臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者降糖方案制定的分析

王 蔚，賈典榮

（南京中醫藥大學附屬姜堰中醫院，江蘇 南京 225500）

1 病史摘要

患者女，43 歲，身高160 cm，體重39 kg，BMI 15.23 kg/m2。患者半年前發現血糖升高，有口干、多尿、多飲、多食等癥狀，伴消瘦，體重下降10 余斤，未予重視。半月前患者自覺頭暈，于我院門診查空腹血糖：“13.8 mmol/L”，予“鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po qd”。現為系統診治到我院門診就診，門診擬“糖尿病”收入病房。患者發病以來無心悸氣促，無怕熱多汗，無明顯乏力，無手足麻木，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無夜尿增多，精神可，食納、睡眠可。

查 體：T:36.6 ℃，P:88 次/ 分，R:22 次/ 分，BP:126/91 mmHg，入院指尖隨機血糖：15.2 mmol/L。患者發育正常，神清。全身淺表淋巴結無腫大。咽不紅，扁桃體無腫大及異常分泌物。甲狀腺無腫大及震顫。雙肺呼吸音清晰，無干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心律整齊，心音正常。雙下肢無水腫，深淺生理反射正常，病理反射陰性，腦膜刺激征陰性。

治療經過：患者有頭暈，近期體重明顯下降。初始治療予門冬胰島素注射液胰島素泵持續皮下注射強化降糖，基礎量10 U，三餐量3 U，后再根據檢查結果及患者血糖監測情況調整用量。入院第2 天，患者血糖控制不佳，檢查結果：1）血常規+CRP：白細胞計數:7.39×109/L；中性粒細胞百分比：71.6%；C-反應蛋白＜0.499 mg/L（No Flag）。2）糖化血紅蛋白百分比：12.2% ↑。3）血糖、胰島素、C 肽如表1 所示，患者糖耐量曲線顯示患者血糖控制不佳，C 肽水平偏低，餐后翻倍能力一般，胰島功能衰退。4）糖化白蛋白百分比:24.2% ↑。5）尿微量白蛋白/ 肌酐比：微量白蛋白:920.8 mg/L ↑，尿肌酐:7282 μmol/L，尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑，患者存在糖尿病伴腎功能損傷。6）甘油三酯：1.79 mmol/L ↑。

表1 各時間點測得血糖、胰島素、C 肽值

入院第4 天，患者頭暈癥狀緩解，血糖控制不佳，尿微量白蛋白/ 肌酐比高，T:36.2℃，繼續予門冬胰島素注射液胰島素泵持續皮下注射強化降糖，基礎量12 U，三餐量4 U，予黃葵膠囊2.15 g po tid 控制腎衰，予瑞舒伐他汀鈣片10 mg po qn 調節血脂。入院第5 天，患者頭暈癥狀緩解，血糖控制不佳，T:36.4℃，調整門冬胰島素注射液胰島素泵持續皮下注射劑量：基礎量14 U，三餐量5 U。入院第6 天，患者頭暈癥狀緩解，血糖控制尚可，T:36.3℃，查24 小時尿蛋白：24 h 尿總蛋白：1365.1 mg/24 h 尿↑，24 h 尿白蛋白：952.5 mg/24 h 尿↑，隨即下泵，考慮患者微量白蛋白及24 h 尿總蛋白高，建議患者皮下注射胰島素控制血糖，患者認為胰島素使用不便，拒絕接受胰島素治療，要求口服降糖藥。予格列齊特緩釋片60 mg po qd，鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po bid 降糖。入院第8 天，患者血糖控制不佳，臨床藥師再次建議患者選擇胰島素降糖，患者接受，第9 日給予精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 早12 U 晚8 U 皮下注射，予腎復康片1.6 g po tid 清熱利尿，益腎化濁。入院第11 天，患者10日睡前血糖4.2 mmol/L，為預防低血糖發生，調整胰島素用量，予精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 早11 U晚7 U 皮下注射。患者入院期間指尖血糖監測如表2所示。出院診斷：糖尿病性周圍神經病；糖尿病腎病；糖尿病伴血糖控制不佳。

表2 患者入院期間指尖血糖監測值

2 分析與討論

2.1 患者尿蛋白較高的原因

該患者發現血糖升高半年，目前血糖控制不佳，且波動大，本次入院查尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑，根據《2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）中的相關標準，患者尿微量白蛋白/ 肌酐比（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）＞300 mg/g，為大量白蛋白排泄，腎損傷嚴重。臨床藥師結合患者病情分析原因如下：1）患者空腹C 肽:308.28 pmol/L，餐后1 h 為270.03 pmol/L，餐后2 h 為554.60 pmol/L。C 肽又稱連接肽，由胰島β 細胞分泌，它與胰島素有一個共同的前體（胰島素原）[1-2]。因為C 肽不容易被肝臟降解，因此測C 肽就相當于測了胰島素的含量，能準確反映胰島細胞的功能[3]。該患者餐后C 肽升高曲線偏平，且有高峰延遲現象，提示患者胰島功能明顯低下，血糖易波動。血糖過高主要通過引起腎臟血流動力學改變以及代謝異常導致腎臟損害，進而引起患者尿蛋白增加。2）臨床藥師深入了解患者飲食及運動情況發現，該患者未能按照要求進行醫學營養治療和運動治療。建議患者減少大豆類及豆制品的攝入，每日攝入蛋白質量為0.8 ～1.0 g/kg，并選擇生理價值高的蛋白質，如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類等，合理的飲食結構有利于患者營養的補充，彌補從腎臟丟失的蛋白[4]。

