慢性病患者健康素養測評工具的分析與評價

陳思晴 曹梅娟 張邢煒 張晶 徐小林

世界衛生組織指出，慢性病已成為人類死亡的首位原因[1]，占全球疾病和中國疾病總負擔的50%～70%，我國因該病死亡人數約占總死亡人數的85%，對患者、醫護人員和醫療保健系統是一項復雜的、長期的挑戰[2-3]。國外多項研究表明，健康素養水平的提高與慢性疾病危險行為的減少、較高的健康狀況自我報告率和住院率的下降有關[1，4-6]。良好的健康素養是成功管理和預防慢性病的基礎，不過已有研究顯示，目前慢性病患者健康素養水平仍然很低[4，7]。精確、有效的測評工具可幫助護士有效測評患者的健康素養[8-9]。因此，國內外相關慢性病患者健康素養測評工具應運而生，但目前少有研究者對其進行報道，有待進一步梳理和總結。本文圍繞慢性病健康素養測評工具進行綜述，以期為我國護理工作者和研究者準確測量患者健康素養及開發或完善相關測評工具提供依據。

1 慢性病患者健康素養的概念與內涵

Simonds于1974年提出了健康素養的概念[10]，之后許多研究者開始探索健康素養的定義與內涵、測評工具等。最常見的是世界衛生組織提出的健康素養定義，指人們獲取、理解、采納健康信息和服務，并利用它們做出正確判斷和決定，促進自身健康的能力[5]。2000年美國國家醫學圖書館提出了互動和批判是健康素養的兩個重要組成元素[10]，同年澳大利亞悉尼大學公共衛生學院的Nutbeam教授對健康素養的內涵進行了剖析，提出了健康素養分層模型，他認為健康素養包括功能性健康素養、互動性健康素養、批判性健康素養3個層次[10]。結合Nutbeam健康素養分層模型及相關文獻，可將慢性病患者健康素養維度及其內涵歸納為：①功能性健康素養，指日常生活中生存所需的基本的讀、寫、計算能力，具備一定的慢性病知識，把目標定位在掌握降低慢性病發生風險和改善慢性病相關健康狀況的知識上；②互動性健康素養，指在日常生活中通過各種途徑積極獲取與應用慢性病相關信息改變自身狀況，其重點不僅是慢性病相關知識，還重在溝通、問題解決能力及做出健康決定的能力等；③批判性健康素養，指能夠根據自己的實際情況，運用評判性思維批判性地分析慢性病相關信息[11-13]。慢性病患者健康素養維度及其內涵給測評工具的開發提供了不同的視角，兩者相輔相成。Nutbeam健康素養分層模型目前也在健康素養相關文獻中被廣泛引用，該模型不僅有助于分析各種衛生狀況下所需要的健康素養能力[14]，也為本文分析慢性病患者健康素養測評工具提供了更清晰的指導。

2 慢性病患者健康素養測評工具分析

2.1 普適性慢性病患者健康素養測評工具

2.1.1 慢性病患者健康素養量表（Health Literacy Scale for Chronic Patients，HLSCP）

健康素養量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）是由澳大利亞墨爾本大學Jordan教授等[15]于2010年編制的，包括8個維度和29個條目，健康素養內涵分為3個層面，即個體層面、社會層面、醫院層面。在個體層面發現以下7個反映其健康素養水平的因素：何時需要健康信息（互動性健康素養層面）、從何地獲取健康信息（互動性健康素養層面）、交流的技巧（互動性健康素養層面）、積極主動性（互動性健康素養層面）、基本素養（如讀、寫、聽能力，功能性健康素養層面）、健康信息的加工和保留（互動性健康素養層面）、應用技能（互動性健康素養層面）。社會層面有社會經濟因素、社會支持等因素。醫院層面有時間壓力和醫護人員的交流技巧等因素。HLSCP由我國學者孫浩林[13]于2012年對HeLMS修訂和漢化而成，用于測評慢性病患者的健康素養，為健康教育和健康促進提供依據。HLSCP包括4個維度，共有24個條目，即信息獲取能力（9個條目）、交流互動能力（9個條目）、改善健康意愿（4個條目）、經濟支持意愿（2個條目）。量表均采用Likert 5級計分方法，從“完全不能”到“沒有困難”分別計1～5分，總分為24～120分。總分＜ 96分為健康素養缺乏，≥96分為健康素養充足，得分越高說明慢性病患者的健康素養水平越高。總量表的Cronbach’sα系數為0.894，各個維度的Cronbach’sα系數在0.885～0.925之間，重測信度相關系數為0.683；總量表效標關聯效度為0.240，各維度效標關聯效度在0.172～0.226之間，提示量表具有較好的信度、效度。HLSCP近年來已被廣泛應用于我國糖尿病、腦卒中、穩定性冠心病、高血壓、終末期腎病維持性血透等慢性病群體中[16-22]。HLSCP保留了HeLMS的3個層面及社會支持評估中的經濟支持意愿等評估內容，使互動性健康素養測評內容較其他量表更加多元化和深入，可以較準確、有效地測評患者的互動性健康素養。綜合來看，4個維度本質上均為Nutbeam健康素養分層模型中的互動性健康素養內容，精簡后缺乏功能性和批判性健康素養的相應評估內容，量表整體測評內容不夠全面。

