經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的危險因素分析

張利軍，王一交

（昆明同仁醫院心內科，云南 昆明 650228）

隨著醫療技術的不斷發展，介入治療已成為心臟相關疾病治療的重要手段，其中經皮冠狀動脈介入術已成為治療冠心病最常用的技術，其在血管造影儀的引導下，通過特制的導絲、支架等，有效疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注，提高冠心病患者的預后及生活質量[1]。但相關研究顯示，受生物、技術、機械等因素的影響，支架在植入人體后屬于體內異物，會對血管內皮造成一定刺激，導致血管內皮完整性被破壞，從而導致血管發生持續非特異性炎癥反應，以致于血管內膜平滑肌細胞過度增生、遷移，致使支架內再狹窄，嚴重威脅患者生命安全[2]。因此，有效預防支架內再狹窄對治療心臟相關疾病具有重要意義。基于此，本研究旨在探討經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的危險因素，為臨床制定針對性預防及干預措施提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年2月至2021年2月昆明同仁醫院收治的135例行經皮冠狀動脈介入術治療的患者的臨床資料，根據其術后是否發生支架內再狹窄分為再狹窄組（38例）、非再狹窄組（97例）。納入標準：符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[3]中的相關診斷標準者；成功置入支架，無支架貼壁不良者；無其他心臟系統疾病者；未合并惡性腫瘤者等。同時再狹窄組患者符合支架置入后血管直徑狹窄程度≥ 50%。排除標準：30 d內接受過重大手術者；合并血液疾病者；嚴重傳染性疾病者等。本研究已通過昆明同仁醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法①經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的單因素分析。統計兩組患者性別、體質量指數（BMI）、年齡、病變支數、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并穩定性心絞痛、是否吸煙、是否飲酒、支架長度，以及血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、尿酸（UA）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、淀粉樣蛋白A（SAA）、微小核糖核酸 -224（microRNA-224）水平等一般資料，并進行單因素分析。②經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的危險因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將經皮冠狀動脈介入術后患者是否發生支架內再狹窄作為因變量，使用多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響經皮冠狀動脈介入術后患者發生支架內再狹窄的危險因素。

1.3 檢測方法采集所有患者空腹靜脈血5 mL，待其自行凝固后，于離心裝置離心15 min，轉速3 000 r/min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清TC、LDL-C、HDL-C、TG水平，采用尿酸酶比色法檢測血清UA水平；采用免疫增強比濁法檢測Lp-PLA2水平；采用膠體金免疫層析法檢測血清SAA水平。另采集所有患者術后7 d空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同上，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清microRNA-224水平。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析影響經皮冠狀動脈介入術后患者發生支架內再狹窄的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的單因素分析單因素分析結果顯示，再狹窄組中合并糖尿病患者的占比，支架長度，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術后7 d血清microRNA-224水平均顯著高于非再狹窄組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的 單因素分析

2.2 影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的多因素Logistic回歸分析以經皮冠狀動脈介入術后患者是否發生支架內再狹窄為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，合并糖尿病，支架長度長，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術后7 d血清microRNA-224水平高均為影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的危險因素（OR= 2.280、2.166、2.261、2.192、2.158、2.111、2.134，均P＜0.05），見表2。

表2 影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

經皮冠狀動脈介入術能夠重建冠狀動脈血流，減輕心臟負荷，改善心肌功能，但經皮冠狀動脈介入術后由于患者本身、血管病變及手術等相關因素的影響，會使血管內炎癥反應加重，血管壁重構，血管內膜增生，致使患者支架內再狹窄的發生風險增加，導致遠期療效受到嚴重影響[4-5]。因此在臨床治療中，需提早預防經皮冠狀動脈介入術后支架再狹窄的發生。

