基于數(shù)據(jù)挖掘研究陳學(xué)奇教授治療產(chǎn)后身痛用藥規(guī)律*

嚴(yán) 航 王 璐 陳學(xué)奇

產(chǎn)后身痛是指婦女產(chǎn)褥期間(包括流產(chǎn)、小產(chǎn))出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著。又稱“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后痹證”“產(chǎn)后痛風(fēng)”，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”[1]。第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江陳木扇女科流派第25代陳學(xué)奇教授，治療該病具有獨(dú)特的臨床診療思路，臨床療效顯著。本文基于數(shù)據(jù)挖掘，[2]對陳學(xué)奇教授辨治產(chǎn)后身痛病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源陳學(xué)奇名老中醫(yī)門診就診產(chǎn)后身痛病歷。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn)因此病尚無明確診斷指南，故參照新世紀(jì)第2版《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]及《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中對產(chǎn)后身痛的診斷，自行擬定中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于此病病情纏綿難愈，故收治包括尚在產(chǎn)褥期內(nèi)或已超出產(chǎn)褥期但在期間發(fā)病者。

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①產(chǎn)后(包括流產(chǎn)、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn))6～8周內(nèi)發(fā)病，多有產(chǎn)時或產(chǎn)后失血較多，感受風(fēng)、寒、濕病史；②出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)或肌肉不適，如關(guān)節(jié)冷痛或僅有冷感而不痛，關(guān)節(jié)或肌肉酸痛，關(guān)節(jié)或皮膚刺痛，關(guān)節(jié)游走性疼痛者；③無局部紅腫灼熱表現(xiàn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)病，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)；②主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木、酸楚、沉重等，偶有燒灼樣或過電樣的異樣感覺；③實(shí)驗(yàn)室檢查：炎癥指標(biāo)及抗體如血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗核抗體譜(ANAS)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)均為陰性；④影像學(xué)檢查：無骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄等改變。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料完整可靠者；③能堅(jiān)持中藥治療者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①已明確診斷為其他風(fēng)濕疾病者；②X線顯示有明顯骨質(zhì)破壞者；③合并心腦血管、肝、腎等臟器或造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或有嚴(yán)重精神疾患者；④臨床資料嚴(yán)重缺失者。

1.3 中藥規(guī)范參照全國7版教材《中藥學(xué)》[5]及《中華人民共和國藥典》[6]等內(nèi)容進(jìn)行中藥名稱規(guī)范，如一種中藥名稱可有多個異名，將其進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如“銀花、雙花”統(tǒng)一為金銀花等；四氣統(tǒng)一為寒、熱、溫、涼、平5種，五味統(tǒng)一為酸、苦、甘、辛、咸、澀、淡7種；炮制方法不同的中藥視為不同的藥物。

1.4 處方錄入與分析用Excel 2013對處方進(jìn)行錄入，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行預(yù)處理。使用SPSS 25.0進(jìn)行藥物的頻率分析、藥物之間的聚類分析。使用IBM SPSS Modeler 18對用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用Gephi對藥物進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻率分析共494個處方，共計(jì)302味藥物，其中出現(xiàn)頻次≥100次共24味，位于前5位的藥分別有:養(yǎng)血藥、補(bǔ)陽藥、補(bǔ)氣藥。見圖1。

圖1 高頻藥物頻數(shù)柱狀圖

2.2 藥物性味功效分析藥物藥性以溫平類藥物為主，藥性以甘苦辛為主，歸經(jīng)集中在肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三經(jīng)。見表1。

表1 藥物性味歸經(jīng)分析

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析由于藥物之間關(guān)聯(lián)度較強(qiáng)，設(shè)置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)為5，對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。共輸出6615條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中兩位藥物組合156條，三位藥物組合991條，四味藥物組合5465條，其中支持度最高的是杜仲→白芍(94.93%)。取置信度為100%，按照支持度高低排序前10條規(guī)則結(jié)果見表2。高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖：白芍、杜仲、續(xù)斷、黃芪等藥物之間的關(guān)聯(lián)度高，聯(lián)系緊密，復(fù)合Apriori模型運(yùn)行所產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果。見圖2。

表2 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則表

圖2 高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖

2.4 聚類分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析用于發(fā)現(xiàn)聚類方及處方核心組合，結(jié)合臨床應(yīng)用，歸納經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)方。對出現(xiàn)頻率≥100次的藥物進(jìn)行聚類分析。具體如圖3所示。利用K-core分析方法，K-core為30以上，處于網(wǎng)絡(luò)核心的節(jié)點(diǎn)為：白芍、黃芪、甘草、杜仲和淫羊藿。網(wǎng)絡(luò)圖見圖4。