2.1.2 中國慢性病健康素養量表（Chinese Health Literacy Scale for Chronic Care，CHLCC)

CHLCC是由Leung等[23]于2013年編制的，用于評估中國慢性病患者健康素養，醫護人員可在實施健康促進和健康教育前使用。CHLCC包含4個維度，即記憶（12個條目）、理解（4個條目）、應用（4個條目）和分析（4個條目），其中記憶維度測量個人記憶和朗讀慢性病管理中經常使用的術語的能力，其他3個維度是根據患者需要做出決定的日常慢性疾病護理的情況而制定的，共包含20個問題（7個理解問題，7個應用問題，6個分析問題）。采用Likert 5級計分法評分，從“最不相關”到“與慢性病護理最相關”分別計1～5分，健康素養總分≤35分的人可能需要慢性病管理方面的幫助。總量表的Cronbach’sα系數為0.91；分量表的Cronbach’sα系數在0.38～0.90之間，重測信度良好，表明該量表具有良好的信度和穩定性，也具有較高的表面效度和內容效度。由于完成CHLCC僅需要7 min左右，所以它可以作為一種快速識別健康素養低下的慢性病患者的評估工具，從而提醒衛生保健服務者，某些患者可能有閱讀印刷教育材料或信息表的困難。CHLCC維度涵蓋Nutbeam健康素養全部內涵，如記憶維度（功能性健康素養層面）、理解維度（互動性健康素養層面）、應用維度（互動性健康素養層面）、分析維度（批判性健康素養層面），主要針對中國香港地區人群，有些評估內容僅針對中國香港地區的具體情況，該地區大多數居民以粵語為母語，目前還未開發普通話版本且未在中國大陸慢性病人群中進行測試和評估。此外，量表整體測評內容雖涉及功能性、互動性和批判性健康素養3個層面，但在功能性、互動性健康素養層面上還不夠深入，如功能性健康素養層面中缺乏反映患者寫、計算慢性病信息的具體條目，又如互動性健康素養層面尚未能體現患者交流、溝通方面的能力。

2.2 特異性慢性病患者健康素養測評工具

2.2.1 中國糖尿病健康素養量表（Chinese Health literacy Scale for Diabete，CHLSD）

CHLSD是由Leung等[24]于2014年參照修訂后的Bloom分類法在中國香港開發的，用于測量糖尿病患者在認知層面上做出決策的健康素養。量表包含4個維度，即記憶（18個詞匯）、理解、應用、分析。CHLSD也有4個相應的分量表，其中記憶分量表衡量患者朗讀詞匯的能力，其他3個分量表包括口服藥物（糖尿病藥物和抗生素）的使用、胰島素注射等內容，共34個條目。CHLSD及分量表的Cronbach’sα系數在0.654～0.885之間，重測信度為0.898，驗證性因子分析得出模型的RMSEA=0.008和CFI=0.997，表示信度、效度較好。完成CHLSD平均需要7 min。CHLSD與CHLCC的共同點如下：①測評快速；②有4個維度（記憶、理解、應用和分析）；③基本涵蓋了Nutbeam健康素養內涵，評估內容較為全面；④存在功能性、互動性健康素養層面評估不夠深入的問題。從功能性健康素養層面來看，CHLSD側重慢性病分類中的糖尿病相應知識而設計（如糖尿病藥物和胰島素注射），相比普適性測評工具而言，其測評內容更有疾病針對性。

2.2.2 癌癥篩查健康素養評估篩查量表(Assessment of Health Literacy in Cancer Screening，AHL-C)

AHL-C由Han等[25]于2014年在美國編制，主要用于篩查乳腺癌和宮頸癌女性患者的健康素養，包括4個分量表，即書面素養（12個測試條目和12個填空句子）、計算能力（4個條目）、理解（12個條目）和熟悉程度（12個條目）分量表。書面素養和理解分量表依據答題正確或錯誤進行評分，總分范圍分別為0～24分和0～12分；計算能力分量表回答正確的條目得1分，總分范圍為0～4分；熟悉程度分量表采用Likert 5級計分法評分，從完全不熟悉到非常熟悉或從以前從未聽說過這個詞到可以熟練地使用這個詞分別計0～4分。總量表的Cronbach’sα系數為0.96，分量表的Cronbach’sα系數為0.70～0.96，具有良好的信度。從功能性健康素養層面來看，AHL-C針對慢性病分類中的乳腺癌和宮頸癌相應知識設計，其測評內容較普適性測評工具更具有疾病針對性。從整體來看，4個分量表中的書面素養、計算能力都屬于功能性健康素養層面，而理解和熟悉程度屬于互動性健康素養測評層面，但尚缺乏批判性健康素養測評內容。

