Hasan分型標準下的慢性頸動脈閉塞介入再通治療的臨床研究

吳建明，馬斌武，楊 平，陳志娟，吳艷蓉，田佳蓓，白 麗，井彥斌

慢性頸動脈閉塞(chronic Internal carotid artery occlusion，CICAO)是急性腦梗死重要的原因之一，約占腦梗死8%左右[1]，即使采用最佳的藥物治療，每年卒中復發風險為5.5%～20%(95%CI0%～26.9%)，每年腦梗死相關死亡率為8.9%(95%CI0%～19.5%)[2～4]。既往研究因為此類患者側支循環完全建立、再通成功率低和嚴重并發癥的風險，故對CICAO不建議進行再通干預[5，6]。隨著介入器材不斷進步，介入再通治療CICAO臨床療效和安全性已被報道[7，8]，介入再通治療不僅可以恢復腦灌注，也可以改善認知功能障礙[9～11]，然而CICAO介入再通治療從技術上講具有復雜性和挑戰性。2018年Hasan[12]根據CICAO病變近段的形態和位置以及遠端是否存在眼動脈反流將CICAO分為A型、B型、C型和D型，該研究表明A型和B型有較高的手術成功率，并且手術并發癥發生率低，而C型和D型手術成功率低，手術并發癥發生率高。本研究借鑒Hasan分型對慢性頸動脈閉塞患者介入再通治療的有效性和安全性進行初步評估，預測介入再通治療的成功率，旨在為CICAO介入再通治療提供決策依據。

1 方 法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年9月-2021年12月就診于寧夏醫科大學總醫院30例CICAO患者，入院后行介入再通治療，患者家屬簽署診療知情同意書。

納入標準：(1)經DSA或CTA檢查診斷一側頸內動脈完全閉塞并行血管內治療患者；(2)閉塞時間>7 d；(3)患者存在病變血管的腦缺血事件或認知功能障礙或同側腦灌注降低；(4)可以使用抗栓藥物。排除標準：(1)具有服用抗栓藥物禁忌證；(2)閉塞性質為少見因素(大動脈炎、肌纖維發育不良等)；(3)合并嚴重的器質性病變(心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭)。

1.2 研究方法 一般資料及慢性頸動脈閉塞分型：收集符合納入標準病例的年齡，癥狀，既往史，入院、術后收縮壓變化，對研究對象的臨床資料、介入再通治療及隨訪資料進行相關分析。根據Hasan分型，結合我院DSA結果將慢性頸動脈閉塞分為型A、B、C和D型。其中A型為頸內動脈閉塞近端形態為錐形閉塞且留有殘端，遠端有側支反向血流；B型為頸內動脈閉塞近端橫形閉塞無殘端，遠端有側支反向血流；C型為頸動脈分叉處橫形閉塞無殘端，遠端有側支反向血流；D型為頸動脈分叉處橫形閉塞無殘端，遠端無側支血流。見圖1。

1.3 治療策略 術前準備：所有研究對象行介入治療前3～5 d給予阿司匹林腸溶片(100 mg/d)聯合氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片(40 mg/d)調脂穩定斑塊。術前充分評估患者血壓、血糖情況，必要時給予相應處理。

血管內治療：2%利多卡因局部浸入麻醉，常規置入8F動脈鞘，全身肝素化，用豬尾導管、單彎導管及“泥鰍”導絲行全腦血管造影，明確患者頸動脈病變情況，側支循環，有無合并其他血管病變，評估病變血管再通的可行性。在路途指引下再次將“泥鰍”導絲攜帶8F導引導管置于病變部位近心端，利用微導絲反復小心通過閉塞段，將保護傘在微導絲引導下小心通過閉塞段，并將其置于閉塞遠端較平直的位置，撤出微導絲打開保護傘(確定病變無法打開保護傘時可先利用小球囊擴張)，選用合適型號的球囊沿導絲由原閉塞段血管遠心端分次向近心端擴張，球囊擴張完成后造影，再次評估頸動脈閉塞血管的成形情況以及是否發生頸動脈血管夾層、血栓脫落造成遠端血管梗死等相關并發癥。當球囊擴張達到滿意的效果后，根據術中情況覺得是否同期支架置入。后將支架通過保護傘導絲置于閉塞部位，并使支架兩端完全覆蓋閉塞部位兩端。支架釋放完成后復查造影評估血管支架成形，明確術后血管狹窄程度并結合顱內血流情況綜合評估是否需要球囊后擴。最后回收保護傘，血管封堵器封堵血管壁穿刺口。

術后處理：術后心電監護，密切觀察患者血壓、穿刺口情況及有無缺血事件發生，術后繼續給予阿司匹林腸溶片(100 mg/d)聯合氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板聚集，低分子肝素鈣(4000 iu/12 h)阿托伐他汀鈣片(40 mg/d)治療。

1.4 觀察指標及標準 觀察患者一般情況，術前資料，介入再通手術成功率、圍手術期并發癥發生及隨訪資料。圍手術期并發癥包括術中夾層、術中及術后腦卒中、血管急性閉塞、血栓脫落、高灌注綜合征及死亡。隨訪內容為再狹窄發生率、腦卒中發生率及死亡。

