慢性傷口分級管理信息平臺的構建與應用

徐娟 孔祥如 蔣琪霞 劉旭 張冬菊 唐莉莉 陳星 張俐

慢性傷口指經超過1個月治療仍然無法修復愈合或無愈合跡象的傷口。常見的慢性傷口有壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢潰瘍等，這些慢性傷口給患者帶來嚴重的經濟及心理負擔[1]。由于慢性傷口愈合期較長，其照護需求主要在社區衛生機構及家庭，然而社區衛生機構傷口處理水平往往不及醫院，家庭照顧者的傷口相關知識水平不足，導致慢性傷口的醫院-社區-家庭照護鏈被阻滯[2-3]。提高社區護士慢性傷口管理水平，指導社區護士開展慢性傷口管理及隨訪工作，是銜接慢性傷口照護鏈的核心問題[3]。但在臨床實施過程中，醫院和社區缺乏有效的信息化溝通工具，工作內容、路徑、流程執行不統一，無法做到同質化護理。隨著國家頒布“互聯網+護理服務”試點工作的通知及試點方案以來[4]，“互聯網+護理服務”的創新發展路徑和“互聯網+”醫院-社區-家庭慢性病智慧護理服務模式應運而生[5-6]。本研究構建了以互聯網為依托的慢性傷口分級管理信息平臺（簡稱平臺），探索“線上申請、線下服務”的慢性傷口護理服務新模式，旨在摸索三級甲等醫院傷口專科護士與醫聯體社區傷口專科護士分工合作的慢性傷口分級管理模式[7]，實現醫院-社區-家庭慢性傷口信息的有效對接，達到慢性傷口分級管理的目標。現將方法和結果報告如下。

1 方法

1.1 平臺的構建

1.1.1 平臺技術配置及基本框架

運用云計算和移動APP技術，基于SpringCloud微服務技術架構，依托微信小程序端，采用Java語言自主研發平臺。平臺設3個端口：院內專科護士端口、社區專科護士端口、患者端口。依托該平臺，三級甲等醫院傷口專科護士與醫聯體醫院社區傷口專科護士分工合作，對出院后慢性傷口患者實施分級管理，通過線上、線下服務相互補充，實現三級甲等醫院專科護士線上遠程會診和轉診、線下培訓指導醫聯體醫院社區專科護士和社區護士上門提供專業服務等分級管理功能，并為患者提供健康教育，構建全程連續性健康照護的慢性傷口延續性護理模式[8]。

1.1.2 平臺的模塊設置

平臺設置患者信息、醫院-社區轉診、醫院-社區聯動培訓、健康科普、微信群、安全管理、后臺管理7個模塊。

（1）患者信息模塊。患者首次注冊平臺需要填寫姓名、身份證號、聯系方式等信息，根據身份證號自動關聯既往就診病歷，采用Https安全協議保障患者通信安全。

（2）醫院-社區轉診模塊。以慢性傷口延續性護理為試點，對于需要上門實施的專科操作，院內專科護士端可以根據患者居住地，轉診至居住地范圍內相應醫聯體醫院，并與社區傷口專科護士關聯。對于技術難度大的操作項目，由三級甲等醫院傷口專科護士在線指導社區傷口專科護士上門服務，實現慢性傷口患者的分級管理。

（3）醫院-社區聯動培訓模塊。借助信息平臺，開展醫院-社區聯動培訓、技術幫扶。在線培訓社區傷口專科護士慢性傷口處理新知識、新進展。內容包括：傷口評估、測量和記錄，下肢潰瘍傷口的處理，糖尿病足潰瘍的治療和預防，2019壓力性損傷指南解讀，器械相關壓力性損傷預防指南解讀，潮濕相關皮炎的預防，造口常見皮膚問題護理，造口并發癥處理，敷料的選擇與應用等。培訓內容可以根據培訓計劃定期更新，每月培訓1次，每次培訓2課時，采用“護理助手APP”考核。

（4）健康科普模塊。以文字、圖片、短視頻、動畫等形式，進行健康科普知識推送，示范慢性傷口自我護理操作。內容包括慢性傷口與營養、休息、活動的關系，慢性傷口飲食指導，慢性傷口自我護理小技巧，居家洗浴注意事項，壓力性損傷及失禁性皮炎預防相關知識，如何更換造口袋等，實現在線健康教育。每2周推送1期，平臺采用問卷調查形式評價患者對健康教育內容掌握程度。

