基于集體模式的認(rèn)知干預(yù)對老年卒中后認(rèn)知障礙的療效研究

李 皓，劉 欣，李 琢，王麗娟，劉 熒，崔明愚

在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6 m時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征被稱為“卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)”[1]，近期國內(nèi)一項研究表明PSCI在我國發(fā)病率高達(dá)53.1%[2]，嚴(yán)重威脅我國居民健康。且隨著卒中患者認(rèn)知功能的降低，其病死率顯著增高[3]，同時患者功能獨立性減弱，社會參與能力變差，生活滿意度降低[4]。卒中后運動、語言等康復(fù)治療需要基于較完善的認(rèn)知功能方可完成，故PSCI還嚴(yán)重阻礙卒中患者各種神經(jīng)功能的康復(fù)，影響預(yù)后[5，6]，增加個人、家庭及社會的負(fù)擔(dān)。所以PSCI危害十分巨大，對其的干預(yù)措施刻不容緩。

目前對于PSCI提倡綜合干預(yù)，包括對已知危險因素的干預(yù)和預(yù)防、藥物治療和非藥物治療，而認(rèn)知訓(xùn)練為非藥物治療的重要部分。近年來的多項研究證實對于PSCI患者進(jìn)行認(rèn)知相關(guān)訓(xùn)練可有顯著療效，不僅可提高患者認(rèn)知功能評分[7]，還可促進(jìn)運動、語言、日常獨立功能恢復(fù)[8，9]，改善心理狀態(tài)[10]，形成良性循環(huán)。因此，國內(nèi)外多項指南及專家共識均推薦對于PSCI患者應(yīng)給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練[1，11]。由此可見，認(rèn)知訓(xùn)練成為治療PSCI的重要環(huán)節(jié)。

現(xiàn)代醫(yī)療倡導(dǎo)精準(zhǔn)化、個體化治療，不同模式認(rèn)知訓(xùn)練的療效研究有助于醫(yī)務(wù)工作者為患者制定更適宜、更有效的個體化治療方案。同時，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練具有項目多、耗時長的特點，目前國內(nèi)康復(fù)治療師供不應(yīng)求，集體康復(fù)模式具有一對多的特點，可以很好地節(jié)約人力成本、時間成本，提高康復(fù)治療效率。故針對集體模式認(rèn)知康復(fù)療效的研究十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料及認(rèn)知功能初評 本實驗收集2019年9月-2021年3月在北京中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院、門診就診患者共64例，記錄患者的一般資料(性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙飲酒史、既往病史、家族史等)，收集體檢結(jié)果及相應(yīng)化驗指標(biāo)。完善頭部核磁、頸動脈超聲等常規(guī)項目檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～85歲之間，教育程度≥小學(xué)文化水平。(2)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部MRI或CT檢查證實。(3)符合《2016年卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》中PSCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中這一臨床事件后6 m內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，需要有認(rèn)知障礙的主訴或知情者報告有認(rèn)知損害，而且客觀檢查(各種常用的神經(jīng)心理學(xué)篩查工具)也有認(rèn)知損害的證據(jù)，和(或)客觀檢查證實認(rèn)知功能較既往減退，伴或不伴日常生活功能下降。本研究客觀檢查采用簡易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[12]，界值選自2017年《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》，即小學(xué)文化程度≤20分、初中及以上文化程度≤24分者表明存在認(rèn)知障礙，初中文化以下者需要在得分上加4分以糾正學(xué)歷差異。所有患者均由專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師或康復(fù)師在專業(yè)計算機軟件輔助下應(yīng)用MMSE進(jìn)行基線認(rèn)知功能評定。(4)由神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師診斷認(rèn)知障礙的出現(xiàn)或加重是由本次腦卒中引起。(5)已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。(2)有嚴(yán)重器官病變，如肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。(3)身體殘疾程度重影響認(rèn)知評估，改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)>4分。(4)存在意識障礙、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、運動或感覺性失語、視力障礙、偏側(cè)忽視不能配合評測者或中途退出者。(5)不愿配合研究者。

1.2 方 法

1.2.1 基線評估 對納入的所有病例進(jìn)行基線評估，評估指標(biāo)包括MMSE、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、漢密爾頓焦慮量表-14項(Hamilton anxiety scale-14，HAMA-14)、漢密爾頓抑郁量表-24項(Hamilton depression scale-24，HAMD-24)，記錄患者干預(yù)前基線認(rèn)知功能、日常生活能力及心理狀態(tài)。

