腰椎后路固定術后鎮痛用藥的臨床效果評價

劉春燕，劉明偉

（1.廣州白云山醫院藥劑科；2.廣州白云山醫院外二科，廣東 廣州 510515）

腰椎疾病是臨床常見疾患，以腰痛、坐骨神經痛及馬尾綜合征為主要表現，腰椎后路固定術是目前臨床治療該類疾病的常用治療方式，此類手術術中需顯露椎管、牽拉神經根，治療創傷較大，術后常見急性疼痛，對患者身心健康和功能康復造成影響，因此需輔以有效的術后鎮痛方案，以減輕術后疼痛。據相關調查研究證明，多數腰椎疾病患者由于疾病本身的神經疼痛，在開展治療前已存在長期使用鎮痛藥物治療史，因此術后鎮痛用藥需更加嚴謹[1]。舒芬太尼是目前臨床最常用的術后自控鎮痛藥物，其對中、重度疼痛有較好的抑制作用，但在治療中可能出現惡心、嘔吐等不良反應，安全性較差，適用性受到限制[2]。有報道顯示，鹽酸羥考酮作為一種半合成蒂巴因衍生物，同時也是純阿片μ和κ受體激動藥，通過激動中樞神經系統和平滑肌的阿片受體，從而發揮鎮痛作用[3]，但目前其在骨科術后鎮痛領域應用報道較少。鑒于此，本研究旨在探究應用鹽酸羥考酮對腰椎后路固定術后患者的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月至2021年1月廣州白云山醫院收治的50例行腰椎后路固定術患者以隨機數字表法分為對照組（25例）與研究組（25例）。對照組中男、女患者分別為14、11例；年齡30～74歲，平均（43.65±13.45）歲；疾病類型：腰椎間盤突出17例，腰椎滑落3例，腰椎椎管狹窄5例。研究組中男、女患者分別為13、12例；年齡31～75歲，平均（45.58±13.77）歲；疾病類型：腰椎間盤突出16例，腰椎滑落5例，腰椎椎管狹窄4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的相關診斷標準者；年齡30～75歲者；行腰椎后路術后出現強烈腰痛者；治療前病程超過3個月，視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分超過4分者；運動神經功能檢測合格者等。排除標準：患脊柱感染、創傷或腫瘤疾病者；以往具有腰椎手術史者；長期應用鎮痛藥物者；術前24 h服用過鎮痛、鎮靜等藥物者；患其他腦血管病變者等。研究經廣州白云山醫院醫學倫理委員會批準實施，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者進入手術室后進行局部麻醉，搭建有創血壓監測道路，同時開放外周靜脈通道，采取面罩吸氧干預。具體操作如下：①麻醉誘導，靜脈注射0.03 mg/kg體質量咪唑安定注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格：3 mL∶15 mg）、0.1 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg）、1 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規格：5 mL∶50 mg）及 0.2 μg/kg體質量枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 mL∶0.1 mg），隨后進行氣管內插管，有效連接麻醉機，進行機械通氣，在患者右側頸內筋脈合理穿刺，置管，搭建深靜脈麻醉通路。②麻醉維持，間斷靜脈注射

1.3 觀察指標①比較兩組患者首次排氣時間、尿管拔除時間、住院時間及尿量。②用VAS評分對患者術后2、6、12、24 h的疼痛程度進行評估，其中0～3分表示無痛或輕度疼痛，對生活基本無影響；4～6分表示中度疼痛，對患者睡眠有一定影響但尚能忍受；7分及以上表示重度疼痛，無法忍受，無法正常睡眠和工作。③使用改良Oswestry功能障礙指數（ODI）[6]對患者術后2、6、12、24 h的功能障礙情況進行評估，包含疼痛指數、生活能力、行走、攜物、坐立、站立、性生活、社會生活、睡眠、旅行共10項指標，每項分值10分，共計100分，分值越高代表疼痛造成的功能障礙越嚴重。④比較兩組患者術前、術后24 h疼痛因子，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心15 min，離心半徑為6 cm，轉速為3 500 r/min，取血清，采用放射免疫分析法檢測血清神經生長因子、前列腺素E2、神經肽Y水平。⑤記錄患者術后并發癥（皮膚過敏、惡心嘔吐、消化性潰瘍、休克）發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，并發癥以[ 例(%)]表示，用χ2檢驗；臨床指標、VAS、ODI評分、疼痛因子等經檢驗均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，組內多時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較兩組患者首次排氣時間、尿管拔除時間、住院時間及尿量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床相關指標比較(±s)

組別 例數 首次排氣時間(h) 尿管拔除時間(d) 住院時間(d) 尿量(mL)對照組 25 30.85±5.32 4.74±1.16 17.34±3.12 506.50±31.58研究組 25 28.78±5.34 4.32±1.43 17.32±3.81 501.50±11.77 t值 1.373 1.140 0.020 0.742 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者VAS評分比較與術后2 h比，術后6～24 h兩組患者VAS評分呈降低趨勢，術后6～24 h研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS評分比較( ±s , 分)

注：與術后2 h比，*P＜0.05；與術后6 h比，#P＜0.05；與術后12 h比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 25 6.25±0.42 4.19±0.29* 3.11±0.39*# 1.74±0.25*#△研究組 25 6.34±1.01 4.58±0.32* 2.69±0.41*# 1.42±0.20*#△t值 0.411 4.515 3.711 4.998 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ODI評分比較與術后2 h比，術后6～24 h兩組患者ODI評分均呈降低趨勢，術后6～24 h研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者ODI評分比較( ±s , 分)

