危重癥患者腹內壓監測的最佳證據總結

李志茹 王華芬 盧芳燕

腹內壓是指腹壁與內臟之間相互作用而產生的腹腔內的壓力。健康成年人腹內壓范圍為0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重癥患者由于液體潴留、腹部手術、使用呼吸機等原因，通常導致腹內壓高于正常值，一般在5～7 mmHg之間[1]。腹內壓持續或反復升高且≥12 mmHg稱為腹內高壓(Intraabdominal Hypertension，IAH)，如果合并器官功能障礙，則稱為腹腔間隔室綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）[2]。根據腹腔間隔室協會對IAH和ACS建立明確定義后發表的研究，估計50%～80%的成年危重癥患者將發展為IAH，2.7%～51.7%將發展為ACS[3-5]。近年來，腹內壓越來越被認為是重癥監護室中不可或缺的生理參數[6]。護士必須定期對危重癥患者進行腹內壓監測[7]。腹內壓測量方法包括直接測量法和間接測量法，直接測量法需要使用侵入性技術進入腹腔，雖然測量準確，但因操作復雜、易引發感染較少被使用[8]；間接測量法包括經膀胱、胃、上下腔靜脈、直腸測量或使用腹圍、腹壁張力測量等，其中，經膀胱測量被世界腹腔間隔室綜合征協會推薦為腹內壓測量的金標準[9]，在臨床中被廣泛使用。雖然世界腹腔間隔室綜合征協會更新指南使腹內壓測量的相關操作流程更標準，但是國內外研究均顯示，醫護人員在該指南的認識與應用方面表現出明顯的知識匱乏及執行不足[3，10]。本研究通過總結危重癥患者腹內壓監測的最佳證據，為臨床制訂和規范危重癥患者腹內壓監測流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

采用JBI循證衛生保健中心的問題開發工具PIPOST[11]模式構建循證問題。P（Population）為證據應用的目標人群：接受腹內壓監測的危重癥成年患者（年齡≥18歲）；（IIntervention）為推薦的干預措施：涉及腹內壓監測過程中評估、預防及管理的措施；P（Professional）是證據應用的實施者：臨床管理者、護理人員；O（Outcome)為主要結局指標：IAH或ACS發生率；S（Setting）為證據應用場所：重癥監護室；T（Type of evidence）為證據資源的類型：指南、專家共識、證據總結、原始研究、推薦實踐、系統評價。

1.2 檢索策略

計算機檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證醫學網、Cochrane Library、國際指南協作網、美國國立指南網、安大略注冊護士協會網站、PubMed、EBSCO、Springer Link、中國生物醫學文獻數據庫、維普網、中國知網和萬方數據庫中關于危重癥患者腹內壓監測的所有證據。按照循證檢索資源的“6S”證據模型[12]，依次查找相關的指南、專家共識、推薦實踐、系統評價和原始研究。英文檢索詞為“intra-abdominal pressure”“monitoring/measuring”“Intensive care unit patients*/Critically ill patients/ Critical care patient”。中文檢索詞為“腹內壓/腹腔內壓”“測量/監測”“危重癥/重癥監護”。檢索時限為建庫至2021年12月。

1.3 證據納入與排除標準

納入標準：研究對象為危重癥成年患者，年齡≥18歲；涉及腹內壓監測過程中評估、預防及管理措施；文獻類型為指南、證據總結、原始研究、最佳實踐信息手冊、推薦實踐、系統評價和專家共識；語種限中文或英文。排除標準：動物實驗；信息不全、無法獲得全文的文獻；文獻類型為會議、計劃書、草案、報告、摘要；未通過文獻質量評價的研究（評價為C級的）。

1.4 證據質量評價標準

指南的質量評價標準使用《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[13]，包括范圍和目的、參與人員、指南制定的嚴謹性、指南表達的清晰性、指南的適用性和指南編輯的獨立性6個領域23個條目，每個條目賦1～7分，完全符合要求賦7分，不符合要求賦1分。推薦依據：6個領域的標準化百分比均＞60%為強烈推薦（A級）；3個及以上領域的標準化百分比在30%～60%之間為推薦（B級）；3個及以上領域的標準化百分比＜30%為不推薦（C級）[14]。

系統評價、專家共識、原始研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準進行文獻質量評價[15]。推薦實踐、證據總結文獻質量評價追溯其原始文獻，依據原始文獻的類型進行質量評價。

1.5 證據質量評價過程

納入的文獻由2名經過系統的循證課程培訓的研究人員按照不同文獻類型的質量評價標準進行獨立評價，對難以確定文獻是否納入本研究或評價意見有沖突時，請相關領域的權威專家進行裁決，直至達成共識。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為：循證證據、高質量證據、最新發表的權威文獻優先。

1.6 證據推薦級別形成方法

本研究統一采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據預分級和證據推薦級別系統（2014版）[16]對納入證據的原始文獻進行證據分級，根據證據的設計類型將證據等級劃分為1至5級。采用的研究設計越嚴謹，證據等級越高（1級為最高級別，5級為最低級別）。另外，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，結合臨床護理專家的意見確定證據的推薦級別，分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。若某項策略有足夠質量的證據支持其使用、資源使用合理或沒有影響，并且與大多數患者的價值觀及偏好相符，則為強推薦。反之，則為弱推薦。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

