創傷性腦損傷后不同程度腦積水患者 腦室腹腔分流手術的治療效果分析

胥 敏，王云江，火旭其，薛 亞，王宏盛

（鹽城市第三人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224000）

創傷性腦損傷主要是因交通意外、高處墜落、重物擊打等因素導致的顱腦損傷，其病情嚴重，可造成腦脊液吸收與循環障礙，醫療水平的進展使創傷性腦損傷患者能夠得到及時救治，但相關并發癥已成為導致患者生活質量低下甚至死亡的重要原因。腦積水是腦損傷的常見并發癥，會加重患者腦損傷程度，加劇患者意識障礙、神經功能損害程度[1]。腦室腹腔分流手術是治療腦積水的主要方法，可較好地控制患者的病情，與腰大池腹腔分流術相比，該引流術基層醫院掌握度高，在臨床應用廣泛。但研究發現，部分創傷性腦損傷后并發腦積水患者仍存在預后不佳的情況，影響臨床治療效果[2]，其中腦積水程度是否作為影響腦室腹腔分流手術后治療效果的危險因素，尚未完全明確，臨床報道較少。鑒于此，本研究將創傷性腦損傷后腦積水患者進行分層研究，旨在探討不同疾病程度患者經腦室腹腔分流手術干預的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鹽城市第三人民醫院2019年1月至2022年8月收治的73例創傷性腦損傷后并發腦積水患者的臨床資料，將患者按照腦積水程度（腦室徑與雙頂徑的比值）分為輕度組（28例，比值在0.25～0.40）、中度組（25例，比值在0.41～0.60）、重度組（20例，比值在0.61～0.90）[3]。輕度組患者中男性18例，女性10例；年齡25～73歲，平均（46.33±3.86）歲；致傷因素：交通意外致傷、高處墜落致傷、重物擊打致傷及其他因素致傷，分別為15、8、3、2例。中度組患者中男性15例，女性10例；年齡25～70歲，平均（45.86±3.90）歲；致傷因素：交通意外致傷、高處墜落致傷、重物擊打致傷及其他因素致傷，分別為13、5、5、2例。重度組患者中男性12例，女性8例；年齡28～70歲，平均（47.12±4.18）歲；致傷因素：交通意外致傷、高處墜落致傷、重物擊打致傷及其他因素致傷，分別為9、6、1、4例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

納入標準：符合《顱腦創傷和腦科危重癥治療學》[4]中的相關標準者；經間斷頭顱CT、MRI等檢查和對比并確診者；有明確的腦外傷史者；早期出現間斷性頭痛、耳鳴、頭暈、視力下降等情況，晚期呈現不同程度的癡呆、小便失禁及行走不穩等癥狀者；呈現神經系統癥狀進行性惡化者；頭部側腦室擴者張者；具有完整的臨床資料者等。排除標準：腦外傷前已存在腦損傷者；既往有腦卒中、顱腦腫瘤病史者；伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者；因嚴重顱腦損傷近似植物生存者；顱內感染或全身感染者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法所有患者術前經頭顱CT、MRI等檢查，均發現腦室擴大，側腦室壁不同程度水腫，腦脊液檢查正常。運用Strata可調壓閥門分流管系統，根據顱內壓情況預設初始壓力，低、正常、高顱內壓分別設定為10、12、14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入引流管時，先用注射用鹽酸萬古霉素（浙江醫藥股份，國藥準字H20033366，規格：0.5 g/支）500 mg+0.9%氯化鈉溶液500 mL對其浸泡，預防性應用抗生素抗感染，術前30 min靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉[國藥集團致君（深圳）制藥，國藥準字H19990004，規格：0.75 g/支]1.5 g?；颊呓浛跉夤懿骞苋椋雠P稍側頭位，取發際內側2～2.5 cm、中線（首選右側）旁開2～2.5 cm為中心作縱行直切口，依次切開頭皮，顯露顱骨外板，鉆孔，切開腦膜，將配套針芯置入分流管腦室端，平行矢狀面、指向兩外耳道假象連線，穿刺置入側腦室前角，深度在5.0～5.5 cm，腦室管壓入固定紐扣裝置的導向槽中；于顴弓上6 cm處作長3 cm的直切口，切開皮膚至帽狀腱膜下，向下垂直于顴弓游離寬1 cm的皮下通道至顴弓；同樣經帽狀腱膜下向腦室穿刺點游離皮下組織；劍突下正中線3 cm處作腹腔切口。帶芯通條在顴弓上切口皮下穿入，經顴弓、頸前、胸骨前至劍突下正中切口，拔除管芯、穿入分流管腹腔端。將分流管腦室端及腹腔端從皮下匯合至顴弓上方切口，連接腦室與腹腔的引流管，測試分流管全程通暢后，腹腔端送入盆腔方向，再次按壓儲液囊彈性良好，縫合切口，結束手術。引流期間及術后常規抗感染，術后根據CT檢查情況間斷下調分流管壓力。所有患者術后均觀察4周。