本研究結果顯示，合并糖尿病、支架長度長，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術后7 d血清microRNA-224水平高均為影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的危險因素，與王振等[6]研究結果較為相似。分析其原因在于，合并糖尿病患者體內血糖水平較高，導致血紅蛋白與紅細胞膜出現糖化，致使血管內皮細胞缺血、缺氧，引發內皮素大量釋放，而導致血小板、脂質在血管壁沉積，形成斑塊、狹窄甚至堵塞血管，使支架內再狹窄的現象發生[7]。因此，針對此類患者，應按時服用胰島素、降糖藥物等控制血糖，維持血糖水平，避免長期高血糖致使血管再次狹窄、堵塞。支架長度過長容易導致支架與血管壁發生貼壁不良，從而進一步損傷血管內皮，促使血液系統活化，激活凝血、纖溶系統，使得血液中血管活性物質水平升高，發生血栓，從而導致血管狹窄或堵塞[8]。因此，在制定手術方案時應結合患者的具體情況，精確支架長度，選擇更為貼合的支架長度，從而可減輕對于血管內皮的損傷，減少經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的發生。尚瑩等[9]研究顯示，高水平LDL-C會對經皮冠狀動脈介入術后患者血管內皮細胞造成損傷，更容易侵入到血管壁內膜并沉積，最終形成動脈粥樣硬化斑塊，從而堵塞血管，增加支架內再狹窄的發生風險。因此，行手術治療前患者應按時服用他汀類的降脂藥以降低LDL-C水平，同時注意飲食，避免食用高能量、高膽固醇及高脂肪食物，降低支架內再狹窄風險。

經皮冠狀動脈介入術后患者UA水平升高，會增加氧自由基的生成，使LDL-C過氧化，進一步損傷血管內皮細胞，也加速了內膜增生[10]；此外，孫雅琦[11]研究結果顯示，UA水平升高會導致血管平滑肌產生應激反應并誘發增生，促進血小板聚集，進而導致支架內再狹窄發生率大大提高。因此，針對UA水平較高的經皮冠狀動脈介入術后患者，可服用別嘌呤醇、非布司他等藥物控制UA水平，降低支架內再狹窄風險。

Lp-PLA2作為氧化應激與炎癥反應的特異性指標，其水平升高可促進脂類物質發生氧化應激反應，造成大量粥樣物質的形成，進而導致經皮冠狀動脈介入術后患者動脈粥樣硬化，而Lp-PLA2水平越高越容易增加粥樣硬化斑塊體積，降低血管內皮細胞功能，使血小板易黏附于無內皮細胞覆蓋的金屬支架上，易造成支架內再狹窄[12]。因此，針對高Lp-PLA2水平經皮冠狀動脈介入術后患者，可采用大劑量他汀類藥物，或者延長雙聯抗血小板治療，在一定程度上減少支架內再狹窄的發生，從而改善患者預后 質量。

SAA是近年來新發現的一種敏感炎癥反應標志物，主要由腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）等炎癥因子刺激肝細胞所生成的急性反應蛋白。高水平的SAA可促使HDL-C與載脂蛋白A-1（apoA-1）的結合，減緩膽固醇的外流，進而能夠增加脂質在血管中粥樣硬化病灶中的沉積，從而增加血管狹窄堵塞風險，也提高了支架再狹窄的發生率[13]。microRNA-224能夠激活轉化生長因子從而調節內皮素 -1（ET-1）、基質金屬蛋白酶（MMP）及一氧化氮（NO）等細胞因子水平，參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，其水平過高，也就意味著動脈粥樣硬化斑塊風險越高，越有可能發生支架內再狹窄[14]。故術后需及時檢測血清TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，以減少炎癥因子的釋放，進而降低血清SAA水平；同時可聯合基因組學檢測microRNA-224水平，以提高易損性斑塊的檢出率，降低經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的發生 概率。

綜上，合并糖尿病、支架長度長，血清LDL-C、UA、Lp-PLA2、SAA及術后7 d血清microRNA-224水平高均為影響經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的危險因素，臨床可通過按時服藥，控制飲食，定期檢測血清 Lp-PLA2、SAA及術后7 d血清microRNA-224水平等針對性措施，有效降低經皮冠狀動脈介入術后患者支架內再狹窄的發生風險。