肌電圖觀察下電針治療腰椎間盤突出癥的療效評價

薛 美，張 健，石 瑾，包藝運，蔣文儀

（1. 上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心中醫科，上海 200231 ；2. 上海市虹口區曲陽路街道社區衛生服務中心中醫科，上海 200437 ；3. 復旦大學中山醫院徐匯分院中醫科，上海 200031 ；4. 上海市徐匯區徐家匯街道社區衛生服務中心，上海 200030）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disk Herniation，LDH）是臨床常見病之一，好發于成年人，多是由于腰椎間盤退行性改變或外力作用引起，以腰背部疼痛、坐骨神經痛及下肢麻木為主要表現[1]。國外有研究顯示LDH的發病率為2%～3%[2]。此病若治療不及時，可造成功能障礙，嚴重者影響患者的身心健康[3]。目前對于LDH，中醫多采用電針治療，且治療方案多種多樣。本研究中我們通過肌電圖觀察控制電針儀的頻率，使之產生最大神經干動作電位，進而治療LDH，并與普通電針治療的效果相比較，以期為本病的臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取112 例LDH 患者作為試驗對象，受試者均來源于上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心、上海市虹口區曲陽路街道社區衛生服務中心和復旦大學附屬中山醫院徐匯分院，入組時間為2018 年1 月至2021 年1 月。病例納入標準：病情符合中華醫學會《臨床診療指南· 骨科分冊》[4]中關于LDH 的診斷標準，符合《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[5]中第1.9 條、第103 款及上海市衛生局頒布的第2 版《上海市中醫病證診療常規》[6]中關于LDH的診斷；各項臨床診療資料完整、真實、有效；認知功能正常且一般狀況良好；了解研究內容，自愿參與，并簽署了知情同意書。病例排除標準：存在巨大型腰椎間盤突出或突出物鈣化；經CT 或MRI 檢查提示側隱窩嚴重變窄或消失；存在由椎間盤突出、黃韌帶肥厚、椎體滑脫等引起的椎管有效面積嚴重變窄；合并嚴重心腦血管疾病、造血系統疾病、內分泌疾病或精神疾?。惶幱谌焉锲诨虿溉槠?；暈針或有暈針傾向。按照隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組各56 例。觀察組年齡34 ～60 歲，平均（47.43±7.08）歲；病程2 ～7個月，平均（4.55±1.63）個月；其中男性21 例，女性35 例。對照組年齡33 ～61 歲，平均（47.23±7.31）歲；病程2 ～8 個月，平均（4.64±2.09）個月；其中男性23 例，女性33 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。所有患者在治療期間均停用非甾體類抗炎藥以及其他療法。

1.2 方法

兩組均行電針治療。取穴：腰陽關穴、十七椎穴、陽陵泉穴、環跳穴。操作步驟：針刺腰陽關穴、十七椎穴、陽陵泉穴時選用0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，腰陽關穴、十七椎穴均采用爪切進針法直刺0.8 ～1.0 寸，均采用平補平瀉法運針，得氣后使針感氣至病所；陽陵泉穴斜刺進針，針刺深度為1.0 寸；針刺環跳穴時選用0.30 mm×75 mm 一次性無菌針灸針，以夾持法進針，針刺深度為2.5 ～2.8 寸，下肢有麻電感為得氣標準。留針期間，將環跳穴和陽陵泉穴的針灸針與電針連接。觀察組行肌電圖觀察下電針治療，即將表面肌電圖的電極搭在同時接電針的環跳穴和陽陵泉穴的針柄上，固定電針儀波形為連續波，電流強度為2 mA，持續時間20 min 不變，調節電針儀的最佳頻率，使肌電圖顯示產生神經干最大動作電位。對照組采用普通電針治療，固定電針儀的強度為2 mA，以連續波持續治療20 min，頻率為4.0 Hz 不變。兩組均隔日治療1 次，連續治療10 次為1 個療程，共治療1 個療程。