1.2.2 基礎(chǔ)治療措施 對照組及實驗組患者均給予常規(guī)卒中二級預(yù)防治療及認(rèn)知障礙藥物治療，包括對可干預(yù)危險因素(血壓、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、吸煙、飲酒、飲食、運動、睡眠、心理等)的治療，認(rèn)知障礙相關(guān)知識的健康宣教，同時依據(jù)病情給予肢體運動、吞咽功能等方面康復(fù)治療。

1.2.3 不同模式的認(rèn)知訓(xùn)練 對照組在上述治療基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)一對一模式進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，由一個康復(fù)師指導(dǎo)一位患者訓(xùn)練，內(nèi)容包括：(1)基于各認(rèn)知域的認(rèn)知訓(xùn)練：在專業(yè)認(rèn)知康復(fù)電腦軟件輔助下進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，內(nèi)容涉及注意力、感知能力、記憶力、執(zhí)行功能等方面，具體項目包括刪除作業(yè)、數(shù)字軌跡連線、數(shù)字或詞匯復(fù)述、詞語列舉、相似性比較、物品分類等。每次訓(xùn)練約30 min，每天2次，每周5 d，療程為4 w。(2)基于日常生活活動的認(rèn)知訓(xùn)練：由康復(fù)師在照料者協(xié)助下結(jié)合患者日常生活指導(dǎo)患者應(yīng)用日常生活器具，如筷子、勺子、水杯、牙刷、毛巾等，完成日常生活活動，如進(jìn)食、服藥、洗漱等，每次訓(xùn)練約20 min，每天2次，每周5 d，療程為4 w。

實驗組依據(jù)MMSE評分進(jìn)行不同認(rèn)知障礙程度的分層，其中MMSE(含校正后的MMSE評分)≤24分且≥21分為輕度障礙，MMSE(含校正后的MMSE評分)≤20分且≥10分為中度障礙。將認(rèn)知障礙程度相似的患者分為一個治療小組，每小組采用一個康復(fù)師對多個患者的集體康復(fù)模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練項目、時間、頻率、療程與對照組相同，不同點如下：(1)在進(jìn)行基于各認(rèn)知域的認(rèn)知訓(xùn)練時，每6人結(jié)成一個康復(fù)組，每小組在一名康復(fù)師主導(dǎo)下共同進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，復(fù)述、詞語列舉等無法同時進(jìn)行的項目可變換題目依次進(jìn)行。(2)在進(jìn)行基于日常生活活動的認(rèn)知訓(xùn)練時，在小組內(nèi)啟動競賽機制，開展“夾豆子比賽”、“穿衣比賽”等趣味性活動，增強患者對日常生活用品使用熟練度，提高日常生活能力。(3)啟動獎勵機制，對每位患者的康復(fù)結(jié)果進(jìn)行打分，根據(jù)得分情況每周進(jìn)行一次優(yōu)秀評選，選出前3名康復(fù)成績最好或進(jìn)步最快的患者，給予榮譽獎勵，并相互交流康復(fù)心得；本部分內(nèi)容不計入訓(xùn)練時間。

1.2.4 干預(yù)后療效評價指標(biāo) 完成4 w院內(nèi)認(rèn)知干預(yù)后，再次進(jìn)行綜合評估，方法同干預(yù)前，評價指標(biāo)仍為MMSE、MBI、HAMA-14、HAMD-24，其中MMSE評價患者認(rèn)知功能，MBI評價患者日常生活能力，HAMA-14、HAMD-24評價患者心理狀態(tài)。

1.3 實驗結(jié)果分析 卡方檢驗用于分類資料，t檢驗用于計量資料。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。首先，對兩組資料一般資料及基線MMSE、MBI、HAMA-14、HAMD-24分值應(yīng)用適合的檢驗方法進(jìn)行分析，若無統(tǒng)計學(xué)差異表明兩組研究對象具有可比性。其次，對兩組干預(yù)前后MMSE、MBI進(jìn)行t檢驗，驗證兩組認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練療效及兩組療效差異。再次，對兩組治療前后MMSE中各認(rèn)知域得分進(jìn)行比較，采用t檢驗，對比兩種干預(yù)模式對不同認(rèn)知域的療效差異。最后，應(yīng)用t檢驗對比兩組干預(yù)前后HAMA-14、HAMD-24得分，比較兩種干預(yù)模式對卒中患者不良心理狀態(tài)的影響。

