基層醫(yī)院藥事管理質(zhì)量現(xiàn)狀及提升路徑探討

練代明，陳樺寶，張 彥，魏 琪

（四川省成都市金堂縣第二人民醫(yī)院，四川 成都 610404）

2005年原衛(wèi)生部在全國(guó)開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，在促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹(shù)立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題等方面發(fā)揮了重要作用［1］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行，藥事管理逐漸由以保障藥品供應(yīng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詾榛颊叻?wù)為中心。成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)《成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）從2011年起實(shí)施，經(jīng)過(guò)數(shù)年的檢查、監(jiān)督、整改，基層醫(yī)院藥事管理不斷得到完善。在此，以四川省成都市金堂縣2019年及2020年開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查為背景，采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢(xún)問(wèn)等方式，圍繞醫(yī)院管理、質(zhì)量、服務(wù)、安全等多個(gè)核心指標(biāo)進(jìn)行全方位評(píng)分，查找現(xiàn)階段基層醫(yī)院藥事管理存在的主要問(wèn)題及整改效果明顯的條款及整改方案，以提高其整體管理水平。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本縣共有44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中2019年（干預(yù)前）檢查了21家，2020年（干預(yù)后）檢查了18家，均為期7～9 d。年終醫(yī)療質(zhì)量檢查組包括2組人員，采用《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，為避免不同檢查人員使用時(shí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以同一名檢查人員以相同標(biāo)準(zhǔn)打分的檢查結(jié)果為基礎(chǔ)。被檢查醫(yī)院基本情況見(jiàn)表1。以2019年及2020年均接受檢查的8家基層醫(yī)院為研究對(duì)象，干預(yù)前、干預(yù)后的檢查結(jié)果分別作為對(duì)照組和觀察組。

表1 被檢查醫(yī)院基本情況（家）Tab.1 Basic information of inspected hospitals（n）

1.2 干預(yù)方法

檢查人員于2019年參照當(dāng)時(shí)新版的《標(biāo)準(zhǔn)》共檢查21家醫(yī)院，檢查完成后告知被檢查醫(yī)院結(jié)果，面授整改方案及意見(jiàn)，并督促整改；2020年參照《標(biāo)準(zhǔn)》（2020年試用版）檢查18家醫(yī)院，重點(diǎn)關(guān)注兩年間均接受檢查的8家醫(yī)院的整改情況。

1.3 結(jié)果判定

按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求每條款10分，項(xiàng)下分為C，B，A三檔，滿(mǎn)分分別為7分、2分、1分。評(píng)分時(shí)先查C檔，C檔超5.6分方可進(jìn)入B檔評(píng)價(jià)；B檔超1分，再進(jìn)入A檔評(píng)價(jià)；統(tǒng)計(jì)3檔總分。對(duì)每一條款進(jìn)行打分，根據(jù)條款要求，對(duì)無(wú)麻醉藥品的基層醫(yī)院檢查藥品的采購(gòu)配送項(xiàng)目，二、三級(jí)醫(yī)院查處方點(diǎn)評(píng)及臨床藥師相關(guān)條款。由于2020年被檢單位中僅1家三級(jí)醫(yī)院，故本研究中未統(tǒng)計(jì)三級(jí)醫(yī)院各條款得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。2020年的檢查結(jié)果與其與2019年各條款的對(duì)照數(shù)據(jù)以箱式圖表示，其中對(duì)2020年檢查結(jié)果采用Scheffe法進(jìn)行各條款總分均數(shù)的兩兩比較；兩年數(shù)據(jù)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2020年18家醫(yī)院檢查各條款得分箱式圖見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，抗菌藥物管理、質(zhì)量與安全、藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)均在子集1中（P=0.086＞0.05）；且除抗菌藥物管理外，其余條款均在子集2中（P=0.385＞0.05）。2019年和2020年8家醫(yī)院總得分對(duì)比分析見(jiàn)表2。可見(jiàn)，2020年8家醫(yī)院的藥事管理各項(xiàng)條款總分明顯升高（P=0.005＜0.05），藥事管理整體水平明顯提高。8家醫(yī)院兩次檢查各條款得分箱式對(duì)比圖見(jiàn)圖2，各條款對(duì)比分析見(jiàn)表3。

表3 8家醫(yī)院兩次檢查各條款得分對(duì)比分析Tab.3 Contrastive analysis of the scores of each provision in the two inspections in eight hospitals

圖1 2020年18家醫(yī)院檢查各條款得分箱式圖Fig.1 Box plot of provision scores in the inspection of 18 hospitals in 2020

