載脂蛋白B與載脂蛋白A-Ⅰ比值聯合頸動脈內膜-中層厚度預測急性腦梗死價值研究

匡俊鑫，劉志強，韓登峰

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)，即急性缺血性腦卒中，是各種原因導致腦組織不同程度的缺血、缺氧，進而發生局部腦組織的壞死，并導致相應的神經功能損傷表現的一種疾病。由于腦損傷已無法完全逆轉，多數患者會留下不同程度的后遺癥，對個人、家庭、社會經濟發展造成了沉重的負擔。目前針對缺血性腦卒中，最常用的分型標準是比較類肝素藥物治療急性缺血性卒中實驗分型(trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)[1]。而不同的卒中類型的危險因素、發病機制、治療和預后存在差異，充分評估每種類型的危險因素和發病風險，并實施相應的預防措施至關重要。其中大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)是ACI主要的臨床類型，它占據到所有類型的40.0%～60.9%，臨床癥狀及影像學主要表現為腦的大動脈或其皮質分支>50%的狹窄或堵塞，頸部動脈粥樣硬化病變和斑塊破裂是它的重要病因[2，3]。

動脈粥樣硬化涉及脂蛋白內膜下的滯留與聚集、內皮細胞的損傷、巨噬細胞的趨化與泡沫細胞的形成、平滑肌細胞的遷移與改變等多個過程。血脂異常是動脈粥樣硬化重要的危險因素，甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和(或)高密度脂蛋白膽固醇的降低與動脈粥樣硬化心腦血管疾病的發病風險的升高存在關聯[4]。循環中的血脂大部分須與載脂蛋白(apolipoprotein，apo)結合方可被運輸和參與代謝。其中載脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)參與構成乳糜微粒、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a等多種具有致動脈粥樣硬化作用的膽固醇酯[5]。而載脂蛋白A-Ⅰ (apolipoproteinA-Ⅰ，apoA-Ⅰ)則主要參與構成具有抗動脈粥樣硬化作用的高密度脂蛋白膽固醇[6]。apoB與apoA-Ⅰ比值被認為在預測心肌梗死、卒中等心血管風險上比傳統血脂指標更具有優勢，并與頸動脈的內膜-中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)密切相關[7，8]。目前關于apoB與apoA-Ⅰ比值在預測腦梗死發病風險的研究仍較少，而構成比值的兩個指標屬于實驗室常規檢測項目，且通過頸動脈超聲測量CIMT具有無創、簡便、經濟等特點，適用于大規模社區篩查。本研究旨在探討apoB與apoA-Ⅰ比值、CIMT與前循環的大動脈粥樣硬化型腦梗死的相關性，并評估其在預測發病風險上價值，為腦梗死高危人群的早期預防提供科學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月-2021年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院神經內科住院的急性腦梗死患者作為病例組。隨機選取同期住院的非心腦血管疾病患者作為對照組，主要包括前庭周圍性眩暈、緊張型頭痛、特發性震顫、軀體形式障礙、抑郁狀態等患者。卒中組納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]診斷標準，并經頭部影像學證實具有責任缺血灶；(3)符合TOAST[1]分型中大動脈粥樣硬化型的診斷要點，且責任缺血灶位于頸內動脈系統(前循環)；(4)首次發病，發病24 h內入院，既往無腦血管疾病史；(5)病史及臨床資料完整。病例組排除標準：(1)既往有自身免疫性疾病，或長期服用激素、免疫抑制藥物；(2)發病前2 w內有明確的呼吸道、消化道或其它部位的感染史；(3)存在血液系統、內分泌系統疾病，惡性腫瘤，嚴重的肝、腎等器質性疾病；(4)具有嚴重缺血性心肌病、心臟瓣膜疾病、心房顫動、先天性心臟疾病等心臟疾病史。對照組納入標準：既往無心腦血管疾病史，年齡>18周歲，頭部影像學證實顱內未見明顯異常。對照組排除標準參照觀察組。研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》，所有研究對象均被提前告知參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 收集所有研究對象的人口統計學特征及病史資料，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、高血壓、2型糖尿病、心臟疾病等。收集的實驗室資料中，血常規類包括紅細胞計數(red blood cell，RBC)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、白細胞計數(white blood cell，WBC)、血小板計數(platelet count，PLT)；血脂類指標包括甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、游離脂肪酸(free fatty acid，FFA)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、apoA-Ⅰ、apoB、脂蛋白a[Lipoprotein-a，Lp(a)]；肝功類指標包括總膽紅素(total bilirubin，Tbil)、直接膽紅素(direct bilirubin，Dbil)、間接膽紅素(indirect bilirubin，I-Bil)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、血清胱抑素C(Cystatin C，CysC)、白蛋白/球蛋白比例(albumin /globulin ration，A/G)；腎功類指標包括血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cre)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、尿酸(Uric Acid，UA)；凝血功能類指標包括血漿纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation products，FDP)；其余還包括糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)等。研究對象于入院的次日清晨抽取外周靜脈血進行實驗室檢查，并于采血前8 h禁食、禁水。收集的輔助檢查包括心臟超聲、頸部血管超聲、頭部CT和(或)MRI等，均在研究對象入院48 h內完成。其中CIMT采用的是腦梗死責任病灶同側頸動脈最大測量值。

