兒童專科醫院多學科疑難專病技術保障管理模式構建*

蓋 彤，駱華杰，沈 立，王 淼，喬 荊，張 悅，張 斌△，周 敏△

(1.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127；3.上海交通大學醫學院附屬兒童醫院，上海 200062； 4.同濟大學附屬東方醫院，上海 200120)

由于社會經濟持續快速發展、慢性病發病率不斷提高及人們生活方式的轉變，碎片化的醫療服務模式面臨巨大挑戰[1-2]。當前，多學科聯合會診已經成為應對這一挑戰的重要診療模式[3]。該模式通常由2個以上相關學科組成固定的工作組，針對某種疾病開展臨床討論會，同時提出臨床治療方案[4]。多學科聯合會診模式在提高醫療服務質量的同時[5]，提升疑難復雜疾病和重大疾病的診療質量及效率[6]。近年來，多學科聯合會診在我國得到快速發展。2018年8月我國正式發布《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，決定全國范圍內開展腫瘤多學科聯合會診試點工作，并同步發布試點工作方案。然而，實踐中發現，多學科聯合會診在在落地實施中存在一些障礙。例如，在人力配置上缺乏專業的管理人員[7]。在組織實施中，多學科會診的發起、組織過程需要大量重復操作[8]。與此同時，兒童患者的特殊性對多學科聯合會診在兒童疑難罕見病診治中的應用提出了更高的要求。兒童處在生命周期的特殊階段，是不斷生長發育的動態階段。相對于成人，兒童先天性疾病更為常見。與此同時，由于兒童先天性疾病往往表現復雜，存在多系統受累的情況，從而導致診療困難。此外，除了臨床專科會診外，兒童疑難疾病更需要營養、遺傳等專科的指導[9]。

基于此，在借鑒國內外多學科聯合會診相關理論及實踐經驗的基礎上，課題組前期初步構建了兒童專科醫院“多學科疑難專病技術保障模式”(MTS)，并在樣本醫療機構開展相關實踐探索，積累了一系列實證數據。本文通過兒童專科醫院MTS典型案例分析，結合關鍵知情人訪談，進一步完善具備兒科特色的多學科疑難專病技術保障模式，并基于此提出療風險防控相關策略。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取2家兒童專科醫院2020年12月至2021年11月接受多學科聯合會診的 36例患者作為研究對象，年齡最小患者12 d，最大年齡15歲9個月。所有病歷資料完整，會診記錄詳實清楚，嚴格遵守各自醫療機構多學科會診記錄流程。診治均涉及2個及以上學科。采用Excel2019對統計數據進行分析。

1.2方法 對獲取案例進行文本分析及數據統計，從申請專科、患者特征、應用范圍、管理制度、工作流程等維度開展描述分析。采用Excel2019建立數據庫，統計樣本醫療機構申請專科、患者特征等情況。

在文獻調研的基礎上，本研究編制半結構化訪談提綱，邀請3名兒科MDT管理者進行關鍵知情人訪談。訪談內容涉及所在醫療機構MTS開展現狀、存在問題及實施策略等內容。采用NVivo軟件對訪談文本進行反復閱讀和標注。

申請完成MTS后，使用VAS對相關醫生進行滿意度評價。VAS法借助線段表示滿意度的差異。其中，“完全不滿意”位于線段左端，記為0分。“完全滿意”位于線段右端，記為100分。受訪醫生憑借個人主觀感受在線段上進行標注，得分高低對應滿意度高低。同時，受訪醫生在進行滿意度評價時需注明評價依據。

2 結 果

2.1申請專科分布 樣本醫院一中申請MDT最多的科室是消化科，共有4例患者，占據院內MDT申請的25%。在樣本醫院二中申請MDT最多的科室是新生兒重癥監護病房(PICU)，共有7例患者，占院內MDT申請的35%。在樣本醫院一中，消化科1例患者申請2次MTS，PICU有1例患者申請2次MTS。見表1。

表1 多學科會診申請專科分布(n)

2.2患者特征及會診屬性 2家樣本兒童專科醫院MTS申請患者平均年齡為7歲，其中樣本醫院1例患者平均年齡為7.4歲，樣本醫院1例患者平均年齡為6.6歲。2家兒童專科醫院患者申請MTS時平均已住院27.5 d。其中，樣本醫院一為22 d，樣本醫院二為33 d。2家兒童專科醫院MTS申請案例平均涉及科室數量均為5個。見表2。

表2 MTS申請患者特征及會診屬性

2.3MTS申請患者轉歸情況 MTS申請患者轉歸情況統計表明，樣本醫院一共1例患者死亡，8例患者好轉，5例患者未愈，2例患者治愈。樣本醫院二共1例患者死亡，9例患者好轉，7例患者未愈，3例患者治愈。在執行過程中，2所樣本醫院36例MTS申請均按照專家意見實施，病程錄均記錄討論意見，均將討論結果告知家屬并簽字，主治醫師均完成了滿意度調查。見表3。