注：與術后2 h比，*P＜0.05；與術后6 h比，#P＜0.05；與術后12 h比，△P＜0.05。ODI：改良Oswestry功能障礙指數。

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 25 55.42±2.84 43.45±2.15* 30.48±1.59*# 15.38±0.93*#△研究組 25 55.22±2.74 40.39±3.48* 21.25±1.37*# 10.28±0.77*#△t值 0.253 3.740 21.989 21.120 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者疼痛因子比較與術前比，術后24 h兩組患者血清神經生長因子、前列腺素E2、神經肽Y水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛因子水平比較(±s)

表4 兩組患者疼痛因子水平比較(±s)

注：與術前比，▲P＜0.05。

組別 例數神經生長因子(pg/mL) 前列腺素E2(pg/mL) 神經肽Y(ng/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 25 251.25±3.17 319.31±7.42▲ 112.44±15.35 277.55±11.39▲ 119.81±19.22 164.25±13.58▲研究組 25 251.01±3.19 272.56±5.28▲ 113.71±15.08 209.58±12.07▲ 118.09±18.45 137.36±14.66▲t值 0.267 25.667 0.295 20.478 0.323 6.728 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較兩組患者并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。1 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液、0.2 μg/kg體質量枸櫞酸芬太尼注射液，間隔時間15 min，微量注射泵連續靜脈輸注3～5 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg），吸入1%～2%吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156，規格：250 mL）。③術后監測與鎮痛，術后嚴密監測所有患者心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數及體溫等各方面指標。手術結束前30 min，有效連接一次性靜脈自控鎮痛泵，其中對照組患者使用0.1 μg/kg體質量注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）進行術后鎮痛，觀察組使用0.06 mg/kg體質量鹽酸羥考酮注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20213142，規格：5 mL∶50 mg）進行術后鎮痛。兩組藥物均使用濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL，在2 mL/h基礎劑量下連續靜脈泵注，患者自控單次按壓劑量應該控制在0.5 mL，鎖定時間控制為15 min。兩組均觀察至出院。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腰椎后路固定術是臨床脊柱外科最為常見的手術方式，該術式相較其他外科手術，手術難度較大且對患者的椎旁肌肉組織損傷嚴重，易引起患者術后腰痛。因此，腰椎后路固定術后的感染預防、疼痛管理的實施對促進患者機體康復尤為關鍵。在既往針對行腰椎后路固定術患者的臨床鎮痛，通常采用舒芬太尼，該藥物可通過皮下、硬膜外、肌肉或血管進行給藥，或使用鎮痛泵持續給藥以達到鎮痛效果，但其對患者的胃腸道產生一定的不良反應，且其具有明顯免疫抑制作用，對于患者傷口愈合產生不利影響。

鹽酸羥考酮具有起效速度快，不會對呼吸產生抑制，屬于阿片雙受體激動藥物，其鎮痛效果接近于嗎啡，可有效緩解內臟痛；且鹽酸羥考酮對于機體的免疫系統抑制作用較小，可有效促進術后康復[7]。本研究中，兩組患者臨床相關指標比較，差異無統計學意義；術后6～24 h研究組患者VAS、ODI評分顯著低于對照組，提示鹽酸羥考酮可安全、有效地用于行腰椎后路固定術患者的術后鎮痛，且鎮痛效果顯著優于舒芬太尼，并且能夠促進患者術后功能恢復。

神經生長因子對神經元的功能、發育及分化等均具有積極作用，當機體受到不良刺激或發生炎癥損傷時，神經生長因子上調，并能誘發機體痛覺過敏；手術、麻醉等創傷性刺激能夠激活大量白細胞、巨核細胞的釋放，導致前列腺素E2合成增加；而前列腺素E2的升高能夠直接刺激神經末梢感受器的興奮性，增加疼痛刺激的敏感性；神經肽Y為神經調節因子，對于手術創傷和感染引發的疼痛非常敏感[8]。腰椎后路固定術由于對患者的肌肉剝離范圍廣，組織牽拉時間長，還需要進行固定，容易引起炎癥反應加重，因此疼痛程度更加嚴重。同時，在手術過程中會對骨膜組織或者附近軟組織造成損傷，手術結束后患者通常會因為肌肉組織的痙攣情況，出現連續性疼痛感[9]。本研究中，與術前比，術后24 h兩組患者血清神經生長因子、前列腺素E2、神經肽Y水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，提示鹽酸羥考酮對行腰椎后路固定術患者的鎮痛效果優于舒芬太尼。究其原因，相較于舒芬太尼，鹽酸羥考酮靜脈給藥后2～3 min迅速起效，達峰時間5 min，半衰期3.5 h，通過激動中樞神經系統突觸前末端細胞膜上的μ和κ受體，作用于由平滑肌構成的器官，而發揮鎮痛作用，鎮痛效果更為顯著；而舒芬太尼只能緩解大部分的傷口痛，且易導致患者出現呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應[10-11]。另外，本研究中，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，進一步說明鹽酸羥考酮可安全、有效地用于行腰椎后路固定術患者的術后鎮痛，與王娜等[12]研究相符。

綜上，鹽酸羥考酮可安全、有效地用于行腰椎后路固定術患者的術后鎮痛，且鎮痛效果顯著優于舒芬太尼，不會增加明顯不良反應，可促進患者術后功能恢復，值得推廣應用。