急性腔隙性卒中患者血壓的變異性及節(jié)律與腦白質(zhì)高信號的相關(guān)性研究

楊皓丞，笱玉蘭，2

腦白質(zhì)高信號(white matter hyperintensity，WMH)是腦小血管病(CSVD)最常見的一種影像學(xué)標(biāo)志物，在頭部MRI的T2和FLAIR序列上呈高信號，在T1序列上呈等信號或低信號[1]，早期可無臨床表現(xiàn)，隨著病情進展與認知障礙、運動障礙、情緒障礙、卒中及不良預(yù)后等密切相關(guān)[2]，若不及早干預(yù)，會給老年人群帶來巨大的健康負擔(dān)。目前尚無有效的治療方法，因此尋求并管理WMH相關(guān)的危險因素非常重要。血壓變異性(BPV)是反映人體血壓在一定時間內(nèi)波動的程度，血壓節(jié)律是人體血壓適應(yīng)性地在夜間下降所呈現(xiàn)的一種節(jié)律。研究顯示，血壓變異性升高和血壓節(jié)律的改變與CSVD尤其是WMH的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3，4]。血壓變異性可分為長時和短時的血壓變異，臨床上主要是通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)獲取短期血壓變異性的各項觀察指標(biāo)，主要包括標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)等。此前已有研究表明血壓變異性與WMH的關(guān)系，但對于急性腔隙性卒中患者WMH與血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律關(guān)系的研究很少，因此本研究旨在探索二者之間的聯(lián)系，以期更好地指導(dǎo)臨床上WMH危險因素的管理、預(yù)防WMH的發(fā)生發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年1月-2019年1月于武漢市中西結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腔隙性卒中患者156例，根據(jù)患者的頭部MRI的檢查結(jié)果，采用Fazekas評分法將入組患者分為輕度白質(zhì)病變組(n=76)和中重度白質(zhì)病變組(n=80)，收集2組臨床資料及影像學(xué)資料。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2 w內(nèi)急性起病，年齡≤80歲；(2)均予以頭部MRI檢查，包括T1、T2、FLAIR、DWI、MRA序列，影像學(xué)提示新發(fā)單個或多個梗死病灶，最大直徑<15 mm，同時伴有不同程度的腦白質(zhì)高信號；(3)入院后完善24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在影響WMH的其他疾病，如合并大范圍的梗死或顱內(nèi)的出血、腫瘤及頭部外傷，既往有代謝性疾病、脫髓鞘疾病、中毒性腦病病史；(2)嚴(yán)重的顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞；(3)嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能異常等；(4)數(shù)據(jù)缺失或不全。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集2組患者的一般信息和既往病史，包括患者的年齡、性別、吸煙和飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、既往卒中史和入院NIHSS評分。

1.2.2 實驗室指標(biāo)收集 包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-L)、低密度脂蛋白(LDL-L)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.3 顱外血管情況 根據(jù)頸部血管彩色多普勒超聲判斷是否存在頸動脈斑塊及斑塊性質(zhì)(強回聲定義為穩(wěn)定斑塊，低回聲及混合回聲定義為不穩(wěn)定斑塊)。應(yīng)用頸動脈斑塊等級積分[5]評估斑塊情況：0分-無斑塊；1分-1處斑塊且厚度≤2.0 mm；2分-2處斑塊且厚度≤2.0 mm；3分-2處斑塊且1處厚度>2.0 mm；4分-3處及以上斑塊且厚度>2.0 mm。

1.2.4 24 h動態(tài)血壓參數(shù) 通過ABPM測量24 h的血壓，日間血壓(8：00～22：00)測量頻率為0.5 h/次，夜間血壓(21：00～次日上午8：00)測量頻率為1 h/次，記錄入組患者全天、日間和夜間的收縮壓和舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)差SD，并計算相應(yīng)的變異系數(shù)(CV=標(biāo)準(zhǔn)差÷平均血壓×100%)。根據(jù)收縮壓和舒張壓在夜間的下降率來判斷血壓晝夜節(jié)律[6]：收縮壓/舒張壓夜間下降率=(日間SBP/DBP-夜間SBP/DBP)÷日間SBP/DBP×100%。正常血壓節(jié)律為杓型，夜間下降率在10%～20%之間；深杓型夜間血壓下降率>20%；非杓型血壓夜間血壓下降率在0%～10%(不含10%)；反杓型夜間血壓下降率<0%。