經初步檢索后共獲得文獻548篇，去除重復的文獻后獲得文獻450篇，閱讀標題、摘要后獲得文獻242篇，閱讀全文后最終獲得符合納入標準的文獻10篇，包括3篇指南[9，17-18]、1篇專家共識[19]、5項隊列研究[6，20-23]、1篇臨床決策[24]，納入文獻的一般特征見表1。

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2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入3篇指南[9，17-18]，均來自PubMed，整體質量較高，準予納入，其方法學質量評價結果見表2。

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2.2.2 隊列研究的質量評價結果

本研究共納入5項隊列研究[6，20-23]，整體質量較高，準予納入。5項研究的研究對象均具有相似的特征；均采用相同方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組；對暴露因素的測評方法有效、可信；均考慮了混雜因素；均采取措施控制了混雜因素；均描述了在暴露或研究開始時，研究對象未出現觀察結局；結局指標的測評方法均有效、可信；資料分析方法均恰當。在隨訪時間、隨訪完整性、采取措施處理失訪等問題上均不適用。

2.2.3 專家共識和推薦實踐的質量評價結果

本研究共納入1篇專家共識[19]，該文獻來自中國知網；共納入1篇臨床決策[24]，該文獻來自EBSCO，追溯證據的原始文獻，包括2篇專家共識[25-26]。3篇文獻均明確標注了觀點的來源，觀點均來源于該領域有影響力的專家，所提出的觀點均以研究相關人群的利益為中心，陳述的結論均基于分析的結果，觀點的表達均具有邏輯性，均參考了現有的其他文獻；1篇文獻[19]所提出的觀點與以往文獻有不一致的地方，2篇文獻[25-26]所提出的觀點與以往文獻一致。

2.3 證據匯總與描述

研究者對危重癥患者腹內壓監測的相關證據進行提取和整合，證據包括政策管理、方法選擇、體位與參照零點、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強教育及培訓6個方面，形成了30條最佳證據，詳見表3。

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3 討論

3.1 證據總結的實踐價值

近年來，危重癥患者IAH的預防和管理越來越被認為是ICU護士的重點工作內容[3，27]。鑒于臨床檢查對檢測腹內壓升高的敏感性較差以及早期發現和早期治療的好處，快速和準確地確定IAH的能力是非常重要的[28]。目前，腹內壓測量作為一種簡單、廉價、安全、準確、快速的IAH測定方法，在臨床中被廣泛使用。但多項研究發現，護理人員對腹內壓監測相關知識的掌握情況不容樂觀[10，29]。有調查顯示，缺乏與腹內壓監測相關的教育是監測腹內壓的主要障礙[7]。然而，目前國內對于危重癥患者腹內壓監測尚無規范化的管理流程，僅有中國腹腔重癥協作組[19]制定的《重癥患者腹內高壓監測與管理專家共識（2020版）》，針對性不強。因此，本研究從政策管理、方法選擇、體位與參照零點、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強教育培訓6個方面進行證據總結，貫穿了腹內壓監測管理的全過程，涉及內容廣泛、全面，可操作性強，為臨床護理實踐提供依據，對臨床有較強的指導意義。

3.2 形成本證據總結的過程科學、嚴謹

本研究遵循循證方法學原則，通過PIPOST[11]界定研究問題，嚴格按照“6S”證據模型[12]逐層檢索證據，盡力獲取科學、可靠和充分聚焦的高水平證據。此外，應用AGREE II[13]和JBI的質量評價工具[15]對納入的指南、隊列研究和專家共識等進行真實性評價，評價結果顯示，證據質量較高。采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[16]確定納入證據的等級及推薦級別，且由2名評價員獨立進行，證據產生過程具有較強的科學性和嚴謹性。

3.3 應用證據時的注意事項

盡管本研究對危重癥患者腹內壓監測的管理給出了推薦建議，但推動證據實施和落實的過程中還需要注意以下幾點：①更新關于腹內壓監測管理的前沿知識，采取針對性的教育措施和統一的操作培訓，以提高臨床醫護人員在腹內壓測量技術、風險因素評估和識別等方面的知識、技能和能力；②本研究納入的文獻主要來自國外，與我國醫療現狀、文化背景存在一定的差異（如證據中提到當患者床頭水平升高時可將傳感器水平放置在膀胱內，在國內可能因難以被患者接受而無法施行），建議在應用證據時充分考慮臨床情境、患者意愿并結合專業判斷，合理地選擇和運用證據；③不同醫院、科室醫療資源各異，應充分結合院內資源、科室特色、患者意愿，并考慮衛生經濟學因素，擇優選擇腹內壓監測方案。

4 小結

本研究總結了危重癥患者腹內壓監測的最佳證據，為臨床護理實踐提供了循證依據。應用證據還需要結合證據應用機構的管理者及決策者的意愿、臨床情境（科室布局或條件、文化建設、證據應用的阻礙和促進因素等）、患者意愿、專業判斷等，從政策管理、方法選擇、體位與參照零點、灌注液體積及溫度、排除干擾因素、加強教育培訓6個方面著手，采取精準有效的措施，建立具有科室特色的腹內壓監測方案，使腹內壓監測的評估、預防和管理走向標準化、規范化。