1.2.2 儀器與設備 血常規采用日本SYSMEX公司生產的XE-2100型血細胞分析儀檢測；血液生化指標采用日立7600型全自動生化分析儀；糖化血紅蛋白檢測使用伯樂D10糖化血紅蛋白分析儀，試劑為伯樂配套試劑；同型半胱氨酸檢測方法為酶循環法，檢測儀器和配套試劑為美國公司生產的貝克曼DXC800全自動生化分析儀和配套試劑；均嚴格按照標準流程進行測定和分析。頸部血管超聲使用Philips iE33彩色超聲診斷儀，參數設置探頭頻率為5～10 MHz，受檢者取仰臥位頭偏向檢測血管對側，常規對頸總動脈起始段至頸內動脈顱外段進行橫向、縱向檢測，詳細記錄斑塊情況，計算內膜-中層厚度及狹窄程度。

2 結 果

2.1 病例組與對照組一般資料比較 本研究最終納入143例卒中患者和122例非卒中患者。病例組男82例，女61例，平均年齡為(64.99±13.67)歲；對照組男61例，女61例，平均年齡為(60.65±11.61)歲，兩組的性別、體重指數差異無統計學意義(P>0.05)。病例組的年齡、吸煙、過度飲酒、高血壓、糖尿病比例及CIMT高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗室指標中，RBC、WBC、FFA、LDL-C、apoB、apoB/apoA-Ⅰ、Tbil、Dbil、I-Bil、Cre、D-二聚體、FDP、HbAlc、Hcy的水平比較，顯示為病例組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；apoA-Ⅰ、A/G、GFR的水平比較，顯示為病例組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。病例組與對照組其余實驗室指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 急性腦梗死的相關影響因素分析 采用單因素和多因素Logistic回歸分析各變量與急性腦梗死的關系。分析結果顯示吸煙、糖尿病、CIMT、WBC、FFA、apoB/apoA-Ⅰ、D-二聚體、Hcy是急性腦梗死的獨立危險因素(見表2)。

2.3 apoB/apoA-Ⅰ與急性腦梗死發病風險的關系 按照apoB/apoA-Ⅰ的4分位數將研究對象分為4等份，依次為第1分位數水平至第4分位數水平。未調整其它因素時，與第1分位數水平相比，第4分位數水平的(OR=5.007，95%CI2.352～10.659，P<0.05)。在調整吸煙史、高血壓、糖尿病等因素后，與第1分位數水平相比，第4分位數水平的(OR=3.605，95%CI1.008～12.889，P<0.05)。整體來看，隨著apoB/apoA-Ⅰ升高，OR呈增加趨勢，提示apoB/apoA-Ⅰ升高增加了急性腦梗死的發病風險(見表3)。

2.4 CIMT與急性腦梗死發病風險的關系 按照頸動脈內膜-中層厚度的4分位數將研究對象分為四等份，依次為第1分位數水平至第4分位數水平。未調整其它因素時，與第1分位數水平相比，第3分位數水平、第4分位數水平的(OR=4.300，95%CI2.074～8.917，P<0.05)、OR=6.765，95%CI3.162～14.472，P<0.05)。在調整吸煙史、高血壓、糖尿病等因素后，與第1分位數水平相比，第4分位數水平的(OR=3.568，95%CI1.057～12.038，P<0.05)。整體來看，隨著CIMT升高，OR也呈增加趨勢，提示CIMT升高增加了急性腦梗死的發病風險(見表4)。

2.5 apoB與apoA-Ⅰ比值、CIMT對急性腦梗死發病的預測價值 利用ROC曲線分析不同指標對急性腦梗死的預測價值。apoB預測ACI發病風險的最佳截斷值為0.925，靈敏度為46.9%，特異性為71.3%，AUC=0.601(95%CI0.534～0.669)。apoB與apoA-Ⅰ比值預測ACI發病風險的最佳截斷值為0.867，靈敏度為37.8%，特異性為87.7%，AUC=0.645(95%CI0.579～0.710)。LDL-C與HDL-C比值預測ACI發病風險的最佳截斷值為2.357，靈敏度為62.9%，特異性為48.4%，AUC=0.566(95%CI0.497～0.635)。利用配對法(Delong)比較AUC的差異，結果顯示apoB與apoA-Ⅰ比值的AUC要分別高于apoB以及LDL-C與HDL-C比值，差異有統計學意義(P<0.05)。提示相較于apoB、LDL-C/HDL-C，apoB與apoA-Ⅰ比值對急性腦梗死具有更好的預測價值(見圖1)。