2.2.3 高血壓健康素養評估工具（Hypertension Health Literacy Assessment Tool，HHLAT）和中國高血壓健康素養量表（Chinese Health Literacy Scale for Hypertension，CHLSH）

HHLAT是由Mafutha等[26]于2017年采用改進的德爾菲技術開發并驗證的，用于確定南非初級保健診所的高血壓患者的健康素養水平。主要讓被測者朗讀由11個單詞和短語組成的清單，清單上發音正確或自我糾正的單詞/條目會被打上勾號（√），而發音錯誤的條目會被打上叉號（×）。如果沒有讀出該條目，則記為負號（-）。按勾號數量算總分來評估患者健康素養，總分≤6分表示健康素養水平較低，被認為有高血壓健康知識貧乏的風險。該評估工具具有良好的效度，可以由醫療工作者在不到2 min的時間內對患者進行快速測評，具有簡便易行的特點。2017年，Shi等[27]編制了具有4個維度（記憶、理解、應用和分析）、18個條目的CHLSH，將其用于確定與健康素養相關的因素，并調查健康素養與高血壓管理之間的關系。記憶維度可評估患者朗讀及記憶常用的高血壓醫學術語的能力，其他3個維度包括了解處方、教育信息和藥物使用說明等高血壓管理相關內容。CHLSH的Cronbach’sα系數為0.94，各維度的Cronbach’sα系數在0.51～0.90之間，經過驗證性因子分析，RMSEA=0.009，CFI=0.982，表明該量表信度和結構效度較好。同樣是針對高血壓患者，從局部來看，HHLAT、CHLSH均在功能性健康素養層面圍繞慢性病分類中的高血壓相應知識進行設計，但CHLSH較HHLAT更深入，除了考查記憶高血壓醫學術語的能力，還加入了高血壓管理相關內容，其測評內容與疾病關聯性更強；從整體來看，HHLAT僅測評功能性健康素養層面，測評維度較單一，無法全面反映患者健康素養水平，而CHLSH的4個維度均屬于功能性、互動性和批判性健康素養相應層面，涵蓋Nutbeam健康素養的內涵，比HHLAT更全面。

2.2.4 慢性阻塞性肺疾病健康素養測量工具（Health Literacy measurement tool for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，HLCOPD）

HLCOPD由Poureslami等[28]于2020年開發，用于測評成年哮喘和/或慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者的健康素養。要求患者在疾病自我管理的場景中進行情境判斷，通過閱讀、理解、評估和應用場景/段落中的相關信息來回答相應的問題，患者在場景中會被問到來自呼吸道疾病管理（7個主題）和特定疾病主題（哮喘和COPD各2個主題）中的一個問題，問題后附上可能的應對措施的列表。從功能性健康素養層面來看，HLCOPD側重慢性病分類中的COPD相應知識設計（呼吸道疾病管理、哮喘和COPD主題），疾病特異性強；從整體來看，閱讀能力屬于功能性健康素養測評內容，理解、評估和應用均屬于互動性健康素養測評內容，但尚缺乏批判性健康素養相應評估內容。

2.2.5 腦卒中患者健康素養量表（Health Literacy Scale for Stoke Patients，HLSSP）

HLSSP是由劉紀汝等[29]于2020年編制并用于中國腦卒中患者的健康素養水平的測評量表。量表分為3個維度，即基本知識與理念（6個條目）、健康生活方式與行為（9個條目）、基本技能（5個條目），共有20個條目。基本知識與理念維度用于評估患者對腦卒中疾病的了解程度和對患病的認知情況；健康生活方式與行為維度用于評估患者患病后的整體生活信念和行為方式；基本技能維度用于評估患者罹患腦卒中后對于疾病相關技能的掌握程度。量表采用Likert 5級評分法，即1分為不重要，2分為不太重要，3分為一般重要，4分為重要，5分為很重要。總分為100分，得分越高表示患者的健康素養水平越高。總量表及3個維度的Cronbach’sα系數分別為0.929、0.942、0.942、0.926，總量表重測信度為0.932，均＞0.70，條目水平的內容效度指數均＞0.78，量表水平的內容效度指數為0.96，探索性因子分析提取的3個公因子累計方差貢獻率為73.9%，具有較高的信度、效度。不過目前少見HLSSP被應用于慢性病健康素養的研究。從功能性健康素養層面來看，HLSSP針對慢性病分類中的腦卒中疾病相應知識和認知進行編制，并針對我國腦卒中患者健康素養現狀進行設計，其測評內容充分反映了患者的特點；從整體看，HLSSP依據知信行理論模式開發，該理論應用廣泛，其中基本知識與理念屬于功能性健康素養層面，健康生活方式與行為、基本技能屬于互動性健康素養層面，但缺乏批判性健康素養的相應內容，無法測評患者的批判性健康素養水平。