2 結(jié) 果

2.2 兩組干預(yù)前后MMSE、MBI的比較 實驗組與對照組干預(yù)后MMSE、MBI分值較干預(yù)前提高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組干預(yù)后MMSE、MBI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組干預(yù)前后MMSE中各認(rèn)知域的比較 將兩組MMSE中定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力五個認(rèn)知域分別對比，干預(yù)后實驗組語言能力評分較對照組高，對照組注意力和計算力評分較實驗組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 兩組干預(yù)前后HAMA-14、HAMD-24的比較 兩組干預(yù)后HAMA-14、HAMD-24分值均較干預(yù)前降低，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且實驗組較對照組HAMA-14、HAMD-24分值降低更為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)義(P<0.05)(見表4)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

表2 兩組患者干預(yù)前后MMSE及MBI得分比較(分，

表3 兩組患者干預(yù)前后各認(rèn)知域低分比較(分，

表4 兩組患者干預(yù)前后HAMA-14及HAMD-24得分比較(分，

3 討 論

近年來關(guān)于認(rèn)知障礙疾病的非藥物治療的研究日益增多，其有效性已被廣泛認(rèn)可，因此這方面治療手段已被多個權(quán)威指南及專家共識所推薦。一名康復(fù)師指導(dǎo)一名患者訓(xùn)練稱為一對一模式；一名康復(fù)師指導(dǎo)多名患者稱為集體模式(亦稱小組訓(xùn)練、團(tuán)體治療)。其中一對一模式在院內(nèi)被更廣泛地應(yīng)用，為康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)典模式，故本研究選取該模式作為對照組。但一對一這種訓(xùn)練方式的不足也較為突出，其形式較為枯燥，訓(xùn)練環(huán)境較為封閉，無法充分調(diào)動患者積極性及參與性。

集體模式為一對多模式，患者接觸到的外部環(huán)境更為豐富，可以改善上述一對一模式的缺陷，同時在我國康復(fù)師資源緊缺的情況下提高康復(fù)效率。近年來多項研究也證實集體模式較一對一模式有一定優(yōu)勢，這種優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在神經(jīng)功能缺損的改善，也體現(xiàn)在認(rèn)知、情緒、精神心理方面的改善。其中一項研究針對腦卒中患者采用進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練，通過階段晉升、輪值班長、頒發(fā)獎勵幣等方式充分發(fā)揮集體模式的優(yōu)勢，與一對一訓(xùn)練模式對比，在患者的生活自理能力、抑郁和焦慮狀態(tài)等方面收獲了更好的療效[13]。另一項研究[14]在常規(guī)運動功能康復(fù)基礎(chǔ)上輔以小組模式康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，該模式能進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)，提高其日常生活能力，同時對改善患者焦慮、抑郁情緒亦具有顯著療效。Mehdizadeh等[15]將集體模式應(yīng)用于腦卒中患者的作業(yè)療法中，研究者發(fā)現(xiàn)患者接受 6次集體治療后，MBI得分的提高較對照組顯著。除運動功能訓(xùn)練、作業(yè)功能訓(xùn)練外，集體模式亦被應(yīng)用于認(rèn)知訓(xùn)練。北京大學(xué)第六醫(yī)院的研究團(tuán)隊[16]對老年癡呆患者進(jìn)行了為期7 w的認(rèn)知促進(jìn)治療(cognitive stimulation therapy，CST)，該治療方法采用的治療模式即是集體模式，研究結(jié)果證實，與對照組相比，接受CST治療的老年癡呆患者的認(rèn)知功能有更顯著改善。國外亦有多項研究證實，與單純一對一模式相較，采用了集體模式的CST療效更為顯著[17，18]。有國外學(xué)者嘗試將類似CST的方法引入家庭，與院內(nèi)CST不同的是由照料者對老年期癡呆患者實施一對一的個體認(rèn)知促進(jìn)治療(individual cognitive stimulation therapy，iCST)[19，20]，然而這些研究結(jié)果均顯示，iCST對患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能的改善程度并不優(yōu)于常規(guī)治療。這提示機體模式是CST擁有較好療效的關(guān)鍵點。近年來的多項研究將集體模式應(yīng)用于多種認(rèn)知康復(fù)治療中，其療效體現(xiàn)在多個方面。Liu等[21]對存在認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行8 w團(tuán)體性認(rèn)知行為治療，與對照組相比，團(tuán)體性治療可幫助患者更好地認(rèn)識跌倒的危險因素，學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒的運動方法，減少跌倒發(fā)生。另一項研究[22]將計算機輔助認(rèn)知康復(fù)同集體模式的認(rèn)知康復(fù)結(jié)合，發(fā)現(xiàn)集體模式的認(rèn)知訓(xùn)練較常規(guī)訓(xùn)練更顯著地提高腦卒中患者的多項認(rèn)知評定分值，包括蒙特利爾認(rèn)知評測量表(MoCA)、洛文斯頓認(rèn)知評定成套測驗評定表(LOTCA)。張麗等[23]對腦卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為療法，結(jié)果提示團(tuán)體模式組較一對一模式組在認(rèn)知功能、日常生活能力以及生活質(zhì)量方面都有更顯著的提高。而本研究從總體認(rèn)知評分、各認(rèn)知域評分、MBI評分、卒中后心理狀態(tài)評分等多方面綜合比較集體模式和一對一模式療效，豐富了集體認(rèn)知康復(fù)的研究內(nèi)容。