（5）微信群模塊。通過微信群，向患者發送健康信息，如健康科普課堂、社區義診、飲食指導、用藥管理、復診時間提示、疾病早期預防及自我篩查技能知識，滿足患者需求。醫院傷口專科護士將健康科普信息觀看提醒發在微信群，醫院專科護士、社區專科護士及患者可觀看后在群內互動。

（6）平臺安全管理模塊。實名認證：嚴格審核患者注冊信息，確認身份，患者使用手機驗證碼驗證。簽署保密協議，且在軟件開發上采用完備的安全設計，數據傳輸采用Https協議，保護患者隱私。護士上門服務時開啟手機實時定位功能，記錄護士活動軌跡，平臺設置一鍵報警功能，遇緊急情況，自動撥打110報警電話。患者在上線申請服務前需要閱讀“知情同意書”，同意后方能申請，護士上門操作前需要再次評估患者，針對操作風險，患者簽訂知情同意書，遇到特殊治療還要簽署特殊治療同意書。護士在服務過程中產生的數據資料全部留痕，可追溯，以確保護士和患者均安全。

（7）后臺管理模塊。設有平臺管理員及專科護理負責人。分別負責完善三級甲等醫院及醫聯體單位的相關資料，確定慢性傷口延續性護理組織架構，審核收案患者信息，對上門服務護士資質進行評估并派單。護士服務過程跟蹤與路線查詢，該模塊與院內耗材庫對接，并與社區護士端小程序連接，實現醫用耗材與醫療廢物閉環管理。

1.2 平臺的應用

1.2.1 簽署合作協議并組建團隊

自2019年12月至2021年6月應用平臺實施慢性傷口分級管理，由三級甲等醫院護理部主任及醫聯體醫院護理部主任一起簽署合作協議書，明確各自責任、義務以及具體協作內容。合作協議書簽署后組建慢性傷口管理團隊，團隊成員包括三級甲等醫院及5家醫聯體醫院中經過省級或市級傷口造口失禁專科護士培訓基地培訓考核并獲得合格證書的傷口專科護士73名。以出院患者為中心，組建一對一聯動組。

1.2.2 培訓團隊成員

由三級甲等醫院傷口專科護士負責平臺使用方法的培訓，明確各級傷口專科護士職責、制定實施流程及培訓計劃。培訓內容包括居家護理上門服務規范、風險應急預案、個人隱私保護和信息安全管理制度、醫療廢物處置流程、收費標準、上門服務規范、慢性傷口專科護理技術指南、傷口管理技能培訓與指導、專科護理質量標準、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等，采用多種形式培訓并建立培訓后考核制度。團隊成員經過培訓并考核合格后方能上崗。

1.2.3 制定出院準備計劃

把能有效溝通且愿意參與研究的出院后有傷口護理需求的患者[9]納入出院準備計劃。出院后有傷口護理需求的患者包括存在2期以上壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍、中/重度潮濕相關皮炎、造口并發癥。由三級甲等醫院傷口專科護士制定出院準備計劃：出院前，三級甲等醫院傷口專科護士評估患者，評估內容包括日常生活功能、認知功能、藥物管理能力、家庭照護能力、支持系統、社區資源的可用性等[10]；指導患者登錄平臺，為患者擬定出院準備計劃并督導實施；將患者身份證號錄入平臺，關聯患者病歷資料及慢性傷口信息，確保醫院和社區之間信息對接通暢。

1.2.4 實施雙向轉診

建立醫院-社區雙向轉診制度，由三級甲等醫院及社區專科護士共同完成慢性傷口患者的雙向轉診。對擬轉診者通過平臺進行協調。三級甲等醫院專科護士通過平臺提醒患者歸屬地的社區專科護士進行登記、建檔。需要上門換藥時，由社區專科護士為其提供居家指導。慢性傷口傷情惡化時，社區專科護士通過平臺上轉至三級甲等醫院傷口專科護士進行會診。患者轉診時，醫院與社區之間在平臺上填寫慢性傷口患者評估記錄單，保證傷口治療的連續性。

1.2.5 啟動在線會診

對于慢性疑難傷口，社區專科護士在線申請護理會診，三級甲等醫院專科護士進行遠程技術指導及現場會診，必要時組織聯合查房，由醫院與社區聯動共管，解決疑難傷口問題，形成慢性傷口延續性護理分級管理鏈。

