柴歸湯治療耳石癥手法復位后殘余癥狀臨床研究*

馬效麟 陳志剛 竇健卿△ 李佳威 劉妍妍

良性陣發性位置性眩暈(Benign positional paroxysmal vertigo,BPPV)是一種最常見的外周性前庭疾病，多誘發于以重力方向的頭位變化，出現一過性短暫性眩暈和特殊的眼球震顫。容易復發，且常有自限性，俗稱“耳石癥”。眼震電圖下耳石癥手法復位是目前治療BPPV最常見的方法[1,2]，但復位后仍會有頭暈，走路不穩等癥狀，《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[3](下文簡稱《指南》)指出可使用倍他司汀、銀杏葉提取物等改善內耳微循環的藥物，往往效果欠佳[4]。中醫認為眩暈病因以情志不遂、肝郁脾虛、痰瘀阻滯為主，病變臟腑與肝脾腎三臟有關。中醫強調治病求本，針對病因進行治療。本研究通過耳石癥手法復位后服用加減柴胡湯，觀察其殘余癥狀，取得了較滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2020年12月診于大連市第三人民醫院中醫門診和眩暈門診，符合《指南》[3]的診斷標準患者70例，經眼震電圖下行耳石癥手法復位后的患者，按照隨機數字列法隨機分為2組，每組35例。柴歸湯組男性16例，女性19例；平均年齡(40.12±3.02)歲；病程(1.3±0.3)d.對照組男性15例，女性20例;平均年齡(38.45±2.98)歲;病程(1.2±0.4)d。差異無統計學意義(P>0.05)。并簽署知情同意書。

1.2 納入標準采用《指南》[3]的診斷標準并行手法復位成功，無自發眼震，并伴有頭暈，平衡障礙等殘余癥狀的患者；中醫辨證證型符合肝郁脾虛證，痰瘀阻滯證。

1.3 排除標準①患嚴重心臟系統疾病、精神系統等不能接受復位者；②伴有或繼發梅尼埃病、前庭神經炎等疾病或頸性眩暈、腦部占位、腦血管畸形等其他因素引起眩暈者；③不能排除其他原因所致眩暈者；④拒服用湯藥，或對研究藥物過敏者。

1.4 試驗藥物、儀器及試劑①加減柴歸湯飲片：大連市第三人民醫院門診草藥局；②銀杏葉提取物片，商品名：金納多，德國威瑪舒培博士藥廠生產； ③強力定眩膠囊，商品名：強力定眩膠囊，江西銀濤藥業有限公司生產。

1.5 方法試驗組給予加減柴歸湯內服治療，柴歸湯由北柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏10 g,澤瀉15 g,炙甘草6 g,黨參10 g,當歸10 g,川芎5 g,白芍15 g,茯苓15 g,麩炒白術15 g,生姜10 g,大棗3枚。是小柴胡湯同當歸芍藥散的合方，根據患者的集體情況，可酌情加如下藥物：頭痛，惡心，加吳茱萸；口渴，無惡心嘔吐，去姜半夏加天花粉；唇舌紫暗，肌膚甲錯等瘀血表現，加炒桃仁，牡丹皮。上方水煎360 ml，每日分2次早晚飯后半小時服用，由大連市第三人民醫院草藥局代煎，規律服用7 d。對照組服用銀杏葉提取物片，40 mg，日3次口服，配合強力定眩膠囊1.6 g，日3次口服7 d。

1.6觀察指標安全性指標：生命體征:體溫、呼吸、心率。體格檢查:頭項、心肺、腹部、四肢、神經系統。① 中醫療效評價：參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中眩暈療效評定標準：顯效：癥狀，體征消失有效：癥狀及體征減輕，沒有完全消失；無效：癥狀無改變，甚至加重。其中，總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%，顯效和有效之和為有效，統計有效率的組間變化情況。② 頭暈殘障問卷(DHI)[6]：共25個題目，總分100分。其中輕度障礙為0～30分，中度障礙為31～60分，重度障礙為61～100分。對2組患者，于治療前、服藥后3 d，服藥后7 d分別測評1次。③ 復發率:治療后隨訪3個月，統計2組患者耳石癥復發情況，觀察長期療效穩定性。

