補中益氣湯聯合體外膈肌起搏對慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者呼吸機相關性膈肌功能障礙的影響

顏彬邑，陳志新，張發煬，李思會

（臺山市中醫院重癥醫學科，廣東 臺山 529200）

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）屬于常見的呼吸系統疾病，以持續氣流受限為主要癥狀表現。此病患者通常會出現慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等癥狀，特別是在劇烈活動過程中此類癥狀會進一步加重，嚴重者會發生呼吸困難，一些患者甚至在日常活動中也會出現氣短表現[1]。慢阻肺不僅發病率高，其致殘率和致死率也較高。此病若持續加重，可引起呼吸衰竭，威脅患者的生命安全。目前臨床上針對慢阻肺多采用常規西藥治療，雖然可緩解患者的癥狀，但整體效果一般[2]。近些年隨著中醫藥在臨床上的應用愈加廣泛，通過中西醫聯合的方式治療慢阻肺取得了顯著成效，這也為本病的治療提供了新途徑。本次研究選取我院2020 年4 月至2022 年3 月期間收治的慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭需行有創機械通氣的患者100 例為研究對象，分析應用補中益氣湯聯合體外膈肌起搏對其呼吸機相關性膈肌功能障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭需行有創機械通氣的患者100 例作為研究對象，入組時間為2020 年4 月至2022 年3 月。采用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，各50 例。對照組中有男28 例，女22 例；年齡56 ～78 歲，平均（65.63±3.63）歲；病程3 ～15 年，平均（8.56±1.23）年。觀察組中有男29 例，女21 例；年齡57 ～79 歲，平均（65.52±3.48）歲；病程2 ～14 年，平均（8.72±1.11）年。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

慢阻肺的診斷標準[3]：1）有明確的慢性咳嗽、咳痰持續性發作病史，伴有活動后氣短和（或）呼吸困難。2）有吸煙史，或顆粒粉塵密切接觸史。3）氣流受限呈不完全可逆性，應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC ＜70%。慢阻肺急性加重的診斷標準：依據《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2017 年更新版）》[4-5]：1）既往慢阻肺的主要癥狀加重，如咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變，常伴有胸悶、氣喘、氣促及發熱等。2）伴或不伴全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁、精神紊亂等表現。3）病情持續性加重，導致需要額外治療。呼吸衰竭的診斷標準：靜息、正常呼吸的狀態下，動脈血氧分壓＜60 mmHg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg。

1.3 納入及排除標準

病例納入標準：1）符合上述診斷標準，且在ICU 行氣管插管及機械通氣；2）年齡介于18 ～90歲之間。病例排除標準：1）有創機械通氣時患者已存在膈肌功能障礙，或存在膈疝、膈肌損傷等情況；2）超聲監測困難；3）出現嚴重的并發癥，如氣胸、器官功能不全等；4）已知對本研究所用的中藥或其成分過敏。

1.4 方法

對照組采用西醫常規治療，包括有創呼吸機輔助呼吸、抗感染、化痰、平喘、護胃、營養支持等。觀察組在西醫常規治療的基礎上加用補中益氣湯及體外膈肌起搏治療。補中益氣湯組方：黃芪50 g、人參6 g、當歸3 g、升麻6 g、柴胡6 g、白術9 g、陳皮6 g、炙甘草9 g，由我院中藥室統一煎藥，100 mL/1劑，1 劑/d，早晚各鼻飼50 mL，療程7 d。使用呼吸機后通過體外膈肌起搏器刺激雙側膈神經，每天3 次，每次15 min。

1.5 觀察指標

比較兩組治療前后的膈肌功能指標，包括膈肌厚度變異率、膈肌呼吸活動度。利用床邊超聲測量膈肌功能，膈肌厚度變異率=（吸氣末膈肌厚度- 呼氣末膈肌厚度）／呼氣末膈肌厚度×100%。分別在5 min內進行3 次測量計算，取平均值。膈肌呼吸活動度：分別在5 min 內進行3 次測量計算，取平均值。比較兩組的機械通氣時間、住ICU 時間、總住院時間、住院病死率及再插管事件發生率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后膈肌功能指標的對比

治療前，兩組的膈肌厚度變異率、膈肌呼吸活動度比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組的膈肌厚度變異率、膈肌呼吸活動度均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后膈肌功能指標的對比（± s）

表1 兩組治療前后膈肌功能指標的對比（± s）

組別 膈肌厚度變異率（%） 膈肌呼吸活動度（mm）治療前 治療后 t 值/P 值 治療前 治療后 t 值/P 值對照組（n=50） 25.12±7.22 27.78±3.52 2.342/0.011 1.12±0.56 1.32±0.34 2.159/0.017觀察組（n=50） 26.02±8.13 34.10±2.52 6.713/＜0.001 1.15±0.78 1.67±0.41 4.173/＜0.001 t 值 0.585 10.323 0.221 4.647 P 值 0.280 ＜0.001 0.413 ＜0.001