IMT預測ACI發病風險的最佳截斷值為1.750，靈敏度為74.1%，特異性為62.3%，AUC=0.711(95%CI0.649～0.774)。其與apoB/apoA-Ⅰ組成的聯合預測因子的最佳截斷值為0.466，靈敏度為81.8%，特異性為58.2%(AUC=0.757，95%CI0.699～0.816)。比較聯合預測指標、apoB/apoA-Ⅰ、CIMT三者AUC的差異，結果顯示聯合預測因子的AUC分別高于其余兩者，差異有統計學意義(P<0.05)；而apoB/apoA-Ⅰ、CIMT兩者的AUC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示相較于apoB與apoA-Ⅰ比值、頸動脈內膜-中層厚度，其組成的聯合預測因子對急性腦梗死具有更好的預測價值(見圖2)。

表1 病例組與對照組一般資料比較

表2 急性腦梗死的影響因素二元Logistics回歸分析

表3 apoB與apoA-Ⅰ比值與急性腦梗死之間的關系

表4 頸動脈內膜-中層厚度與急性腦梗死之間的關系

圖1 apoB與apoA-Ⅰ比值預測急性腦梗死的ROC曲線

圖2 聯合預測因子預測急性腦梗死的ROC曲線

3 討 論

腦梗死是動脈粥樣硬化這一全身疾病在腦部的表現，顱內動脈及頸內動脈顱外段的動脈粥樣硬化是發病的基礎，它們的狹窄程度和斑塊脆弱性與腦梗死的發生密切相關[10]。粥樣斑塊的病理表現為在病變的動脈內膜下聚集大量膽固醇等脂質成分和細胞壞死物，同時伴有泡沫細胞、淋巴細胞的浸潤。相較于顱內的小動脈，頸動脈等腦部大動脈的血管壁結構更利于脂質內膜下沉積，導致血管狹窄和不穩定斑塊的形成，它們的粥樣硬化病變增加了缺血性卒中的發生風險[11]。本研究中，吸煙、糖尿病、Hcy、WBC、FFA等均顯示出與ACI較強的相關性。它們不僅是動脈粥樣硬化的危險因素，還被發現可增加粥樣硬化斑塊的脆弱性，從而促使急性心血管事件的發生[12～16]。

脂質是粥樣硬化斑塊的重要成分，在眾多危險因素中，高脂血癥也被認為是動脈粥樣硬化的重要因素。血液循環中脂質需與載脂蛋白結合方能轉運，且apo在內皮下的滯留和進一步修飾是動脈粥樣硬化的關鍵。脂蛋白根據密度大小依次分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中密度脂蛋白、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白。HDL-C與脂質從外周向肝臟的逆轉運有關，有抗動脈粥樣硬化作用，而以LDL-C為代表的脂蛋白則是動脈粥樣硬化的強烈危險因素[17]。apoB存在于前四者，其中乳糜微粒為apoB-48亞型，由腸道合成；其余為apoB-100亞型，由肝臟合成。此外，脂蛋白家族中主要與遺傳相關的Lp(a)同樣具有一分子apoB-100。動脈粥樣硬化是由含apoB的脂蛋白從內皮下滯留下起始的，它們通過脂蛋白酯酶介導與細胞外基質中的硫酸乙酰脂結合形成大分子聚集體，進而增加了內皮下基質的滯留和細胞攝取[18]。即使沒有其它危險因素的存在，此類脂蛋白也會推動粥樣硬化的發展。apoA-Ⅰ則主要存在于HDL-C，其臨床測定的血清濃度大致反映的也是后者的水平。因此，apoB/apoA-Ⅰ在某種程度上代表著人體內促動脈粥樣硬化與抗動脈粥樣硬化之間的平衡關系。同樣LDL-C/HDL-C也在一定程度上反映著這種關系，該比值與缺血性腦卒中的關聯性在其它研究中得到了證實[19，20]。目前評估頸動脈的粥樣病變情況有許多手段，其中數字剪影血管造影和CT血管成像在評估血管狹窄情況上有著較高的準確性，核磁共振血管壁成像甚至可測量斑塊的負荷和成分從而評估其性質，但由于它們的有創、輻射、耗時、價格昂貴等缺點，并未在門診患者的卒中篩查以及流行病學調查中廣泛應用[11，21]。基于B型多普勒超聲測量的CIMT在一定程度上代表著粥樣病變的程度，是急性腦血管事件發生的獨立危險因素[22]。鐘維章等[23]的研究表明在評估急性腦梗死患者的顱外段頸動脈狹窄方面，彩色多普勒超聲與數字剪影血管造影擁有較高的診斷一致性。

