強化降壓對老年基底節區腦出血患者神經功能及生活質量的影響

梁玉嬋，張 鵬，范凱威，羅宋寶

（肇慶市第一人民醫院，廣東 肇慶 526000）

在臨床上，高血壓是腦出血的常見誘因。約有80% 的腦出血急性期患者會出現一過性血壓升高，進而可大大增加其再出血、血腫擴大、血腫周圍水腫等不良事件的發生率[1]。血腫擴大是促使腦出血患者發生早期神經功能惡化的獨立危險因素之一，且其發生率可隨著血壓的升高而升高[2]。在腦出血急性期采取有效的降壓措施，能預防血腫擴大，進而保護患者的神經功能，改善其預后。但若過度降壓，又會對腦組織灌注造成不利影響，引發缺血性神經損傷。因此，在腦出血急性期患者的降壓治療中，采取科學的降壓方式尤為關鍵[3]。對此，本次研究采集了我院2021年1 月至12 月收治的238 例老年基底節區腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究強化降壓對此類患者神經功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2021 年1 月至12 月收治的238 例老年基底節區腦出血患者的病歷資料進行回顧性分析。依據入院后患者不同的降壓目標，將其分為對照組及觀察組。研究期間通過傾向性評分匹配（PSM）原則﹝匹配內容包括年齡、性別、入院時的收縮壓、發病至入院時間、治療前的腦血腫體積、治療前的腦水腫量、治療前的美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS） 評 分、 治療前的格拉斯哥昏迷（Glasgow ComaScale，GCS）評分、入院時的改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分﹞篩選組間因素平衡的患者進行分析，去除對預后神經功能、生活質量有影響且會造成組間不平衡的因素，在238 例老年基底節區腦出血患者中最終篩選出符合標準且臨床資料無統計學差異的患者162 例，其中觀察組與對照組中各有患者81 例。兩組患者均于入院時（即發病6h 內）、入院24 h 后、入院5 d 后、入院14 d 后行頭顱CT 檢查。在觀察組中，男女分別有48 例、33 例；年齡為60 ～88 歲，平均（68.90±7.49）歲；發病至入院時間為1.5 ～6.0h，平均（3.12±0.54）h；入院時收縮壓為160 ～240 mmHg，平均（180.19±22.42）mmHg；入院時腦血腫量為3.02 ～41.81mL，中位數為13.5mL；入院時腦水腫量為0.7 ～6.1mL，中位數為1.22mL；入院時NIHSS 評分為1 ～36 分，中位數為10 分；入院時GCS 評分為4 ～15 分，中位數為14 分；入院時mRS評分為1 ～5 分，中位數為4 分。在對照組中，男女分別有57 例、24 例；年齡為60 ～89 歲，平均（70.00±8.82）歲；發病至入院時間為1.5 ～6.0h，平均（3.15±0.57）h；入院時收縮壓為160 ～240 mmHg，平均（173.42±21.52）mmHg ；入院時腦血腫量為1.13 ～59.30mL，中位數為13.86mL；入院時腦水腫量為0.1 ～10.1mL，中位數為1.1 mL；入院時NIHSS 評分為1 ～376 分，中位數為9 分；入院時GCS 評分為2 ～15 分，中位數為14 分；入院時mRS評分為1 ～5 分，中位數為4 分。對經PSM 后兩組患者的基礎信息數據進行統計學對比未見明顯差異（P＞0.05），可進行比較分析。本次研究獲得我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

病例納入標準：1）病情符合第四次全國腦血管疾病學術會議制定的腦出血的診斷標準；2）發病至入院時間≤6h ；3）腦血腫量≤60mL；4）均為基底節區腦實質出血；5）測量血壓水平至少2 次為160 ～220mmHg，且測量間隔時間≥2min；6）年齡≥60 歲。病例排除標準：1）存在繼發性腦出血，如因顱內腫瘤、動靜脈血管畸形、腦外傷、腦動脈瘤、腦動脈夾層引起的腦出血或溶栓后出血、梗死后出血；2）收縮壓＞240mmHg；3）發病前1 個月內有腦卒中史；4）存在出血傾向；5）存在重度腎功能衰竭或頸動脈狹窄；6）病歷資料不完整。

1.3 方法

在162 例患者中，有150 例患者實施降壓治療，其中68 例患者選用硝普鈉治療（規格50mg，相當于無水物43.96mg），用等滲鹽水50mL+ 硝普鈉50mg以2mL/h 的速率進行靜脈泵注，結合血壓水平對泵注速度進行調整（最大泵速24 mL/h，不可超過此值）；其中80 例患者使用烏拉地爾治療（規格25mg，相當于27.35mg 鹽酸烏拉地爾），依據血壓情況先靜脈注射5 ～15mg，再用0.9% 氯化鈉注射液15mL+50mg烏拉地爾進行靜脈泵注；其中2 例患者聯用烏拉地爾與硝普鈉治療。在進行藥物降壓期間，每隔15min 為患者測量血壓一次，使對照組患者在治療開始1h 內控制目標收縮壓在160 ～180 mmHg 之間，觀察組患者在治療開始1h 內控制目標收縮壓在130 ～140 mmHg 之間，兩組患者在入院后的7d 內均需持續維持各自的目標收縮壓。之后逐步改為口服降壓藥，包括苯磺酸氨氯地平、吲達帕胺及纈沙坦等聯合或單一用藥，將患者的收縮壓長時間維持在140 mmHg 以下。結合患者既往降壓藥的使用情況、合并癥情況及經濟情況等為其制定個體化的降壓藥使用方案。此外，兩組患者均接受吸氧、生命體征監測、降顱內壓、維持水電解質平衡及腦保護等常規治療。