1.2.5 影像學(xué)資料 采用美國GE 1.5T MRI掃描儀進行常規(guī)MRI檢查，掃描序列包括T1、T2、FLAIR、DWI、MRA序列。根據(jù)頭部核磁共振DWI序列，對新發(fā)的腔隙性梗死灶進行計數(shù)；同時通過MRA觀察顱內(nèi)動脈硬化情況。WMH的評估：腦白質(zhì)高信號包括腦深部白質(zhì)高信號(DWMH)和腦室旁白質(zhì)高信號(PWMH)，根據(jù)Fazekas進行評分[7]：(1)DWMH：0分為無病變或病變直徑<3 mm；1分為點狀或灶狀，單個直徑>3 mm且<10 mm；2分為開始融合的病灶，單個病變直徑在10～20 mm之間；3分為大面積融合的病灶，單個或融合病變直徑≥20 mm。(2)PWMH：0分為無病變或病變直徑<3 mm；1分為帽狀或鉛筆樣病灶；2分為平滑的帶狀或帽狀帶暈圈；3分為不規(guī)則片狀融合且延伸至腦深部白質(zhì)的病灶，直徑>10 mm。二者評分相加即為Fazekas總評分，總評分為6分，1～2分為輕度腦白質(zhì)高信號、3～6分為中至重度腦白質(zhì)高信號。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 兩組數(shù)據(jù)進行比較后發(fā)現(xiàn)年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、血脂各項指標(biāo)、頸動脈斑塊及不穩(wěn)定斑塊比例、NIHSS評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中重度WMH組的既往卒中史(P=0.005)、急性腔隙性梗死灶數(shù)目(P=0.021)、頸動脈斑塊等級積分(P=0.041)均高于輕度WMH組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 24 h血壓變異性參數(shù)比較 中重度WMH組的全天SBP-SD(P=0.01)、日間SBP-SD(P=0.004)、日間SBP-CV(P=0.018)、日間DBP-SD(P=0.028)顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組血壓晝夜節(jié)律比較中，中重度WMH組反杓型發(fā)生比例顯著升高(P=0.030)，輕度WMH組杓型血壓比例較高(P=0.045)(見表2)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將入組患者具有統(tǒng)計學(xué)差異的既往卒中史、急性腔隙性梗死灶數(shù)目、頸動脈斑塊等級評分、血壓變異性相關(guān)參數(shù)進行多因素Logistic回歸分析，急性腔梗病灶數(shù)目(OR=2.114，95%CI1.143～3.910，P=0.017)及反杓型血壓(OR=0.389，95%CI0.166～0.912，P=0.030)是急性腔隙性卒中患者腦白質(zhì)高信號的獨立危險因素(見表3)。

在校正年齡、性別、吸煙飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病后，腔梗數(shù)目(OR=1.963，95%CI1.041～3.703，P=0.037)和反杓型血壓(OR=0.357，95%CI0.141～0.903，P=0.030)仍是獨立危險因素，且反杓型血壓呈負相關(guān)(見表4)。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 2組24 h動態(tài)血壓參數(shù)比較