2.2 該高蛋白尿患者如何合理降糖

該患者為43 歲中年女性患者，胰島功能較差，BMI 為15.23 kg/m2， 白 蛋 白32.4 g/L ↓， 消瘦，營養狀況欠佳，且患者腎小球濾過率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）:93.079 mL/min，UACR ＞300 mg ／ g。根據患者情況，臨床藥師建議患者控制血糖藥物選擇如下：1）SGLT-2 抑制劑（SGLT-2 inhibitor, SGLT-2i）：SGLT-2i 可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進尿糖的排出。SGLT2i 在一系列大型心血管結局及腎臟結局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益，對于eGFR ≥45 mL/min 的患者，推薦口服SGLT-2i 控制血糖，以延緩UACR 及腎臟損傷終末事件的進展[5]。但患者BMI指數低，SGLT-2i 會顯著降低患者的體重，建議患者體重增長后可加用達格列凈，延緩蛋白尿進程。2）胰島素：胰島功能欠佳的糖尿病患者，使用胰島素替代治療，可以通過補充外源性胰島素，減輕自身胰島細胞的壓力，使其得到暫時的休息，也可減輕胰島素抵抗。胰島素分布于組織后，與組織結合而在其中發揮作用，主要在肝、腎滅活，經谷胱甘肽轉氨酶還原二硫鍵，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，也可被腎胰島素酶直接水解，對腎臟造成的負擔低，適用于該患者。3）GLP-1 受體激動劑（GLP-1 receptor agonists，GLP-1RA）：研究發現GLP-1RA 可顯著降低腎臟復合終點發生率，包括新發大量蛋白尿、腎小球濾過率下降30%、進展至終末期腎病或腎臟疾病導致死亡[6]。另外 GLP-1RA 對患者血脂調節有利，但是GLP-1RA 會抑制胃排空，降低食欲，減少體重，不利于患者體重增長。

綜上，臨床藥師建議該患者選擇胰島素治療，預混胰島素精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 可在15 min內起效，作用時間可達16 ～24 h，能夠減少患者血糖的波動，保護胰島β 細胞功能，從而阻抑蛋白尿的進展。

2.3 分析該患者使用胰島素的原因及其優勢

該患者因對胰島素皮下注射的恐懼及使用不方便，拒絕使用，入院第5 日下泵后，予格列齊特緩釋片60 mg po qd，鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po bid 降糖。入院第6 日至第9 日患者口服降糖藥血糖控制不佳，臨床藥師再次與患者溝通，告知其長期血糖控制不佳的危害及其必須使用胰島素的原因。具體如下：1）長期血糖偏高且波動大，會增加血管、神經系統、代謝系統、免疫系統等的危害，加快并發癥的進展或引起新的并發癥，為生活帶來不便，甚至縮短壽命。2）患者“三多一少”癥狀明顯，尚不能定性糖尿病分型，使用胰島素替代治療，可以通過補充外源性胰島素，減輕自身胰島細胞的壓力，使其得到暫時的休息，也可減輕胰島素抵抗，待胰島功能恢復到一定程度，還可選擇口服降糖藥治療。3）患者體型偏瘦，白蛋白低，營養差，胰島素有利于患者體重增長，有利于患者身體的恢復。4）患者尿蛋白高，對腎臟有益的口服降糖藥選擇度低，胰島素的使用對患者腎臟有保護作用，可延緩蛋白尿進展。

患者在接受胰島素皮下注射治療后，血糖得到較好的控制，空腹＜7.0 mmol/L，餐后＜10 mmol/L，臨床藥師囑咐患者規律用藥，切勿自行停藥，并注意出汗、顫抖、心悸、頭昏等癥狀，防止低血糖發生。每3 個月復查1 次血糖及腎功能，如有異常，及時就醫調整用藥。

2.4 臨床藥師在此次治療中的作用

臨床藥師全程參與患者的治療，患者最初不接受胰島素注射治療，改為口服降糖藥后血糖波動大且控制不佳，臨床藥師多次與患者溝通，告知使用胰島素有利于其胰島功能的恢復，并延緩其蛋白尿進展，預防慢性并發癥。患者最終接受胰島素治療，血糖控制較好。隨后，每日藥學查房監護患者的血糖變化情況，加強對患者的藥學監護。提醒患者出院后按時監測血糖并做好記錄，以便門診藥物調整；每3 個月復查1次eGFR、UACR 及腎功能，切勿自行停藥，適量運動、合理飲食，控制血糖的同時又要避免低血糖的發生。

3 總結

本例患者為糖尿病伴血糖控制不佳，胰島功能較差，有尿蛋白，營養狀況欠佳，建議皮下注射胰島素降糖治療。在選擇降糖藥時不僅要選擇降糖效果好的藥物，還要綜合評估患者的具體情況，包括年齡、病程、血糖(HbA1c、空腹血糖、餐后血糖)、體重、低血糖風險、肝腎功能、并發癥、伴發疾病、經濟能力、接受意愿等，選擇具有較高安全性的藥物，制定個體化的血糖目標值[7]。總之，不同藥物的作用機理及代謝特點不同，因此在選擇藥物治療時應根據患者病情實際情況選擇適合藥物。