某三甲醫院非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的 影響因素分析

杜 為，王 萌，楊 浩

（徐州市中心醫院心血管內科，江蘇 徐州 221009）

非瓣膜性心房顫動是心血管內科最常見的心律失常性疾病，臨床表現為心房與心肌不能同步舒縮，引起快速的心房搏動且無序性，與心室搏動無關，且心房顫動極易導致血栓形成，導致腦卒中或血栓栓塞事件的發生。抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動預防腦卒中的核心措施，可以有效地預防腦部血管與其他部位血栓栓塞的發生，盡管目前該疾病的臨床抗凝治療率與以往相比有所改善，但是國內報道的抗凝治療率與國外報道相比仍然存在較大差距，故國內抗凝治療的問題依然值得重點關注[1]。臨床可參考房顫血栓危險度（CHA2DS2-VASc）評分[2]對非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞風險進行分層評估，以分析非瓣膜性心房顫動患者在住院期間使用抗凝藥物的合理性[3]。現階段，探討非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的影響因素，進而進行正確的抗凝治療對患者的預后尤為重要，因此，本研究通過分析本院766例非瓣膜性心房顫動患者的臨床資料，旨在探討非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的影響因素，為臨床治療非瓣膜性心房顫動提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2019年3月徐州市中心醫院收治的766例非瓣膜性心房顫動患者的臨床資料，根據患者是否使用抗凝藥物分為抗凝組（254 例）與未抗凝組（512例）。納入標準：符合《心腦血管疾病診療與防治》[4]中心房顫動的診斷標準，臨床資料完整者；通過體表心電圖或動態心電圖診斷為非瓣膜性心房顫動；非風濕性、二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復等情況下發生的心房顫動等。排除標準：超聲心動圖提示心臟瓣膜病變；重癥感染者；有腫瘤、血液系統疾病者；有抗凝禁忌證者等。本研究已通過徐州市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法①非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的單因素分析。收集患者臨床資料，對抗凝組和未抗凝組患者性別、年齡、心房顫動類型（持續性、陣發性）、心房顫動病程、合并疾病（冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中）、左室射血分數（LVEF） ≤ 40%、手術史[導管射頻消融（RFCA）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）]、治療情況[抗血小板、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、地高辛、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑 （ACEI/ARB）、他汀類、利尿劑、抗心律失常]等資料數據進行統計比較。②將以上資料數據中差異有統計學意義的因素納入多因素研究，通過多因素Logistic回歸分析法分析非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的危險因素。③不同CHA2DS2-VASc評分心房顫動患者抗凝治療情況比較。參照《2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南解讀》[5]建議：卒中高危風險為CHA2DS2-VASc≥ 2分的男性或≥ 3分的女性；卒中中危風險為CHA2DS2-VASc評分為1分的男性或2分的女性；卒中低危風險為CHA2DS2-VASc評分為0分的男性或0～1分的女性，將766例患者按照 CHA2DS2-VASc評分分為腦卒中風險高危組（585例）、中危組（112例）、低危組（69例），分析比較不同風險非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療情況。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；使用正態性和方差齊性檢驗計量資料，若符合正態分布且方差齊以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；采用多因素 Logistic回歸分析篩選降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的單因素分析單因素分析結果顯示，抗凝組年齡≥ 75歲、合并冠心病、有PCI手術史及使用抗血小板、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物治療的患者占比均顯著低于未抗凝組，持續性心房顫動、LVEF≤ 40%、有RFCA手術史及使用β受體阻滯劑、地高辛、ACEI/ARB、利尿劑、抗心律失常藥物的患者占比均顯著高于未抗凝組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的單因素分析

2.2 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的多因素 Logistic回歸分析將單因素分析中有差異的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析結果顯示，持續性心房顫動、有RFCA手術史及使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物治療均是提升非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素（OR值 = 3.231、3.514、1.656、1.892、2.022，均P＜0.05），年齡≥ 75歲、合并冠心病及使用抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素，差異均有統計學意義（OR值=0.605，0.548，0.048，均P＜0.05），見 表2。

表2 非瓣膜性心房顫動患者影響抗凝治療的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同CHA2DS2-VASc評分心房顫動患者抗凝治療情況根據CHA2DS2-VASc評分將766例患者分為高危組（585例）、中危組（112例）、低危組（69例），3組患者抗凝藥物使用比例分別為67.01%（392/585）、66.96%（75/112）、65.22%（45/69），3組患者的抗凝治療率經比較，差異無統計學意義（χ2= 0.090，P＞0.05）。

