超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估價(jià)值

成宇璐，王玉瑩，符錦英，羅 慧，韋德湛，李惠惠

（佛山市婦幼保健院功能科，廣東 佛山 528000）

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)是指連續(xù)3 次或3 次以上的自然流產(chǎn)，可嚴(yán)重影響女性的身心健康。復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)生原因相對(duì)復(fù)雜，可能與染色體異常、黃體功能不足有關(guān)，也可能與免疫功能異常、自身免疫性疾病有關(guān)，另外還可能受到內(nèi)分泌異常影響，當(dāng)前仍有一半左右的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)原因不明[1]。近年來(lái)，對(duì)于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估成為研究熱點(diǎn)。相關(guān)的研究指出，通過(guò)超聲技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的形態(tài)、容積、厚度、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解其血流分布情況，可以對(duì)子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評(píng)估，具備實(shí)用性[2]。但現(xiàn)階段對(duì)于這一方面的研究報(bào)道還比較少。基于此，本次研究選取2021 年6 月至2022 年6月到我院就診的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者100 例和無(wú)自然流產(chǎn)病史且已生育的育齡女性作為研究對(duì)象，分析在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估中應(yīng)用超聲多模態(tài)評(píng)分的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年6 月到我院就診的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者100 例作為觀察組。其年齡最大42 歲，最小20 歲，均值（29.63±3.52）歲；體質(zhì)指數(shù)最大25.05，最小19.53，均值（24.79±4.15）；月經(jīng)周期最長(zhǎng)38 d，最短28 d，均值（30.52±1.15）d；流產(chǎn)次數(shù)最多6 次，最少3 次，均值（4.23±0.69）次。選取同期無(wú)自然流產(chǎn)病史且已生育的育齡女性100 例作為對(duì)照組。其年齡最大38 歲，最小21 歲，均值（29.56±3.48）歲；體質(zhì)指數(shù)最大24.10，最小18.44，均值（24.83±4.22）；月經(jīng)周期最長(zhǎng)36 d，最短29 d，均值（30.23±1.20）d。兩組受試者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）甲狀腺功能檢查結(jié)果無(wú)異常；2）流產(chǎn)相關(guān)免疫抗體檢查結(jié)果為陰性；3）性激素變化呈周期性；4）早卵泡期性激素檢查結(jié)果無(wú)異常；5）男女雙方染色體檢查結(jié)果無(wú)異常，且流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物染色體檢查結(jié)果也無(wú)異常；6）超聲檢查結(jié)果顯示子宮、雙附件均無(wú)異常；7）對(duì)研究知曉且同意參與。受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并器質(zhì)性疾病；2）合并傳染性疾病；3）入組前2 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)婦科手術(shù)；4）入組前3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響激素水平的藥物；5）男方精液分析結(jié)果異常。

1.3 方法

1.3.1 激素檢測(cè) 用真空離心管采集兩組受試者的靜脈血3 mL，通過(guò)離心機(jī)對(duì)血液樣本進(jìn)行離心處理，離心速度為3000 r/min，離心時(shí)間為10 min，獲得上層清液。采用美國(guó)羅氏自動(dòng)生化分析儀并以放射免疫分析法測(cè)定上層清液中孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素的水平。

1.3.2 超聲檢查 在兩組受試者排卵后第7 ～9 d 種植窗期對(duì)其進(jìn)行超聲檢查，儀器選擇三星UGE0 WS80A三維超聲多普勒超聲儀。先采用二維灰階超聲模式測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)、類型及運(yùn)動(dòng)情況，再通過(guò)二維彩色多普勒超聲模式觀察子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況并分型，然后采用三維超聲模式VOCAL 軟件分析，獲得子宮內(nèi)膜體積與子宮動(dòng)脈血流指數(shù)，測(cè)定搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)，計(jì)算收縮末期峰值與舒張末期峰值的比值。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組受試者的上述超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分并求和，獲得子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分，然后進(jìn)行組間對(duì)比。子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1）內(nèi)膜厚度（mm）：＜7 或＞14：1 分，7 ～8：2 分，9 ～14：3 分；2）內(nèi)膜形態(tài)類型（依據(jù)Gonen 標(biāo)準(zhǔn)分型）：C 型：1 分，B型：2 分，A 型：3 分；3）內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)（次／min，依據(jù)Ijland 標(biāo)準(zhǔn)分型）：負(fù)向及其他類型：1 分，正向＜1 或＞3：2 分，正向1 ～3：3 分；4）內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布：Ⅲ型：1 分，Ⅱ型：2 分，Ⅰ型：3 分；5）內(nèi)膜體積（cm3）：＜2：1 分，2 ～4：2 分，＞4：3 分；6）內(nèi)膜血管血流指數(shù)：無(wú)法測(cè)量：1 分，＜0.24：2 分，≥0.24：3 分。比較兩組受試者血清激素（包括孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素）的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者血清激素水平的對(duì)比

兩組受試者血清孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素的水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者血清激素水平的對(duì)比（± s）

表1 兩組受試者血清激素水平的對(duì)比（± s）

組別 孕酮（ng/L） 促黃體生成素（U/L）促卵泡生成素（U/L）雌二醇（μg/L） 睪酮（nmol/L）催乳素（nmol/L）對(duì)照組（n=100） 8.73±2.26 69.66±12.20 16.02±4.55 301.22±34.89 2.30±0.55 0.59±0.15觀察組（n=100） 8.80±2.06 68.10±12.56 15.83±2.63 300.39±38.49 2.31±0.53 0.58±0.11 t 值 0.229 0.891 0.362 0.160 0.131 0.538 P 值 0.410 0.187 0.359 0.437 0.448 0.296