根據血管AOL分級，級別≥2級視為再通成功[13]，CTA、MRA、頸部血管超聲隨診狹窄率≥50%為術后再狹窄[8]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件，對于符合正態分布的計量資料采用均數±標準差來描述，對于手術成功組與非成功組兩組間術前、術后血壓采用配對樣本t檢驗方法比較，當P<0.05時差異有統計學意義。作圖采用GraphPad Prism 6.2及Adobe Illustrator 7.0軟件。

2 結 果

2.1 一般資料結果 30例CICAO患者中男性占83.3%(25/30)，女性占16.7%(5/30)，平均年齡(58.5±8.6)歲。既往史中，患有高血壓病56.7%(17/30)，患有糖尿病16.7%(5/30)，患有冠心病20%(6/30)。臨床表現為腦梗死占83.3%(25/30)，TIA占6.7%(2/30)，認知功能障礙占3.3%(1/30)，無臨床表現但有灌注減低占6.7%(2/30)(見表1)。

表1 一般資料分析

2.2 介入資料結果 30例CICAO患者中A型眼動脈開放9例，前交通開放10例，后交通開放5例；B型眼動脈開放7例，前交通開放4例，后交通開放5例；C型眼動脈開放7例，前交通開放6例，后交通開放6例；D型眼動脈無開放，前交通開放3例，后交通開放1例。CICAO患者介入再通治療的手術整體成功率63.3%(19/30)，圍手術期并發癥發生率23.3%(7/30)，隨訪中無并發癥發生。根據Hasan分型，介入再通成功率A型81.8%(9/11)；B型75%(6/8)；C型50%(4/8)；D型0%(0/3)，手術再通率在A-D型中逐漸降低；A型圍手術期并發癥9.1%(1/11)，B型37.5%(3/8)；C型37.5%(3/8)；D型0%(0/3)，圍手術期無嚴重卒中及死亡發生。隨訪中所有患者無相關并發癥發生(見表2)。

2.3 介入再通治療后對收縮壓影響結果 介入再通治療手術成功組術前平均收縮壓(144±16) mmHg與術后平均收縮壓(126±19) mmHg比較差異有統計學意義(P<0.01)，而介入再通治療非成功組術前平均收縮壓(131±13) mmHg與術后平均收縮壓(129±16) mmHg比較差異無統計學意義(P>0.05)(見圖2)。

圖1 Hasan分型DSA影像示意圖。1a、1b為A型閉塞；1c、1d為B型閉塞；1e、1f為C型閉塞；1g、1h為D型閉塞

表2 介入資料分析

圖2 手術成功組與非成功組兩組之間術前、術后平均收縮壓比較：2a為手術成功組術前、術后平均收縮壓比較；2b為手術非成功組術前、術后收縮壓比較

3 討 論

COICA的治療在臨床上具有復雜性挑戰性，而且頸動脈內膜切除術和顱內顱外旁路移手術結果提示患者不能明顯獲益[14，15]。然而一些中心利用介入再通治療COICA病變獲得了不錯的療效[7，12，16]。Cagnazzo[17]薈萃了超過500例患者的13項COICA研究中，介入再通成功率為72.6%(95%CI65.4%～79.9%)，與保守治療相比，介入再通治療可減少80%的缺血事件。Piotr[18]在癥狀性COICA患者研究中介入再通手術技術成功率為52%(14/27)，總體早期卒中/死亡率為3.7%(1/27)。在我們研究中，手術整體成功率為63.3%(19/30)，與既往文獻中報道相符，可見介入再通治療COICA可能是有效的。介入再通治療COICA關鍵之一是并發癥的風險較高[19，20]。Cagnazzo研究中表示圍手術期并發癥發生率為18%(95%CI12.1%～23.8%)。其主要的并發癥是高灌注綜合征、血管夾層、腦缺血事件、血栓逃逸，血管閉塞發生。(1)高灌注綜合征往往發生在術中和術后72 h，這類患者由于血管長期閉塞導致腦組織低灌注，當腦血運重建后，腦血管自動調節能力無法適應增加的腦血流量引發高灌注綜合征發生[21]。在我們研究中1例患者在術中出現頭痛、焦躁不安，術后完善頭部CT發生高灌注綜合征，經治療后好轉出院。(2)血栓逃逸：COICA患者由于病變近端可能存在血栓，而且血栓可能處于半機化狀態，甚至與頸動脈分叉處破裂斑塊混在一起，在介入開通時因處理不當會帶來血栓脫落入顱內的風險。在我們的研究中全部患者術中需在病變遠端釋放栓塞保護裝置，手術結束撤出裝置后2例患者可見保護傘內有血栓，提示術中血栓逃逸。(3)血管夾層：COICA開通的關鍵是導絲順利通過閉塞病變到達血管遠端的真腔，此步驟難度較大，術者在反復嘗試的過程中可能會導致血管內膜損傷，管壁撕裂形成夾層。我們研究中2例患者在術中操作后有夾層形成，最后支架置入完美解決。(4)急性血管閉塞：在支架置入后，血管內斑塊突出或支架錯誤貼壁均可導致管腔受影響而產生血栓，或因血管痙攣而產生血栓。本文中1例患者術后36 h復查MRA提示血管急性再閉塞。另外1例患者在術后2 w復查CTA提示血管閉塞，2例患者均未引起缺血事件發生。在我們研究中手術圍手術期并發癥發生率為23.3%(7/30)，與Cagnazzo報道中并發癥發生率18%相近，且我們研究中遠期隨診中無患者發生再狹窄閉塞、卒中及相關死亡的發生，可見介入再通治療COICA可能是相對安全的。