1.4 觀察指標

對比不同血壓控制方案下兩組患者的腦血腫量、腦水腫量、神經功能及肢體功能的恢復情況。

1.4.1 腦血腫量、腦水腫量 根據頭顱CT 影像，采用多田公式計算患者的腦血腫量和腦水腫量。腦血腫量=π/6×A×B×C，其中A 為血腫最大層面的最大直徑，B 為血腫最大層面中與A 垂直的直徑，C 為血腫出現的層數；腦水腫量=（出血量+ 水腫量）- 出血量。對比兩組患者治療前及治療24h 后的腦血腫量及治療前、治療14d 后的腦水腫量。

1.4.2 神經功能 采用NIHSS 分別在治療前、治療24 h 后、治療5 d 后及治療14 d 后評價兩組患者的神經功能，該量表涉及視野、意識水平、凝視等評分項目，總分為42 分，評分越高說明患者的神經功能損傷越嚴重。

1.4.3 肢體功能 采用mRS 對兩組患者治療后3 個月肢體功能的恢復情況進行評價，該量表分為7 個層級，對應0 ～6 分，其中0 分為完全正常，1 ～2 分為輕度殘疾，3 ～5 分為中重度殘疾，6 分為死亡。具體評分細則見表1。0 ～2 分為預后良好，據此比較兩組患者的預后良好率。

表1 mRS 評分標準

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料用均數± 標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25P75）] 表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以百分比表示，二分類變量組間比較采用χ2 檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。使用 1:1PSM 分析方法平衡兩組間潛在混雜因素的影響。所有基線資料以0.1 的匹配精度輸入傾向模型，然后將所得匹配對用于隨后的分析中。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者腦血腫量、腦水腫量的對比

治療前，兩組患者的腦血腫量、腦水腫量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療24 h 后，觀察組患者的腦血腫量低于對照組患者，但組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后，觀察組患者的腦水腫量明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者腦血腫量、腦水腫量的對比﹝mL，M（P25P75）﹞

2.2 治療前后兩組患者NIHSS 評分的對比

治療前，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療24 h 后及治療5 d后，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統計學意 義（P＞0.05）。 治 療14 d 后， 觀 察 組 患 者 的NIHSS 評分明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者NIHSS 評分的對比﹝分，M（P25P75）﹞

2.3 治療后3 個月兩組患者mRS 評分及預后良好率的對比

治療后3 個月，對照組中mRS 評分為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分的患者分別有2 例、17 例、13 例、20 例、14 例、8 例、7 例；觀察組中mRS 評分 為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分 的 患者分別有19 例、28 例、13 例、14 例、4 例、2 例、1 例。治療后3 個月，觀察組患者的預后良好率為74.07%，顯著高于對照組患者的38.27%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療后3 個月兩組患者mRS 評分及預后良好率的對比

3 討論

腦出血是臨床上發病率較高的一種腦血管疾病，一般指原發性腦實質內出血，具有較高的致殘率及致死率[4]。近年來隨著我國人口老齡化進程的加劇以及人們生活方式、飲食習慣的改變，腦出血的病發率逐年增高。腦出血后的病理生理改變主要分為血腫形成、擴大及周圍水腫三個階段，而血腫擴大及周圍水腫是導致腦出血患者死亡的獨立危險因素[5-6]。血腫擴大的發生與出血體積、部位、血壓及凝血功能等因素息息相關，其中超急性期血壓是臨床上最易控制的一個變量，因而很多臨床醫生在老年基底節區腦出血患者的治療中多會通過監測及調節血壓來達到抑制血腫擴大的目的[7-8]。既往臨床上針對入院時收縮壓＞180 mmHg 的腦出血患者，多是在1 h 內將其收縮壓控制在160 ～180 mmHg 之間。這一治療措施多適用于出血量較少者，特別是對于出血量少于20 mL者，可通過控制血壓有效降低血腫擴大及顱內高壓的發生率。我國2014 年的腦出血診治指南中提到，在收縮壓＞180 mmHg 時，可予以靜脈用藥進行血壓控制，此時可以160 mmHg/90 mmHg 為目標降壓參考值。同時該指南指出，早期積極降壓（收縮壓＜140 mmHg 作為目標值）可使患者處于安全狀態，但對其預后的改善效果尚有待驗證[9-10]。本研究結果顯示，治療14 d 后，觀察組患者的腦水腫量明顯低于對照組患者，NIHSS 評分明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后3 個月，觀察組患者的預后良好率明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，將腦出血急性期患者的收縮壓降至140 mmHg 或以下是可行且安全的，通過強化降壓治療能更好地減少腦出血患者的腦水腫量，同時也能更好地保護其神經功能。研究指出，老年人在發生基底節區出血后，其神經功能損傷的程度會隨著血壓的升高而加劇，通過強化降壓治療，可有效控制患者的血壓水平，在短時間內減輕腦血腫及水腫的程度，進而可有效減輕患者的神經功能損傷，改善其預后[11-12]。

綜上所述，對老年基底節區腦出血患者實施強化降壓治療可促進其神經功能的恢復，改善其預后，值得推廣。