1.3 觀察指標①臨床療效。患者術后4周復查頭顱CT，顯效：腦室前角周圍低密度區消失；有效：腦室前角周圍低密度區縮小≥ 50%；無效：腦室前角周圍低密度區縮?。?0%[5]?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。②預后情況。在術前、術后4周采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[6]、格拉斯哥預后評分（GOS）[7]進行評估，GCS分值范圍為0～15分，GOS分值范圍為0～5分，兩項評分越高，患者預后情況越好。③神經功能。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評估患者神經功能，總分42分，分數與神經功能缺損程度成正比；采用功能獨立性評定量表（FIM）[9]評價患者日常功能、認知功能，分值范圍為18～126分，評分越高，患者功能獨立性越高，越不依賴他人。④炎癥因子水平。采集患者術前、術后4周空腹靜脈血3 mL后，進行10 min的離心處理，轉速為3 000 r/min，取血清，應用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑤并發癥。統計患者分流管堵塞、移位、分流過度、感染、硬膜下積血、水腫等并發癥發生 情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采取χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗；計量資料經K-S檢驗符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采取t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床療效比較輕、中度組患者臨床治療總有效率顯著高于重度組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 3組患者GCS、GOS比較與術前比，術后4周3組患者的GCS、GOS均顯著升高，且輕、中度組顯著高于重度組，輕度組患者GOS顯著高于中度組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組患者GCS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者GCS、GOS比較( ±s , 分)

表2 3組患者GCS、GOS比較( ±s , 分)

注：與輕度組比，*P＜0.05，▲P＞0.05；與中度組比，#P＜0.05；與術前比，△P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評分；GOS：格拉斯哥預后評分。

組別例數 GOS GCS術前 術后4周 術前 術后4周輕度組28 3.18±0.28 4.76±0.13△9.02±1.15 12.25±1.14△中度組25 3.15±0.27 4.58±0.21*△8.98±1.14 11.89±1.21△▲重度組20 2.20±0.20*# 3.23±0.33*#△ 5.11±1.02*# 7.24±1.09*#△F值 102.567 300.321 88.797 85.125 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3組患者神經功能評分比較與術前比，術后4周3組患者NIHSS評分均顯著降低，且輕、中度組顯著低于重度組，輕度組顯著低于中度組；FIM評分均顯著升高，且輕、中度組顯著高于重度組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組患者FIM評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者神經功能評分比較( ±s , 分)

表3 3組患者神經功能評分比較( ±s , 分)

注：與輕度組比，*P＜0.05，▲P＞0.05；與中度組比，#P＜0.05；與術前比，△P＜0.05。NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；FIM：功能獨立性評定量表。

組別 例數NIHSS評分 FIM評分術前 術后4周 術前 術后4周輕度組 28 26.89±2.74 8.18±1.26△ 41.23±6.68 86.53±5.46△中度組 25 27.10±2.81 9.01±1.30*△ 40.84±6.71 85.72±6.12△▲重度組 20 28.68±2.85 13.96±1.38*#△ 39.97±6.57 71.21±6.08*#△F值 2.696 126.036 0.212 47.257 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 3組患者血清炎癥因子水平比較與術前比，術后4周3組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著降低，且輕、中度組顯著低于重度組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者血清炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

表4 3組患者血清炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

注：與輕度組比，*P＜0.05，▲P＞0.05；與中度組比，#P＜0.05；與術前比，△P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數 IL-6 TNF-α術前 術后4周 術前 術后4周輕度組28 30.14±3.28 16.36±1.42△35.85±3.48 14.24±1.53△中度組25 31.08±3.34 17.08±1.50△▲36.13±3.51 15.08±1.61△▲重度組20 31.27±3.30 24.17±2.08*#△37.08±3.55 21.72±1.84*#△F值 0.847 150.026 0.753 136.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 3組患者并發癥發生情況比較中、輕度組患者并發癥總發生率顯著低于重度組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而輕度組與中度組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 3組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