圖3 聚類樹狀圖

圖4 K-core≥30節(jié)點(diǎn)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 藥物探討常用的藥物為白芍、杜仲、續(xù)斷、黃芪、甘草、淫羊藿、大棗、白術(shù)、當(dāng)歸等。四氣五味歸經(jīng)，用藥溫、平、微寒，以甘、微苦、辛以為主，歸經(jīng)肝、脾、腎占前3位。常用藥對：雞血藤-大血藤、當(dāng)歸-白芍、白芍-桂枝、香附-丹參、威靈仙-徐長卿、秦艽-獨(dú)活-羌活、杜仲-續(xù)斷-淫羊藿等。藥物核心組合：白芍、黃芪、甘草、杜仲和淫羊藿。基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方歸納：黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、淫羊藿、續(xù)斷、杜仲、雞血藤、大血藤、威靈仙、徐長卿、秦艽、獨(dú)活、羌活、香附、丹參、大棗、甘草、炒谷芽、炒麥芽。

3.2 理法方藥淺析《陳素庵婦科補(bǔ)解·產(chǎn)后遍身疼痛方論》有論述：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)時損動，血?dú)馍凳С＃魷P(guān)節(jié)，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風(fēng)寒余血十有五六，治宜調(diào)和營衛(wèi)……加以行氣補(bǔ)血之藥，則痛自止”。指出此病主要是產(chǎn)后氣血俱虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，余血因虛而阻，外風(fēng)寒之邪乘虛而入所致。產(chǎn)后虛損未復(fù)，氣血虧虛，不能榮養(yǎng)四肢筋脈關(guān)節(jié)，不榮則痛；產(chǎn)后百脈空虛，營衛(wèi)失調(diào)，起居養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入[1，2]，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。故此病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虛為本，感受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，兼有血瘀、氣滯等。結(jié)合陳師臨床經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)分析結(jié)果可歸納陳師治療該病用藥特色如下：①按藥性分析陳師喜“寒溫并用”“中正平和”；按藥物分類為以補(bǔ)肝腎藥、祛風(fēng)濕藥、健脾益氣藥為主；按歸經(jīng)分類前3位為:肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)。歸納可看出陳師治療產(chǎn)后身痛，以“益氣養(yǎng)血”“補(bǔ)腎固本”“祛風(fēng)通絡(luò)”“調(diào)肝活血”“顧護(hù)脾胃”等為主要辨治法則。②基礎(chǔ)方方解：君：黃芪、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)；臣：杜仲、續(xù)斷、淫羊藿滋補(bǔ)肝腎固本；雞血藤、大血藤、威靈仙、徐長卿、秦艽、獨(dú)活、羌活祛風(fēng)濕外邪；佐：當(dāng)歸、白芍、桂枝、香附、丹參養(yǎng)血活血、溫經(jīng)通絡(luò)；使：大棗、甘草、炒谷芽、炒麥芽顧護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥。

方中黃芪甘溫，善入脾胃，健脾補(bǔ)中，益衛(wèi)固表；桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫能通陽，用其溫太陽經(jīng)而通血脈；白芍酸寒，酸主收斂，斂陰以養(yǎng)血，寒能清熱和營；桂枝解肌祛風(fēng)通衛(wèi)，白芍?jǐn)筷幨蘸购蜖I[7，8]，兩者相伍，一散一收，使表邪得解，理氣以和，調(diào)和營衛(wèi)、顧護(hù)脾胃；營衛(wèi)調(diào)和，后天生化之源健旺，則機(jī)體能抵擋外邪，津液不致外泄，肌肉筋脈得以榮養(yǎng)，攣急得舒，身痛得除。當(dāng)歸、白芍、雞血藤、丹參、香附補(bǔ)血活血，通經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)而不滯；淫羊藿溫壯腎陽、除冷風(fēng)邪氣；杜仲、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、能直達(dá)下部氣血，使骨健筋強(qiáng)；羌活、獨(dú)活、秦艽祛風(fēng)濕，羌活主治上半身風(fēng)寒濕痹痛，獨(dú)活主治下半身風(fēng)寒濕痹痛，羌活、獨(dú)活合用可去全身之風(fēng)寒濕痹證，秦艽既能祛風(fēng)濕，又能舒筋活絡(luò)[9，10]，藥性平和，素有“風(fēng)藥中之潤藥”的功效，三藥合用可增強(qiáng)祛風(fēng)濕、驅(qū)邪氣之功；方中苦平、苦寒清熱之秦艽、大血藤配伍甘溫、辛溫散寒之雞血藤、威靈仙、徐長卿等藥，寒熱并行[11，12]，使祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)作用加增而無寒熱之害；大棗、甘草、炒谷芽、炒麥芽健運(yùn)中州，顧護(hù)脾胃兼調(diào)和諸藥。③臨證藥物加減：若腰膝酸軟等腎虛癥狀明顯，加熟地黃、狗脊、桑寄生、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精強(qiáng)督；若頸項(xiàng)僵硬、頭痛明顯，加葛根、川芎、蔓荊子、藁本、白芷等引經(jīng)藥，使藥到病所；若兼有產(chǎn)后惡露不凈、舌見瘀斑等血瘀證表現(xiàn)，加益母草、蒲黃、桃仁、絲瓜絡(luò)、澤蘭活血化瘀通絡(luò)；若患者心神欠安[13，14]，夜寐難安，加靈芝、酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神助眠；若心中煩悶，加少許黃連、梔子、豆豉清熱除煩；如情緒憂郁哭泣難抑，加梅花、玫瑰花、佛手疏肝理氣[15，16]。