表2 8家醫(yī)院兩次檢查總得分對(duì)比分析Tab.2 Contrastive analysis of the total scores of the two inspection in eight hospitals

圖2 8家醫(yī)院兩次檢查各條款得分箱式對(duì)比圖Tab.2 Box plot of the comparison of the scores of each provision in the two inspections in eight hospitals

3 討論

3.1 2020年檢查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題

18家醫(yī)院間各條款得分差異較大。其中分?jǐn)?shù)最低的是某私立醫(yī)院，其藥事管理組織結(jié)構(gòu)不全、無(wú)小組名單、會(huì)議記錄不全、無(wú)會(huì)議簽到；藥學(xué)部門(mén)人員欠缺，檢查當(dāng)日僅1名藥劑士和1名無(wú)證人員上班；醫(yī)務(wù)科未指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)相關(guān)行政工作；無(wú)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)機(jī)制。分?jǐn)?shù)最高的是某三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物管理。Scheffe法分析可知，藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)、抗菌藥物管理、質(zhì)量與安全是被檢單位普遍存在的問(wèn)題，其中抗菌藥物管理問(wèn)題最嚴(yán)重。

藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)：由于國(guó)家無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式，而盤(pán)存記錄形式多樣，醫(yī)院藥房藥品種類(lèi)繁多，批次各異，且發(fā)藥工作量大，導(dǎo)致藥房管理出現(xiàn)漏洞。根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，需要核對(duì)信息系統(tǒng)和實(shí)物的數(shù)量是否做到物賬相符，因此有必要就藥品誤差原因進(jìn)行多方位分析，并對(duì)某些無(wú)法查明原因的經(jīng)常性盤(pán)點(diǎn)誤差藥品進(jìn)行系統(tǒng)跟蹤調(diào)查，同時(shí)提出更合理的管控措施［2］。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)，72%的醫(yī)院未對(duì)物賬不符的原因進(jìn)行分析，甚至有1家基層醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)到藥房借藥自己用、欠藥房藥品費(fèi)用，以及1家醫(yī)院未進(jìn)行實(shí)庫(kù)管理的問(wèn)題。基層衛(wèi)生院在病區(qū)藥品管理方面普遍欠缺，僅口述開(kāi)展了病區(qū)藥品檢查，無(wú)相應(yīng)檢查記錄，不能真正反映參與病區(qū)急搶救及備用藥品的質(zhì)量管理（9家，50.00%）。藥庫(kù)面積普遍偏小，普遍不能滿(mǎn)足相關(guān)需求（11家，61.11%），大部分基層衛(wèi)生院無(wú)藥庫(kù)（5家，27.78%）。

抗菌藥物管理：2020年13家一級(jí)（基層）醫(yī)院中11家（84.02%）未開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目，即使有醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)，其圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況也較混亂，普遍存在圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)，無(wú)指征使用抗菌藥物的情況。7家（53.85%）基層醫(yī)院未對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)管，原因是中心庫(kù)（全縣基層醫(yī)院使用同一信息系統(tǒng)）中抗菌藥物限定日劑量（DDD）值等數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤，導(dǎo)致無(wú)法統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用的相關(guān)指標(biāo)，無(wú)法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，被檢基層醫(yī)院無(wú)法回答每月填報(bào)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表》中的數(shù)據(jù)如何得到。

質(zhì)量與安全：部分藥品質(zhì)量與安全的工作流于形式，比如質(zhì)量與安全會(huì)議的內(nèi)容未根據(jù)實(shí)際檢查的工作內(nèi)容進(jìn)行開(kāi)展，導(dǎo)致整改及落實(shí)資料欠缺（11家，61.11%）。

3.2 整改方法

由表2可見(jiàn)，8家醫(yī)院根據(jù)面授整改方案及意見(jiàn)整改后，藥事管理質(zhì)量得分明顯提升，極大地促進(jìn)了基層醫(yī)院藥事管理的科學(xué)發(fā)展。由圖2和表3可見(jiàn)，提升最明顯的條款為基本藥物管理，其次為質(zhì)量與安全（管理）、藥事（管理委員）會(huì)和麻醉（藥品）管理。