表3 多因素Logistic回歸分析

表4 校正后Logistic回歸分析

3 討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于WMH的研究很多，其病理機制復(fù)雜，顱內(nèi)白質(zhì)區(qū)域的慢性低灌注和腦缺血被認為是造成WMH的一種重要發(fā)病機制[8]。WMH的危險因素較多，高血壓和血壓變異性被認為與CSVD影像學(xué)標(biāo)志物尤其是WMH密切相關(guān)[3～9]。長期慢性高血壓使上游血管壁僵硬化、結(jié)構(gòu)損害，大動脈搏動增加，并傳至腦循環(huán)，中高脈沖能量直接傳遞至顱內(nèi)小血管，導(dǎo)致管壁細胞的變性和壞死、管腔狹窄或閉塞，使白質(zhì)區(qū)域處于低灌注，髓鞘重塑最終引起白質(zhì)變性[10]。較高的血壓變異性會增加血管壁的應(yīng)力，導(dǎo)致微血管的損傷和硬化，進一步加重局部腦組織慢性缺血缺氧，且當(dāng)硬化狹窄的動脈血壓波動時，相對低灌注的可能性更高[11]。在本研究中，2組患者既往高血壓史比例無差異，可能與研究對象為急性腔隙性梗死患者非健康人群、降壓藥物的使用有關(guān)。中重度WMH組的24 h收縮壓SD、日間收縮壓和舒張壓SD及日間收縮壓CV水平更高，表明血壓變異性增大與更嚴(yán)重的WMH相關(guān)。與既往多數(shù)研究結(jié)果類似，短期血壓監(jiān)測的收縮壓BPV與WMH更加相關(guān)。Zhang等[4]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變區(qū)域的局部血流量降低，收縮壓CV與WMH的Fazekas評分顯著相關(guān)。上海一項大樣本量的回顧性研究發(fā)現(xiàn)收縮壓及舒張壓BPV的增加與WMH體積增加相關(guān)[12]。一項Meta分析顯示較高的收縮壓和舒張壓變異性與CSVD獨立相關(guān)且收縮壓BPV與WMH相關(guān)[3]。

血壓晝夜節(jié)律模式的失調(diào)，無論是否伴有高血壓，都與心血管疾病風(fēng)險增加有關(guān)[6]，此前已有研究發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死、顱內(nèi)出血、冠心病和糖尿病的發(fā)病率在反杓型血壓節(jié)律患者中較高[13]。在本研究中，反杓型血壓是急性腔隙性腦梗死患者WMH的獨立危險因素，在校正了年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙飲酒等潛在混雜因素后反杓型血壓節(jié)律仍是獨立的危險因素，此前研究也證實[14]。可能是因為長期的反杓型血壓使夜間血壓處于較高水平，逐漸出現(xiàn)動脈管壁僵硬化、血管阻力增加，引起或加重白質(zhì)區(qū)域的低灌注。

此外，本研究將急性腔隙性梗死病灶的數(shù)目納入分析，發(fā)現(xiàn)更多的腔隙性病灶數(shù)目是WMH的獨立危險因素。CSVD是一種動態(tài)變化的全腦功能紊亂性疾病，其影像學(xué)標(biāo)志物常合并出現(xiàn)，此前已有大量研究[15，16]證實WMH與近期皮質(zhì)下梗死、腔隙、腦微出血等相關(guān)，其具體機制尚不明確。同時，本研究發(fā)現(xiàn)中重度WMH組既往卒中史的比例和頸動脈斑塊等級積分更高，而頸動脈斑塊比例和不穩(wěn)定斑塊比例無差異。在本研究中2組患者的年齡、性別、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙飲酒史及實驗室指標(biāo)比較無差異，考慮與所選擇的研究對象、樣本量較少和缺少進一步的量化分析有關(guān)。

綜上所述，急性腔隙性卒中患者的WMH與血壓變異性(尤其是收縮壓變異性)密切相關(guān)，反杓型血壓節(jié)律是WMH的獨立危險因素。因此，臨床上對急性腔隙性卒中伴WMH患者，應(yīng)重視其血壓變異性和血壓節(jié)律的改變，針對性予以藥物干預(yù)，在控制血壓的同時改善顱內(nèi)的灌注，以減緩腦白質(zhì)病變的進展。本研究為單中心的橫斷面研究，不能明確血壓的變異性及節(jié)律與WMH的因果關(guān)系，且樣本量較小，未納入高血壓患者使用的降壓藥物，未來需要更大樣本量的前瞻性研究進行深入研究。