創傷性腦損傷發病相對急促、病情兇險，患者在腦組織受損或去骨瓣減壓術后，蛛網膜顆粒損傷、大氣壓壓迫等因素刺激后，均會影響腦脊液吸收循環過程，最終導致腦積水出現。腦室腹腔分流手術可使去骨瓣減壓患者因腦積水而膨出的腦組織回落到骨窗平面，使顱腔形態與結構恢復至正常水平，降低顱內高壓，進而促使患者腦生理功能恢復正常；同時，及時、有效的腦脊液分流，能夠降低患者的顱內壓，為腦生理功能恢復提供相對穩定、平衡的內環境，從而促使腦功能恢復[10]。當前臨床治療多依據患者腦積水嚴重程度，采用相應的手術方法，以期提高疾病治療效果。因此臨床進行治療時需深刻了解患者的病情程度，制定個性化方案，以保證治療 效果。

腦室腹腔分流術運用抗虹吸可調壓分流管，可根據患者病情、顱內壓等情況，個體化調節分流管的壓力，避免出現引流不當，根據顱內壓變化調整分流壓力，從而提高患者術后安全性[11]。解東成等[12]研究發現，在腦室腹腔分流手術治療后，輕度腦積水組患者總有效率為96.0%，顯著高于重度組的78.0%，且腦室周圍水腫帶直徑小于重度腦積水組。腦積水的發展是漸進性的，且臨床表現較為隱秘，多數患者會因為錯過分流的最佳時機，導致預后效果差，但在疾病早期進行腦室腹腔分流手術，由于手術所產生的創傷較小，可有效減輕患者的應激反應，有助于患者的恢復。本研究結果顯示，輕、中度組患者治療總有效率均顯著高于重度組，術后4周輕、中度組患者NIHSS評分顯著低于重度組，且輕度組顯著低于中度組；GCS、GOS、FIM評分顯著高于重度組，且輕度組患者GOS顯著高于中度組，提示創傷性腦損傷后不同程度腦積水患者采用腦室腹腔分流手術治療的臨床效果不同，輕、中度患者的手術治療效果更為顯著，患者的神經功能與預后情況更佳。分析原因可能是，患者腦積水程度越低，腦組織順應性越高，此時及時采用分流術可使腦順應性增加，顱內壓降低，糾正患者受損的神經功能；若患者病情越嚴重，引流速度和腦脊液分泌速度處于相對平穩的狀態，故采用手術治療難以達到最佳治療效果。

創傷性腦損傷患者并發腦積水后，腦損傷、組織缺氧、缺血等會增加機體炎癥因子的表達，加劇疾病發生與發展。IL-6、TNF-α是促炎因子，在整個炎癥反應中發揮重要作用，其可導致神經元細胞膜、神經纖維髓鞘及血腦屏障的完整性受到破壞，促進病情的進展；腦積水程度越重，機體腦組織炎癥反應越劇烈，腦組織缺氧、缺血越明顯，故會加劇機體炎癥因子的表達，因此，早期對腦積水患者采取腦室腹腔分流手術治療可更有效促進患者的恢復，從而降低炎癥因子水平[13]。本研究結果顯示，術后4周輕、中度組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著低于重度組；而輕度組與中度組間比較，差異無統計學意義，提示采用腦室腹腔分流手術治療輕、中度腦積水患者可有效控制病情，阻止炎癥反應的加劇。分流術中相關并發癥主要包括引流過度、分流管堵塞、分流管移位、硬膜下積液、積血等，而感染雖發生情況較少，但依然存在。本研究中，輕、中度組患者的并發癥發生率均顯著低于重度組；而輕度組與中度組間比較，差異無統計學意義，提示輕、中度腦積水患者采用腦室腹腔分流手術治療術后并發癥發生率更少，安全性相對較高。主要原因在于，輕、中度腦積水患者常為中、高壓性腦積水，分流術后可減輕組織壓迫，恢復腦血流正常灌注；而重度腦積水患者多為低壓性腦積水，分流術對其作用不明顯，術中難以正常分流，易造成分流管移位及堵塞，出現分流過度等并 發癥[14]。

綜上，輕、中度腦積水創傷性腦損傷后并發腦積水患者采用腦室腹腔分流手術治療可有效提高臨床療效，促進炎癥因子的消除，改善預后情況和神經功能，且安全性較高，值得臨床推廣。