前文中提到COICA介入再通治療的主要問題是圍手術期并發癥風險相對較高。在2018年Hasan報道了一種新的COICA分類方法為介入醫師提供了對介入再通技術可行性和安全性的指導，并評估了這種分類在預測血管內再通潛在療效方面的成功。在他們的研究中，A、B型手術成功率較高，手術的并發癥發生率較低，C、D型手術成功率較低，并發癥發生率較高。所以A、B型患者更加適合行介入再通治療。在我們研究中借鑒Hasan分型，手術成功率A型81.8%(9/11)；B型75%(6/8)；C型50%(4/8)；D型0%(0/3)，手術再通率在與Hasan得到的結果一致。手術并發癥發生率A型9.1%(1/11)，B型37.5%(3/8)；C型37.5%(3/8)；D型0%(0/3)，與Hasan報道中略高，可能與樣本量過少及技術成熟度相關，但整體來講A、B型手術成功率高、手術并發癥的發生率也是可以接受的，而C、D型手術成功率低，手術并發癥發生率也高，這與Hasan研究報道的趨勢也是一致的，且我們的研究中圍手術期無嚴重卒中及死亡發生，隨訪過程中無并發癥發生。早在2016年Chen等[22]報道了在成功的支架植入患者中76.1%(65/85)的患者有錐形殘端，18.8%(16/85)的患者有非錐形殘端，5.1%(4/85)的患者無殘端。同期在Lee[23]研究中表明報告了非斜形閉塞且長度在床突段或以遠COICA血管內治療的手術成功率為52%(12/23)，手術不良事件發生率為22%(5/23)，而斜形且在頸動脈近段的閉塞的成功率和不良事件發生率為89%(17/19)和0%(0/19)，在這兩個研究中的錐形閉塞其實與Hasan分型中A型相同，所以成功率高，并發癥低，我們研究中也證實了這一點。可能的原因是導絲在錐形閉塞中具有良好的操控性及附著點，導絲能夠沿著殘端通過閉塞段進入真腔。其次在Hasan中提到眼動脈反流，其實眼動脈反流至頸內動脈越長，提示閉塞長度越短，理論上講開通的概率就大一些。在Cagnazzo研究中病變局限于C1段的閉塞比其以遠的閉塞成功再灌注的概率高出5倍，而且并發癥發生率低出80%。在時偉玉[24]研究中，根據閉塞遠端在海綿竇以下或以上將COICA分為Ⅰ型閉塞和Ⅱ型閉塞，結果表明Ⅰ型閉塞技術成功率為100%(26/26)，Ⅱ型閉塞手術成功率68.8%(21/26)，兩者的差異有統計學意義。該研究繼續對46例成功的病歷隨訪中Ⅰ型閉塞患者再閉塞率為0%(0/25)，Ⅱ型閉塞患者再閉塞率為28.6%(6/21)。可見閉塞長度越長，手術開通的成功率低，并發癥發生率也高。可能的機制是由于血管路徑的變化，在較長的COICA導絲通過病變是困難的，容易導致假腔的產生和血管損傷的機會較高。在Chen證實了這一點，他們將閉塞長度以50 mm為節點進行短閉塞和長閉塞，結果顯示短閉塞和長閉塞的技術成功率分別為73.7%(14/19)和59.7%(71/119)。在Hasan研究中A、B型的病變長度較短，C、D型的病變長度較長，所以A、B型與C、D型相比有較高的開通率，較低的并發癥。在我們研究中得出的結果與Hasan報道的一致。

COICA患者常常存在腦灌注不足，然而腦灌注與全身的收縮壓息息相關，大腦自身的調節提高收縮壓來盡量保證腦部的灌注，所以大部分COICA患者可能合并高血壓[12]。當介入再通治療成功后血運重建，大腦灌注可能不需要通過提高收縮壓方式來補償之前不足的腦部灌注。在我們研究中確實也發現了這一點，手術成功組的術前術后平均收縮壓的差異具有統計學意義。而手術未成功組術前術后平均收縮壓的差異無統計學意義。所以在血運重建成功后積極監測血壓變化，不能盲目地用藥物降壓治療，防止術后低血壓的發生。

綜上所述，Hasan分型標準下介入再通治療CICAO患者是安全、有效的，該分型可以篩選適合介入再通治療的患者，預測手術成功率，降低手術并發癥，為臨床醫生提供決策依據。此外，成功的介入再通治療可能引起收縮壓的下降，術后需積極關注血壓變化，避免低血壓的發生。