1.3 療效判定標準與觀察指標

1）參照上海市衛生局頒布的《上海市中醫病證診療常規》[6]中有關 LDH 的療效判定標準由專人進行相關臨床數據的收集、分析和評估，將兩組患者的臨床療效分為無效、有效、顯效、痊愈進行對比分析。無效：治療后患者腰部及下肢癥狀體征（酸脹、疼痛、麻木等）及腰椎活動度無改善。有效：治療后患者腰部及下肢癥狀體征有所減輕，腰椎活動度有所改善。顯效：治療后患者腰部及下肢癥狀體征明顯減輕，腰椎活動度明顯改善。痊愈：治療后患者腰部及下肢癥狀體征消失，腰椎活動度基本恢復正常，直腿抬高試驗達70°以上，基本恢復正常的生活、工作。（有效例數+ 顯效例數+ 痊愈例數）/ 總例數×100%= 總有效率。2）采用日本骨科協會評估治療分數（JOA 評分）[7]評估兩組患者治療前后的腰椎功能，根據臨床癥狀、體征、活動度受限和膀胱功能4 個維度進行評分，總分為29 分，評分越低說明患者腰椎功能越差。3）比較兩組患者治療前后的下腰部（腰痛部位）紅外熱像圖溫度。使用非制冷焦平面紅外熱像儀（Fluke Ti30）進行熱像圖溫度測量，檢查室的環境溫度為（25.0±0.5）℃，濕度為（60±5）%，室內空氣無對流，在屏蔽的室內采集圖像。患者檢查前1 d 避免服藥、熬夜、飲酒等，當檢查環境溫度穩定達15 min 時，指導患者背對熱像儀，暴露檢查部位，進行熱像圖溫度采集，測溫點為下腰部[8]。

1.4 統計學方法

使用SPSS21.0 軟件分析數據，計數資料和計量資料分別以%、±s表示，并分別行χ2、t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

由表1 可見，觀察組的臨床總有效率為91.07%，痊愈率為55.36%，對照組的臨床總有效率為87.50%，痊愈率為32.14%。兩組的臨床總有效率比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組的痊愈率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組治療前后JOA 評分的比較

由表2 可見，兩組治療前的JOA 評分比較無顯著差異（P＞0.05）。治療10 d 后及治療后3 個月，兩組的JOA 評分均顯著高于治療前（P＜0.05）。治療10 d 后及治療后3 個月，觀察組的JOA 評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后JOA 評分的比較（分，± s）

表2 兩組治療前后JOA 評分的比較（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；△與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 JOA 評分治療前 治療10 d 后 治療后3 個月觀察組（n=56）12.94±1.99 25.04±3.34*△ 25.14±3.22*△對照組（n=56）12.98±2.24 22.31±3.94* 22.43±3.81*

2.3 兩組治療前后下腰部紅外熱像圖溫度的比較

由表3 可見，治療前兩組的下腰部紅外熱像圖溫度比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的下腰部紅外熱像圖溫度均顯著高于治療前（P＜0.05）。治療后，觀察組的下腰部紅外熱像圖溫度顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后下腰部紅外熱像圖溫度的比較（℃，± s）

表3 兩組治療前后下腰部紅外熱像圖溫度的比較（℃，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；△與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 下腰部紅外熱像圖溫度治療前 治療后 溫度差觀察組（n=56）32.02±0.95 34.05±1.08*△ 2.02±1.14對照組（n=56）31.98±0.87 32.74±0.99* 0.76±0.85