表3 MTS申請患者轉歸情況(n)

2.4參與醫生滿意度 相關醫生對MTS整體組織情況滿意度均分為97.71分，對MTS邀請專家代表性滿意度得分為98.33分，對專家意見的滿意度為96.90分。見表4。

表4 MTS滿意度得分(分)

2.4多科學會診模式構建 本研究在實踐經驗的基礎上結合專家訪談結果，細化了兒童專科醫院多學科疑難專病技術保障模式(圖1)。在該模式中，首先建立專家庫，對專家的診療特色、專長進行標注管理，對多學科會診全程進行監督、督導。會診前，醫師完成相關病程記錄及輔助檢查。所有資料收集后，在對患者進行充分知情告知的基礎上，提出書面會診請求；多學科會診小組秘書確認會診專家和會診時間。

圖1 兒童專科醫院多學科疑難專病保障模式構建

會診時，相關人員應準時參加，由申請會診的科室主任主持會議；管床醫師匯報病歷，明確提出需解決的問題，上級醫師補充；小組專家到病房查看患者，詢問病史，提出專科意見；最后由小組負責人總結發言，歸納整體治療方案，各會診專家共同完成會診記錄并聯合署名。

會診后，在“多學科聯合診療記錄”中，管床醫師將會診意見詳實記錄。同時，科主任審閱簽字，留存病史和科室疑難病例討論記錄本；嚴格執行會診意見，進一步完善檢查，或調整治療方案；管床醫師或上級醫師向患者和(或)家屬交代會診意見，簽署知情同意書后方可執行。

3 討 論

多學科協作不僅是兒童疑難罕見病診治的前沿趨勢，還是綜合醫院探索和發展的新方向。該模式不僅充分體現了“以患者為中心”的理念[9]，還將優勢資源重新組合，對患病兒童進行有效、全面地臨床評估，繼而擬定科學性及個體化兼顧的診療方案。同時，該模式有助于患病兒童在降低經濟及時間成本的同時，獲得基于多學科協作擬定的系統化診療方案及隨訪方案。同時，建立多學科協作臨床團隊不僅有助于臨床實際問題的有效解決，同時有利于共享資源、優勢互補，促進從基礎研究到臨床研究的縱向協作。2017年，國家衛生健康委員會在《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020)》中提出 “以病人為中心，推廣多學科診療模式”。自該政策要求提出以來，各醫療機構通過提升就診環境、構建信息管理平臺、優化管理制度等方式[1]，在實踐中探索了推進多學科協作診療的大量經驗和舉措，但在推進過程中仍存在諸多問題。呂藝芝等[10]開展的實證研究顯示，針對多學科協作診療流程，醫院管理人員的滿意度偏低。多學科協作診療模式的組織方式、收費方式、激勵形式等缺乏統一、科學的標準。本研究通過系統的文獻調研，發現“兒童患者多學科會診開展范圍局限于疾病診療，對兒童發展至關重要的心理、營養等傳統的學科關注不足”是提及率較高的問題。

基于此，本研究構建了兒童專科醫院“多學科疑難專病技術保障模式”(MTS)，以專家庫的建立為特色和技術保障支撐。與傳統的多學科會診模式針對疾病成立固定專家組不同，MTS模式首先成立專家庫，對專家的診療特色、專長進行標注管理，面對形形色色的疑難疾病，每次由主診科室選擇專家組的成員構成，經專家組討論形成診治方案。從MTS的專家組形成機制上根據專家與疾病的出現頻率，可以適時考慮成立對應的MDT。因此，在多學科疑難專病技術保障模式下，可孵育形成MDT。

在推進MTS的過程中，在政策制定層面應規范醫療機構實施MTS的診療流程，明確診療過程中多學科團隊的具體職責及分工，進一步優化臨床決策機制。同時，醫療機構可以在基本診療規范的基礎上，結合自身特色、專家意見、指南等規范形式，探索可行的標準操作流程。在制定考核方案時，將醫療質量作為核心，增強醫患雙方的滿意度，以推動患者為中心的MTS模式高質量發展目標的實現[11-12]。同時，積極探索隨訪模式，結合醫院的患者隨訪系統，定期收集患者的預后情況、滿意度情況。同時注重收集醫師滿意度情況及意見反饋。參與多學科會診的患者往往病情復雜，需要多次住院治療。因此，患者在不同醫療機構或同一醫療機構內多次就診的信息需要有完善的隨訪系統來收集記錄[3]。此外，醫院應注重信息化建設，加強數據管理能力，在構建信息平臺的基礎上，系統性收集患者醫療費用、平均住院時間等指標[9]，為持續尋求最優治療方案及個性化治療提供抓手，為MTS 經濟學評價奠定數據基礎。限于本次研究時間有限，目前只探究了醫生對MTS實施的滿意度，后續研究將從患者滿意度評價入手，對MTS培育機制開展進一步的理論與實際研究。