通過對本研究的結(jié)果分析，集體模式及一對一模式認(rèn)知干預(yù)后患者的MMSE、MBI評分均較干預(yù)前提高，兩組干預(yù)后結(jié)果相比無顯著差異，說明集體模式認(rèn)知訓(xùn)練對于認(rèn)知功能及日常生活能力的改善效果不差于一對一模式。將MMSE中的各認(rèn)知域評分單獨對比，其結(jié)果顯示，兩組患者接受訓(xùn)練后在各認(rèn)知域的評分均有提高，而兩種模式對認(rèn)知功能的提高又各具特點。接受集體模式訓(xùn)練的患者語言能力的提高更顯著，而接受一對一模式訓(xùn)練的患者其注意力和計算力的提高更顯著，這提示以語言能力減退為主的患者更適合集體模式的認(rèn)知訓(xùn)練，以注意力、計算力減退為主的患者更適合一對一模式的認(rèn)知訓(xùn)練。除此之外，本研究亦評估了兩組患者卒中后的心理狀態(tài)，結(jié)果顯示集體模式認(rèn)知訓(xùn)練對卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的改善優(yōu)于一對一認(rèn)知訓(xùn)練。上述結(jié)論為不同患者治療方案的選擇提供了依據(jù)，提示卒中后以語言能力缺損為主且伴有焦慮、抑郁狀態(tài)的患者更適合接受集體模式的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

基于該研究的結(jié)果，分析集體模式與一對一模式療效差異的可能原因。集體康復(fù)增加了參與者人數(shù)，設(shè)計經(jīng)驗交流及獎勵環(huán)節(jié)，為患者提供更多的社交機會和應(yīng)用語言機會，更有利于語言能力提高。其次，集體模式為患者營造了豐富環(huán)境，而有研究顯示豐富環(huán)境能促進(jìn)卒中患者認(rèn)知功能的改善[24，25]，這也是集體認(rèn)知康復(fù)發(fā)揮療效的重要因素之一。再次，集體康復(fù)減少卒中患者獨處時間，減少產(chǎn)生抑郁情緒的機會。同時，在集體康復(fù)過程中，醫(yī)患之間易于營造愉悅、輕松的訓(xùn)練環(huán)境，消除了患者在一對一訓(xùn)練時極易產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒，增強康復(fù)效果，形成良性循環(huán)。集體模式亦有不足之處，本研究結(jié)果顯示，一對多的訓(xùn)練模式對注意力和計算力的提高效果不及一對一，原因尚不明確，可能與一對一訓(xùn)練過程中患者較少受外部環(huán)境干擾，更有利于注意力集中有關(guān)。但因該研究樣本量較小，相關(guān)機制尚需要大樣本研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，該研究探討了集體模式與一對一模式認(rèn)知訓(xùn)練的各自特點，同時從多個方面綜合驗證了集體康復(fù)模式在認(rèn)知康復(fù)方面的有效性，在語言能力提升及卒中后不良情緒改善方面證實了集體認(rèn)知訓(xùn)練較一對一認(rèn)知訓(xùn)練的優(yōu)勢。該研究結(jié)果為醫(yī)生及患者在康復(fù)治療方案的選擇方面提供了更多依據(jù)，有利于個體化康復(fù)治療方案的制定，同時有利于緩解目前康復(fù)資源緊缺的壓力。

該研究亦有不足之處。因樣本量較小，本研究未對認(rèn)知障礙程度行分層對比，亦未對不同部位腦梗死進(jìn)行分類，未能體現(xiàn)不同程度認(rèn)知障礙及不同部位腦梗死對訓(xùn)練效果的影響。今后尚需要進(jìn)一步擴大樣本量，更全面地探討不同模式對卒中后認(rèn)知障礙的療效。