2 結果

2.1 中醫療效評價試驗組顯效28例、有效6例和無效1例，整體數據有效率可達97.1%，對照組顯效17例、有效13例和無效5例，整體數據效率為85.7%，中醫療效組間差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者中醫療效評價比較 (例，%)

2.2 頭暈殘障問卷(DHI)2組治療前后DHI評分計算結果顯示，試驗組與對照組在治療前差異無統計學意義(P>0.05)。隨著治療時間的增長，2組DHI評分均值都逐漸下降，方差逐漸縮小。其中，數據顯示治療后3 d DHI評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后7 d，試驗組DHI評分的均值和方差均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者頭暈殘障問卷比較 (分，

2.3 復發率從治療后3個月隨訪來看，試驗組復發2例，復發率為5.71%(2/35)，對照組復發8例，復發率為22.86%(8/35)。試驗組復發率明顯低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是最常見的外周性前庭疾病，是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發，以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，常具有自限性，易發性[3]。目前最常用的方法，是眼震電圖監測下耳石癥手法復位[1，2]。復位后殘余癥狀與發病時癥狀相比有所不同，與頭位變化無關，眼震，且持續時間長，因其發生機制尚不明確，有學者認為復位殘留的耳石碎片引起輕度眩暈，因無法偏離壺腹帽故無明顯眼震[12,13],還有學者認為其他前庭疾病可能與耳石癥并存[14]，臨床上多以對照組選用的銀杏葉提取物等藥物治療。

BPPV病證最早見于《黃帝內經》，稱之為“眩冒”，《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”[7]。中醫內科學屬“眩暈”的范疇。良性位置性眩暈手法復位后殘余癥狀臨床表現為頭暈、走路不穩、漂浮感等，無惡心嘔吐，與體位無關，持續數周?，F代生活節奏提高、工作壓力增大、缺乏運動、嗜食肥甘厚味等因素是此病的主要發病原因，這種生活習慣加之緊張、焦慮等情緒使得耳石癥的發病率近些年不斷增高。思慮日久，少陽肝膽氣郁，氣郁化火生痰，加之肝氣克脾，脾主升清，脾虛失運，痰濁內生，阻遏清陽，發為眩暈?！兜は姆āゎ^?！分姓f“無痰不作眩”,當今社會工作生活壓力大,情志易失條暢,肝氣不舒,疏泄無權,沖和之令失常,氣機滯塞,清陽之氣不展,腦竅失榮,亦可發為眩暈。

加減柴歸湯是由小柴胡湯和當歸芍藥散組合而成，由北柴胡、黃芩、麩炒白術、茯苓、澤瀉、姜半夏、黨參、炙甘草、川芎、當歸、白芍、生姜、大棗13味藥物組成，具有疏肝健脾，養血化飲的作用，臨床上廣泛用于內、外、婦、兒、五官等諸科疾病。本次研究的加減柴歸湯由北柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏10 g,澤瀉15 g,炙甘草6 g,黨參10 g,當歸10 g,川芎5 g,白芍15 g,茯苓15 g,麩炒白術15 g,生姜10 g,大棗3枚組成?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”[11]。方中澤瀉、麩炒白術能逐飲定眩；黨參、姜半夏、茯苓健脾化濕，助白術、澤瀉定眩之功；《傷寒雜病論》少陽病提綱證：“口苦，咽干，目?！盵10]，柴胡、黃芩清解少陽肝膽郁熱，解郁定眩；白芍酸斂，當歸、川芎養血活血，合用柔肝護陰，助肝木調達。全方疏肝健脾、化瘀祛濕、逐飲定眩，標本兼顧。

從臨床觀察結果來看，加減柴歸湯組治療肝郁脾虛，痰瘀阻滯型耳石癥手法復位后殘余癥狀的患者療效較常規用藥對照組更優，治療后7 d DHI評分均低于對照組，波動與對照組相比更加平緩，其中治療后7 d評分差異有統計學意義(P<0.05)，3個月復發率更低。

綜上所述，加減柴歸湯治療耳石癥手法復位后殘余癥狀的臨床療效在特定時間段內優于常規西醫治療，能有效緩解癥狀，縮短病程，且復發率更低，對于西醫的手法復位治療是一種有效的補充值得臨床推廣。