基本藥物管理：2019年8家醫(yī)院中多數(shù)（6家，75.00%）僅有相應(yīng)的管理文件，缺少按相應(yīng)管理文件進(jìn)行具體管理的記錄。整改后，從陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)的全院基本藥物采購(gòu)比例考核全院基本藥物使用情況、信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的各科室部門(mén)基本藥物金額比例，以及每月處方點(diǎn)評(píng)中對(duì)基本藥物的合理使用方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以此完善院內(nèi)基本藥物使用情況的檢查、分析、反饋及整改工作，促進(jìn)臨床合理使用基本藥物。但是基層醫(yī)院基本藥物的采購(gòu)比例均不能達(dá)到要求的100%，問(wèn)及原因，被檢醫(yī)院的回答均為由于離市區(qū)較遠(yuǎn)，基本藥物供應(yīng)不足。調(diào)查顯示，當(dāng)前，我國(guó)需降低供應(yīng)藥品的成本，有效增加基本藥物的供應(yīng)。部分送藥響應(yīng)率低的醫(yī)院，急需提高供應(yīng)商配送效率［2］。

質(zhì)量與安全：由圖2可見(jiàn)，2019年8家醫(yī)院中半數(shù)的質(zhì)量與安全方面管理得分僅為2～3分，即只有制度，無(wú)任何開(kāi)展相關(guān)工作的資料記錄。質(zhì)量與安全是藥事管理的重要組成部分，藥劑科實(shí)施質(zhì)量與安全管理，不僅能降低藥品過(guò)期、損毀、濫用等不良事件的發(fā)生率，還可提高患者對(duì)該院藥品服務(wù)的滿(mǎn)意度，顯著提高醫(yī)療服務(wù)水平［3］。質(zhì)量與安全管理小組首先需要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)，并確保培訓(xùn)人員均能熟練使用，小組成員在到藥劑科的各藥房、藥庫(kù)、臨床藥學(xué)等地進(jìn)行質(zhì)量與安全工作抽檢的同時(shí)，還需對(duì)病區(qū)藥品進(jìn)行抽查管理。然而，2020年8家醫(yī)院中仍有大部分醫(yī)院（7家，87.50%）未對(duì)病區(qū)藥品進(jìn)行檢查，存在較大的安全隱患。

藥事管理委員會(huì)：對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2020年8家醫(yī)院在每季度的藥事會(huì)會(huì)議及和醫(yī)務(wù)科的協(xié)調(diào)機(jī)制方面有所完善，但是藥事管理工作總結(jié)與計(jì)劃，仍未體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)，每年的工作計(jì)劃及總結(jié)基本一致。對(duì)此，建議使用PDCA循環(huán)法，可每半年或一年開(kāi)展1次，形成持續(xù)不斷的閉合管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量［4-5］。

麻醉管理：2019年4家醫(yī)院有麻醉藥品但均未進(jìn)行定期檢查，其中3家知曉麻醉藥品應(yīng)急預(yù)案，為住院患者開(kāi)具口服麻醉藥療程2～20 d（《處方管理辦法》要求只能開(kāi)具1 d的量）的醫(yī)院占50%。整改后，2020年4家醫(yī)院對(duì)麻醉藥品的應(yīng)急預(yù)案均知曉，不規(guī)范處方明顯減少，但麻醉藥品的管理多無(wú)持續(xù)改進(jìn)資料記錄，檢查記錄未真實(shí)反映平時(shí)管理情況。而這項(xiàng)工作與質(zhì)量安全管理小組的工作密不可分，需質(zhì)量與安全管理小組定期到各部門(mén)檢查麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的使用，根據(jù)自身實(shí)際情況制訂有針對(duì)性的改進(jìn)措施，進(jìn)而提高基層醫(yī)院麻醉藥品管理工作質(zhì)量［6］。

3.3 體會(huì)

本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需以質(zhì)量與安全管理為基礎(chǔ)，對(duì)科室人員開(kāi)展質(zhì)量管理工具使用培訓(xùn)，并使其能使用管理工具，提升自我專(zhuān)業(yè)知識(shí)和處理問(wèn)題的能力，這也是提升基層醫(yī)院藥事管理能力最有效的方式，有助于減少或避免盤(pán)存出現(xiàn)物賬不符的情況，并提高病區(qū)藥品的管理質(zhì)量，由此，藥事管理委員會(huì)、質(zhì)量與安全、基本藥物、麻醉藥物的管理也會(huì)很快見(jiàn)效。而藥品的儲(chǔ)存條件需根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃逐漸改善，抗菌藥物的管理需抗菌藥物管理小組成員、醫(yī)務(wù)人員及政府部門(mén)的信息系統(tǒng)管理人員等自上而下積極參與才能提升，基本藥物配送不足需政府降低供應(yīng)藥品的成本，故該部分管理提升較緩慢，有待今后持續(xù)改進(jìn)。