3 討論

LDH 的主要發病原因是腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板）出現不同程度的退行性改變，在外力作用下，導致纖維環破裂，髓核從破裂的纖維環突出或脫出，壓迫神經根，進而導致坐骨神經分布區域出現酸脹、疼痛、麻木等一系列臨床癥狀[9-10]。LDH所致疼痛多位于下腰部、臀部后側、小腿后外側和足外側。相關的統計數據顯示，至少有95% 的LDH 發生于L4-5和L5-S1[11]，累及相關的L4、L5和S1神經。原因是越是高位的神經根管走行距離越短，其在椎管內的走行越接近水平，神經根受壓的幾率就越小。在L3-4椎間盤水平，L4神經根已走出椎管外，L5神經根尚未形成，故神經根受壓的幾率較??；在L4-5椎間盤水平有L5神經根經過，在L5-S1椎間盤水平有S1神經根經過，但S1神經根比L5神經根更接近垂直，故更容易受壓。肌肉的活動是人體的重要活動，是在神經系統的支配下進行的。祖國醫學在《黃帝內經》時代就已對神經系統病證有了一定的認識，提出“經筋”的概念。經筋對肌肉起主導作用，而肌肉是經筋的效應器，肌肉的活動依靠經筋的支配[12-13]。本研究中我們選取的腰陽關穴、十七椎穴分別位于L4、L5和L5、S1之間，是針對腰椎間盤突出的部位取穴。另外，LDH 早期的癥狀之一是小腿外側疼痛[14]，故本研究選取筋會陽陵泉穴進行電針治療；LDH 中后期的主要癥狀之一為下肢放射痛，故本研究選取環跳穴進行電針治療。在LDH 的電針治療中，環跳穴和陽陵泉穴是針對癥狀而選取的穴位[15]。肌電圖觀察下行電針治療，將表面肌電圖電極搭在同時接電針的環跳穴和陽陵泉穴的針柄上，固定電針儀波形、電流強度、持續時間，調節電針儀的最佳頻率，使肌電圖顯示產生神經干最大動作電位幅度，進而可顯著提高神經纖維的興奮性，達到治療的目的。本研究結果顯示，觀察組的痊愈率顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組治療10 d 后及治療后3 個月的JOA 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高更顯著（P＜0.05）。兩組治療后下腰部紅外熱像圖溫度均升高（P＜0.05），且觀察組的升溫效應更顯著（P＜0.05）。提示行電針治療時，在肌電圖觀察下通過控制電針儀的頻率，使肌電圖產生神經干最大動作電位，能有效治療LDH，改善患者的臨床癥狀。

人體各種活動皆依賴于神經的支配，坐骨神經干由許多不同的神經纖維組成，故其動作電位是由許多神經纖維的動作電位合成的一種復合電位（CAP）[16]。當電針儀以固定電流強度刺激針灸針的針柄時，會產生神經干動作電位，我們在肌電圖影像中發現，當電針儀頻率增高時，在一定范圍內神經干動作電位頻率與刺激頻率相同，但刺激頻率過高時，動作電位數目不與刺激頻率一致，且幅度降低。這是因為神經干纖維一次興奮后，其興奮性要經歷絕對不應期、相對不應期等一系列變化然后再恢復正常，因此在電針儀第一次刺激后，按不同時間間隔給予新的刺激，觀察第二個動作電位幅度的變化，能判斷神經干興奮性的水平。在固定2 mA 電流水平刺激下，當縮短兩個刺激的間隔時間至第二個動作電位幅度有所降低時，說明第二個刺激落在某些纖維的相對不應期中，隨著刺激間隔的縮短，第二個刺激落在相對不應期或絕對不應期的纖維數目逐漸增多，故動作電位幅度逐漸下降；當第二個刺激落入所有纖維絕對不應期中，因所有纖維均不再興奮，故第二個動作電位消失。因此，通過控制電針儀的頻率，使得肌電圖產生最大神經干動作電位能有效治療LDH，相較于常規電針治療效果更顯著。治療時，由零頻率開始逐步增大電針儀的頻率，使肌電圖影像上產生神經干最大動作電位，此即為觀察組的最佳頻率，如再增大電針儀的頻率，神經干動作電位的幅度反而會減小。

總之，在肌電圖觀察下應用電針治療LDH，運用生理學中“神經干動作電位”理論，可有效改善神經細胞的電生理，取得良好的臨床療效。這可能是因為在肌電圖觀察下通過控制電針儀的頻率使之產生最大神經干動作電位，從一定程度上提高了神經纖維的有效刺激，提升了神經細胞的興奮性，促進了受損神經元細胞代謝及加速神經修復。提示肌電圖觀察下應用電針治療LDH 是切實可行的，但本研究僅涉及臨床研究和臨床療效觀察，而獲得良好臨床療效的內在機制有待在未來的研究中進一步探索。