2.2 兩組機械通氣時間、住ICU 時間及總住院時間的對比

觀察組的機械通氣時間、住ICU 時間和總住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組機械通氣時間、住ICU 時間及總住院時間的對比（± s）

表2 兩組機械通氣時間、住ICU 時間及總住院時間的對比（± s）

組別 機械通氣時間（h）住ICU 時間（d）總住院時間（d）對照組（n=50）192.12±16.85 10.11±2.89 20.13±6.96觀察組（n=50）150.45±9.10 7.85±1.88 17.71±4.08 t 值 15.386 4.635 2.121 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.019

2.3 兩組住院病死率及再插管事件發生率的對比

觀察組的住院病死率和再插管事件發生率均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組住院病死率及再插管事件發生率的對比[例（%）]

3 討論

對于呼吸衰竭患者來說，機械通氣屬于必要的呼吸支持方式，但臨床上有20% ～30% 的患者會發生呼吸機依賴問題，導致脫機困難[6]。呼吸機撤機延遲或困難則會引起呼吸肌功能障礙，而呼吸肌以膈肌為主。通常情況下在平靜狀態下呼吸時膈肌收縮可產生70% 左右的潮氣量，當前臨床研究認為脫機困難與機械通氣誘發的膈肌功能障礙有關[7]。呼吸機相關性膈肌功能障礙是指因膈肌去負荷以及機械通氣等原因導致的膈肌收縮功能障礙，使膈肌出現萎縮現象，但其發生機制目前尚未完全明確，無法用藥物因素、營養不良、膿毒血癥、代謝紊亂、后天獲得性神經肌肉病變等因素進行解釋，且當前并未對其診斷標準及預防、治療方法進行明確。研究指出，慢阻肺患者呼吸機相關性膈肌功能障礙的發生率達35% ～67%[8]。機械通氣患者出現的膈肌功能障礙主要與膈肌神經傳導受到抑制、肌肉功能受損、膈肌去負荷有關，膈肌主要受到膈神經的支配。本研究結果顯示，治療后觀察組的膈肌功能改善效果優于對照組，機械通氣時間、住ICU 時間、總住院時間均更短，住院病死率和再插管事件發生率均更低。由此可見，在慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的治療中應用補中益氣湯聯合體外膈肌起搏療效確切。中醫學認為，膈肌功能障礙根據癥狀表現可納入“喘脫”的范疇，病因在于肺氣虛。補中益氣湯不僅可補脾益氣，還可升陽舉陷，具有補益脾肺的作用。組方中黃芪能夠補中益氣，還可升陽固表，白術、人參、甘草可補氣健脾，增強黃芪補中益氣的功效，陳皮可理氣和胃，柴胡、升麻可升陽舉陷。全方共用，可健脾補肺，使氣虛得補[9-10]。體外膈肌起搏在臨床上的應用已有30 余年，其主要利用對膈神經纖維的生理性電刺激作用，促使其產生神經沖動，并向下傳導直至神經末梢，進而起到促進膈肌收縮的作用。通過體外膈肌起搏的方式對慢阻肺患者進行治療，可對膈神經進行功能性電刺激，進而促使其收縮[11]。膈神經在電刺激的作用下，呼吸系統可出現兩種效應，首先是離心性膈神經興奮，即膈神經受到電刺激后，使得運動神經纖維興奮，進而形成神經沖動，再向下傳導至神經末梢，在電- 化學- 電的傳遞過程中，使膈肌興奮，產生以深吸氣為主的表現；其次是向心性膈神經興奮，即膈神經運動纖維在電刺激作用下出現興奮狀態，感覺纖維也在刺激作用下表現出興奮狀態，促使神經沖動向上傳導至脊髓，引起呼氣中樞興奮，對吸氣中樞產生抑制作用，使吸氣向呼氣轉化，并加快呼吸過程的交替，使呼氣量增加。在膈神經放電頻率變化的影響下，其所支配的骨骼肌運動單位收縮會受到影響，出現適應性改變，強化了膈肌的耐力、肌力。相關的研究指出，膈肌起搏能夠重新募集膈肌肌纖維，強化肌纖維功能，使肌纖維比例維持在相對正常的狀態，使膈肌肌力、血液供應提高，并提升膈肌的耐受力，增加膈肌強度[12]。

綜上所述，在慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的治療中，應用補中益氣湯聯合體外膈肌起搏能顯著改善呼吸機相關性膈肌功能障礙，縮短康復時間，降低病死率和再插管事件發生率，臨床價值顯著。