3 討論

非瓣膜性心房顫動是指除心臟瓣膜以外引起的心房顫動，非瓣膜性心房顫動會增加缺血性腦卒中與體循環動脈栓塞的風險，有研究數據顯示，缺血性腦卒中與體循環動脈栓塞發生率分別為1.92%、0.24%[6]。抗凝治療能有效降低卒中事件的發生，相關研究顯示，國內一家醫院 2016—2019年非瓣膜性心房顫動抗凝治療率上升了40.00%，但仍低于歐美國家，故國內抗凝治療不足的問題仍需引起臨床關注，并開展相關研究[7-8]。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，持續性心房顫動、有RFCA手術史、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物治療均是提升非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素（OR值=3.231、3.514、1.656、1.892、2.022），年齡≥ 75歲、合并冠心病、抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素（OR值=0.605，0.548，0.048）。非瓣膜性單純心房顫動患者心房失去有效的收縮節律，導致血流在心房內停滯，致使血栓形成，隨著血流脫落，流向體循環的遠端，發生心肌梗死、腦梗死等各臟器的動脈栓塞的風險增加。本研究中，未抗凝組中陣發性心房顫動患者未進行抗凝治療的比例高于持續性心房顫動患者，但是AHA/ESC心房顫動抗凝指南指出，無論是陣發性心房顫動或非陣發性心房顫動患者，腦卒中風險是一致的，且有報道，非陣發心房顫動患者的腦卒中風險是陣發性心房顫動患者的2倍[9]。RFCA手術過程中血管收縮明顯，血液流速減慢，細胞缺氧導致血管內皮細胞損傷，心內膜處于炎癥水腫的狀態，纖維蛋白和血小板容易附著在心內膜表面形成血栓，且有研究報道，RFCA術后發生腦卒中的風險較高，故有RFCA手術史的患者術后也需要進行抗凝治療，可降低圍術期卒中風險；目前指南仍建議RFCA術后2個月評估栓塞風險，且在此期間服用抗凝藥物，對于CHA2DS2-VASc ≥ 2分的患者建議長期抗凝治療[10-11]。心臟發生房顫后，心房里的血液處于停滯狀態，很容易形成血栓，若單純采用治療心房顫動藥物，而不進行抗凝治療，隨著血栓移動，極易引發腦血管疾病，故非瓣膜性心房顫動患者臨床在服用β受體阻滯劑、ACEI/ARB、抗心律失常藥物的同時，進行抗凝治療，可減少腦卒中事件的發生[12-13]。

隨著患者年齡的增長，患者體內的各器官和組織的功能會逐漸下降，常伴有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、冠心病等慢性病，具有較高的出血風險，年齡≥ 75歲的老年患者，身體機能減退，出血風險雖然較高，但與年輕人比，有效抗凝治療可帶來更大的獲益，但有相關研究報道發現，非瓣膜性心房顫動老年患者的依從性差，且出血風險高，故無法進行抗凝治療[14]。由本次研究數據表明，本院年齡≥75歲的房顫患者抗凝治療率較低，故臨床應定期對患者實施出血風險評估、抗凝知識的宣講，同時臨床藥師應積極開展用藥監護。目前心房顫動合并冠心病患者的最佳抗栓治療方案一直是臨床研究的熱點，《2016年歐洲心房顫動管理指南》建議對于支架置入術后的穩定性冠心病合并心房顫動患者，考慮三聯抗栓治療1個月，對于有卒中風險的急性冠狀動脈綜合征支架置入術后患者，考慮三聯抗栓1～6個月。對于使用抗血小板藥物的非瓣膜性心房顫動患者，應通過定期進行出血風險評估決定是否給予抗凝治療[15]。

本研究中，根據CHA2DS2-VASc評分將患者腦卒中風險進行分層，發現高危組患者抗凝藥物使用比例較高，其次為中危組、低危組，但經比較不同危險分層患者之間的抗凝藥物使用率沒有差別，根據抗凝治療評估標準指南提示腦卒中高危患者應進行抗凝治療，中危患者考慮應用抗凝治療，低危患者進行抗凝為過度治療[16]，因此考慮本院中非瓣膜性心房顫動高危患者抗凝治療不足，而低危患者抗凝治療過度，故臨床可在發生非瓣膜性心房顫動后進行CHA2DS2-VASc評估，以確定是否進行抗凝 治療。

綜上，非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率不高，且存在抗凝不合理的情況，年齡≥ 75歲、合并冠心病、抗血小板藥物為降低非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療率的影響因素，臨床可據此對有以上特征的患者進行關注，進行及時、有效、合理的抗凝治療，降低非瓣膜性心房顫動患者發生腦卒中風險。