醫藥未能提高患者臨床療效，但是觀察組臨床痊愈人數明顯多于對照組。從中醫證候量化積分結果來看，觀察組明顯優于對照組，可見中醫藥治療在中醫證候的改善方面具有明顯優勢，該結果也說明了補中益氣湯聯合四逆散加減可改善手術創傷、麻醉對機體的影響，促進患者術后快速康復，從而維持機體內環境穩定。觀察組患者術后第5天膽汁引流量相比對照組明顯增多(P<0.05)，提示術后序貫應用中醫藥可有效地減輕機體炎癥反應，保護肝功能，短期內提高術后膽汁引流量，起到抗炎抑菌、保肝利膽等作用。兩組患者治療后炎癥指標、肝功能及膽汁生化指標均有改善，且觀察組各指標改善程度更明顯(P<0.05)，也證實了補中益氣湯聯合四逆散加減具有顯著的抗炎保肝作用。

本方中黃芪、柴胡、郁金為君藥，具有疏肝解郁、補中益氣、升陽舉陷之功；黨參、白術、茯苓健脾益胃、滲濕利水，白芍斂陰養血柔肝，共為臣藥；配伍金錢草、木香、枳實健脾疏肝、瀉熱通腑、行氣止痛，有溶石、排石之功。諸藥合用健脾益氣、疏肝利膽、調扶正氣，其中“健脾益氣”為補，“疏肝利膽”為攻，二者兼顧，共同促進膽汁排泄，膽道通利，結石可消。現代藥理學研究發現，柴胡有效成分柴胡皂苷能夠降低血清中ALT、AST水平，具有保肝利膽的作用，恢復肝細胞正常功能，預防結石再生[12]；黃芪中主要活性成分有黃酮類、三萜皂苷類、多糖類，這些有效成分可調節免疫功能、改善微循環及炎癥反應[13]。膽道術后炎癥的快速消退，可促進膽道通暢，有利于結石排出。郁金提取物還能有效防止肝細胞被破壞，降低肝細胞中炎癥因子水平，達到恢復肝功能、控制膽管炎的效果[14]；黨參多糖作為黨參提取物具有免疫增強作用，可抗疲勞，同時可促進腸道蠕動以提高機體消化功能[15-16]；枳實能夠促進胃腸蠕動，主要是與其黃酮類成分柚皮苷有關，可通過促進胃泌素、P物質分泌，抑制血管活性腸肽分泌[17]；金錢草醇提取物能夠通過松弛膽囊平滑肌達到排空膽囊的作用，黃酮提取液能通過減少草酸鈣的含量，從而抑制結石的產生[18]；白術促進胃腸運動的效果隨劑量的增加而加強[6]；茯苓中羧甲基茯苓多糖對肝損害具有保護作用，并且具有促進肝細胞再生、抗感染、抗氧化等功能[19]。本方中所有藥物共同作用可改善肝功能，調節膽道內環境，改善微循環，控制感染，促進胃腸道蠕動，加快患者術后的恢復。

本研究發現，補中益氣湯聯合四逆散加減在雙鏡聯合治療肝外膽管結石中臨床療效頗佳，能夠控制膽道感染，通利膽道，改善肝功能，阻斷致石性膽汁的形成，減輕術后炎癥反應，減少膽汁淤積，臨床應用安全有效，為膽道術后圍手術期應用中藥提供了臨床依據。