3 建議

3.1 依據Nutbeam健康素養分層模型指導完善和設計測評工具

本文綜合分析了現有的普適性和特異性慢性病患者健康素養測評工具。普適性測量工具只能用于估量某一方面造成的影響，不能針對個體存在的差異進行測評。而特異性測評工具的優勢是可以有效評價某種干預措施的效果，更有疾病針對性，靈敏度較高。因此，兩者都有存在的必要性。健康素養對于增強人們對個人健康做出決定的能力以及使他們能夠積極參與集體健康促進行動都至關重要，它不僅僅意味著能夠訪問網站、閱讀小冊子和產生遵循規定的行為等功能性健康素養維度層面的結局，還包括對衛生信息和資源進行批判性判斷及與社會交互作用等的能力。近年來，研究者大多依據健康素養相關定義、內涵及相關理論開發測評工具。然而，在研究中，無論是普適性還是特異性慢性病患者健康素養測評工具都反映出一些研究者可能對健康素養相關定義、內涵及相關理論認知較為片面，無法較好地依據現有理論構建健康素養測評工具，導致現有慢性病患者健康素養測評工具尚未體現應有的全面性和系統性，維度涵蓋面不夠全，條目不夠深入。一些研究者應用知信行理論來構建測評工具，該理論已被Nutbeam健康素養分層模型涵蓋，后者為測評工具的構建提供理論依據。研究人員應在今后的研究中結合我國國情進一步對普適性和特異性慢性病患者健康素養測評工具進行改進，測評內容應涵蓋功能性健康素養以外的更多層面，以促進慢性病患者疾病管理和健康管理水平的提升，進而提高慢性病患者健康素養水平。未來的測評工具可參考健康素養分層模型將缺失的測評維度進行完善和設計，使用大量樣本結合我國慢性病患者特點進行修訂及應用，使測評工具全面反映患者健康素養水平，促使護士在臨床、社區更好地對較低健康素養水平的慢性病患者，根據測評情況，圍繞功能性、互動性、批判性健康素養有針對性地進行健康宣教。此外，現有測評工具在具體維度的深入度還不夠，可能無法精確反映該維度的具體測評能力。Jorden教授在開發HeLMS時通過定性訪談，不僅得出個人層面的健康素養內涵，還發現了社會和醫院層面的健康素養內涵，將后者融入至互動性健康素養維度的部分條目中，這為后續學者完善測評工具提供了思路。在未來的研究中，建議研究者將Nutbeam提出的健康素養分層模型作為測評工具維度框架，以知信行理論、Jordan健康素養理論對條目池進行細化和補充，將測評工具條目構建得更細致、深入和完整。同時，為使服務對象更好地獲取相關知識和技能，護理管理者應加強對護士健康素養相關知識的培訓，提升其自身知識水平和與慢性病患者溝通及宣教的能力。

3.2 亟需開發本土化的慢性病患者健康素養測評工具

21世紀以來，慢性病造成的死亡人數逐步增加，占全國總死亡人數的85%，慢性病負擔占疾病總負擔的70%以上，已成為威脅我國居民健康、影響國家經濟社會發展的嚴重挑戰，慢性病的防治和管理是當前以及未來國家衛生事業的重要項目。近年來，我國陸續出臺了《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》《“健康中國2030”規劃綱要》《健康中國行動（2019—2030年）》等文件，強調要實施慢性病綜合防控戰略，做到全人群、全生命周期的慢性病健康管理，提高慢性病人群的生存質量，降低可預防人群的慢性病的發病、死亡和殘疾率。慢性病患者健康素養水平不高將對慢性病結局、預后及生活質量帶來較大的負面影響，導致患者不能有效管理自己的疾病。因此，國外開發了許多基于臨床視角的特異性測評工具，開發的測評工具針對慢性病種類也在不斷地細化，但現有測評工具還是存在測評層面有限、適用范圍不廣等局限性，影響測評準確性，而我國類似的測評工具總體數量并不多，本土化的特異性測評工具尤為欠缺。建議研究者未來基于Nutbeam健康素養分層模型并結合我國慢性病患者特點加強開發特異性慢性病測評工具，使護士在臨床中全面、準確地評估慢性病患者健康素養水平，不僅可以多方面地測評慢性病患者相關知識與技能，而且可以了解患者運用評判思維批判性地分析慢性病相關信息的能力，為制訂慢性病患者健康素養干預措施提供依據。