本研究結果顯示，apoB與apoA-Ⅰ比值是前循環大動脈粥樣硬化型腦梗死的獨立危險因素，其水平的升高分別會增加腦梗死的發病風險，這與近期的兩項研究結果一致[24，25]。Dong等[26]的薈萃分析納入了8項隊列研究和4項病例對照研究，來自于22個國家的醫療中心，分析后發現apoA-Ⅰ水平降低以及 apoB/apoA-Ⅰ升高是首次缺血性卒中的危險因素，但與出血性卒中無關。該研究同時針對中國南方人群進行了相關的研究，顯示出與薈萃分析相同的結果，并且發現apoB/apoA-Ⅰ升高與缺血性卒中的關聯性較apoB更為密切。高的apoB與apoA-Ⅰ比值意味著“促”與“抗”平衡被打破，特別是在多種危險因素的共同作用下，外周血管表現為更快和更易出現的動脈粥樣硬化。Zivanovic等[27]與Jun等[28]的研究均表明apoB/apoA-Ⅰ是頸動脈粥樣硬化良好的預測因子。同樣，它也是顱內動脈粥樣硬化的獨立危險因素，在該機制下增加LAA型及小動脈閉塞型梗死發生風險[29]。此外，apoB/apoA-Ⅰ還與經頸動脈超聲測量的卒中患者IMT增加有著密切的關聯，該值的升高意味內膜下會有更多的低回聲不穩定斑塊[27]。頸動脈內膜的增厚及狹窄不僅是動脈粥樣硬化的早期標志物，而且是腦梗死明確的危險因素[10]。Chen等[30]的研究顯示了CIMT與ACI發病風險之間的這種正相關關系，并且頸動脈內膜斑塊的脆弱性會進一步增加風險，這與本研究的結果基本相似。高apoB/apoA-Ⅰ值可能通過CIMT的增加以及頸動脈斑塊脆弱性的加大兩條途徑從而達到更高的卒中風險。最近發表的一項涉及119項臨床試驗，含100 667例患者的Meta分析顯示CIMT的進展與心血管風險增加是密切相關的，其可作為干預措施對降低心血管風險的替代標志物[31]。

在預測急性腦梗死的發病風險上，本研究結果顯示apoB/apoA-Ⅰ優于LDL-C/HDL-C，也優于apoB，這與Johnson等[32]在比較apoB、apoB/apoA-Ⅰ與傳統血脂指標預測冠心病相關結局差異的研究結論相類似。相較于LDL-C，apoB不僅大致反映了循環中所有致動脈粥樣硬化的脂質水平，而且與apoA-Ⅰ的比值更是顯示出兩者之間的平衡關系。此外，LDL-C等其它血脂指標易受飲食、應激等因素的影響，而apoB水平則較為穩定[17]。一項來自臺灣的前瞻性研究也表明apoB/apoA-Ⅰ在預測缺血性卒中方面是一個優于傳統脂質臨床指標[24]。本研究還發現，CIMT在單獨預測前循環ACI時的效能要高于apoB/apoA-Ⅰ，它們兩者在聯合預測ACI時則表現出更優的預測效能。這說明可通過這兩項簡單的檢查指標大致預測個體急性腦梗死的發病風險，適用于門診檢查及大規模篩查，以指導腦血管病的預防。目前，絕大部分指南仍以LDL-C、TC作為降脂治療的關鍵靶點，其水平下降可降低心血管的發病風險也十分明確。但以apoB為靶向治療靶點的藥物在不斷開發與研究，apoB以及它與apoA-Ⅰ的比值也有望成為除LDL-C之外的降脂治療新的監測指標，這可能有利于血脂異常患者的個體化精準治療[33，34]。

本研究仍存在一些局限性。首先本研究為橫斷面研究，不能明確apoB/apoA-Ⅰ、CIMT與ACI之間的因果關系。其次，樣本量較少，且來源于單一中心，不排除存在地理因素的影響。另外，研究對象僅針對前循環的大動脈粥樣硬化型腦梗死，結論可能不適用于所有卒中類型。后續需要樣本量較大的前瞻性研究證實。

綜上所述，apoB與apoA-Ⅰ比值、CIMT分別是前循環大動脈粥樣硬化型腦梗死的獨立危險因素，它們的水平上升均會增加腦梗死的發病風險，這兩項指標在聯合預測急性腦梗死發病上比它們單獨以及其它血脂指標更有優勢。apoB與apoA-Ⅰ比值有望成為缺血性腦卒中預防與治療的標記物。