2.2 兩組受試者子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的對(duì)比

觀察組患者子宮動(dòng)脈的血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值均高于對(duì)照組女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的對(duì)比（± s）

表2 兩組受試者子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的對(duì)比（± s）

組別 搏動(dòng)指數(shù) 阻力指數(shù) 收縮末期峰值與舒張末期峰值比值對(duì)照組（n=100）2.18±0.51 0.81±0.12 6.11±2.10觀察組（n=100）2.37±0.66 0.84±0.11 7.44±2.29 t 值 2.278 1.843 4.281 P 值 0.012 0.033 ＜0.001

2.3 兩組受試者子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分的對(duì)比

觀察組患者平均的子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分為（10.23±2.78） 分， 顯 著 低 于 對(duì) 照 組 女 性 的（14.33±1.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.0.76，P＜0.001）。

3 討論

相關(guān)的研究指出，雌激素水平過(guò)高會(huì)促使卵泡成熟過(guò)早，而此時(shí)卵泡發(fā)育狀態(tài)與子宮內(nèi)膜發(fā)育存在差異，卵泡質(zhì)量較差，將會(huì)影響胚胎生長(zhǎng)，同時(shí)卵泡刺激素也會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜的形態(tài)產(chǎn)生一定影響[3]。而本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者與正常育齡女性血清孕酮、促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇、睪酮、催乳素的水平對(duì)比無(wú)顯著差異，這可能與本研究中研究對(duì)象例數(shù)較少有關(guān)，所以未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)層面意義，需要更為深入的探究。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，可以對(duì)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)，進(jìn)而可對(duì)子宮動(dòng)脈血流進(jìn)行評(píng)估。研究指出，子宮內(nèi)膜容受性越好對(duì)胚胎的生長(zhǎng)越有利，25% 的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者發(fā)生流產(chǎn)均與子宮內(nèi)膜容受性較差有關(guān)[4]。本研究中，觀察組患者子宮動(dòng)脈的血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮末期峰值與舒張末期峰值比值均高于對(duì)照組女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)是血液循環(huán)的評(píng)估指標(biāo)。阻力指數(shù)反映了子宮血管的抵抗阻力，如果阻力指數(shù)在0.4 以下，則懷疑惡性病變。搏動(dòng)指數(shù)是子宮內(nèi)膜區(qū)域平均血流速度的體現(xiàn)[5-6]。相關(guān)的研究顯示，如果子宮內(nèi)膜比較厚，則對(duì)應(yīng)的子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)也比較低，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜體積與子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)之間呈現(xiàn)出負(fù)向相關(guān)關(guān)系[7]。子宮螺旋動(dòng)脈在病理因素的影響下會(huì)受到合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕，使血管順應(yīng)性下降，對(duì)動(dòng)脈內(nèi)壁肌層侵蝕較輕，不會(huì)對(duì)血管順應(yīng)性產(chǎn)生嚴(yán)重影響，血管無(wú)明顯改善，管腔也明顯擴(kuò)張，與正常妊娠人群相關(guān)，血管阻力提高，血流量減少，血液內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，影響胚胎進(jìn)一步生長(zhǎng)[8-9]。相比于正常妊娠孕婦，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈血流供應(yīng)不足，抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，延緩滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育，導(dǎo)致血管阻力增高，形成惡性循環(huán)[10]。

針對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者來(lái)說(shuō)，超聲技術(shù)可以對(duì)子宮內(nèi)膜的厚度、運(yùn)動(dòng)、形態(tài)等方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而可對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的情況進(jìn)行評(píng)估[11]。本研究中，觀察組患者平均的子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分為（10.23±2.78）分，顯著低于對(duì)照組女性的（14.33±1.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.0.76，P＜0.001）。由此可見(jiàn)，開(kāi)展子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的預(yù)測(cè)具有較高的特異性和敏感性。這主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分不僅能夠以子宮內(nèi)膜的厚度、運(yùn)動(dòng)情況為依據(jù)，還可結(jié)合子宮內(nèi)膜的類型、體積、血流分布、血流指數(shù)等進(jìn)行綜合評(píng)估，而這些指標(biāo)均是影響復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。在子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分中，綜合運(yùn)用二維彩色多普勒超聲技術(shù)、二維灰階超聲技術(shù)以及三維超聲技術(shù)，可以全面監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的特點(diǎn)，了解子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)情況，實(shí)現(xiàn)整體評(píng)估，以便于更好地評(píng)估子宮內(nèi)膜的容受性[12]。子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分的應(yīng)用可以解決單一超聲模式及參數(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)判定的局限性，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者的接受度比較高。另外，還可實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的量化評(píng)估，方便在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者治療期間實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，未來(lái)有希望可以幫助生殖科醫(yī)生對(duì)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，并對(duì)治療方案的制定起到指導(dǎo)作用。但當(dāng)前相關(guān)研究仍在探索中，需要進(jìn)一步完善和深入研究。

綜上所述，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分顯著低于正常育齡女性，因此可利用子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分評(píng)估復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜容受性，以避免因人為因素影響臨床診療，保證診療結(jié)果的客觀性，臨床價(jià)值顯著。