1.3 效果評價

1.3.1 平臺使用情況

平臺可統計平臺使用相關數據，包括應用平臺的醫院數量和護士人數、慢性傷口患者通過平臺轉診例數和接受平臺服務的例數、遠程會診次數、慢性傷口治愈率（通過平臺服務治愈的慢性傷口例數/服務總例數×100%）和患者對傷口護理服務的滿意度。

1.3.2 患者對平臺的滿意度

在患者服務結束后，平臺發放滿意度問卷， 結合文獻[11]編制互聯網+護理的滿意度測評表，包括平臺使用便捷性、護士服務及時性、護士服務態度、護士操作技術、護士知識宣教、污物處理流程、平臺收費價格7個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意。滿意率（%）=滿意和非常滿意人數/調查總人數×100%。

2 成效

2.1 平臺使用情況

1家三級甲等醫院和5家醫聯體醫院中，目前共計44名傷口專科護士加入平臺，應用平臺18個月，共納入66例慢性傷口患者進行分級管理，27例慢性傷口患者通過平臺轉診至醫聯體醫院，由社區傷口專科護士提供專業服務，出院后返家接受平臺服務的慢性傷口患者為39例，線上遠程會診為216例次。

通過患者信息模塊，醫院-社區之間慢性傷口患者信息對接完整率為100.00%。通過健康科普模塊，推送慢性傷口相關健康教育12期；通過視頻講解慢性傷口相關知識、傷口處理方法、自我護理注意事項、換藥過程，傷口周圍皮膚清洗方法，活動、飲食、休息與傷口愈合之間關系等，患者知曉率達95.00%。通過微信群模塊，三級甲等醫院專科護士與社區護士針對疑難案例進行交流、討論40余次，對新知識新技能進行及時培訓、分享20余次。對失能、失智、行動不便的慢性傷口患者，社區傷口專科護士上門提供延續性護理42次。通過“護理助手APP”對三級甲等醫院傷口專科護士及社區傷口專科護士進行傷口專科知識考核，合格率分別為98.00%、97.00%。

2.2 平臺使用效果及患者滿意度

傷口專科護士通過線上、線下處理慢性傷口的治愈率達90.90%（60/66），無護理不良事件發生。

通過平臺為患者提供服務216例次，三級甲等醫院提供32例次，社區醫院提供184例次，患者對三級甲等醫院及社區專科護士提供的傷口護理服務的滿意度分別為96.9%（31/32）、97.3%（179/184）；對平臺的滿意率為96.96%（64/66）。

3 討論

3.1 平臺的構建和應用實現了慢性傷口延續性護理的同質化目標

慢性傷口愈合時間長，且常常受到一些因素(如感染、免疫低下等）阻礙，致使傷口遷延不愈和反復發作[12]，需要較為專業的全身調養和局部傷口護理，還需要根據病情及時、多次到醫院進行傷口換藥。本研究嘗試以醫聯體為橋梁，醫院傷口專科護士與社區傷口專科護士分工合作，使慢性傷口患者在離家較近的社區醫院就能得到與三級甲等醫院水平相同的傷口護理專業化護理服務[13]。我院為市級傷口造口失禁專科護士培訓基地，參照國內傷口造口失禁專科護士培訓模塊設置培訓課程和培訓方法[7，14-15]。通過社區傷口專科護士的培訓與準入，使其具備處理慢性傷口的核心技能，取得市級傷口造口失禁專科護士培訓合格證書，以點帶面，規范社區慢性傷口的管理。平臺應用結果顯示，培訓課程設置豐富、護理會診形式好，醫院、社區護士使用度高，傷口專科護士通過線上、線下處理疑難傷口治愈率達90.90%，說明服務技能和質量都得到提高，并得到患者的認可（滿意度超過90%），實現了慢性傷口延續性護理的同質化目標[16]。

3.2 平臺的構建和應用實現了慢性傷口的分級管理目標

慢性傷口的治療、護理和康復是一個長期的持續性過程，需要醫院、社區、家庭多方努力[17]，保障患者出院后信息、管理、技術的延續是銜接慢性傷口管理鏈的核心問題。應用結果顯示，平臺通過遠程會診、線上轉診，提高了慢性傷口患者治愈率和滿意率，從而推動雙向轉診、分級診療等政策的落實。國家衛生健康委發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》及試點方案[4]，旨在依托“互聯網+”技術，打破空間和時間的限制，通過線上和線下護理服務的有效對接，積極探索慢性病延續護理新模式，將有限的醫療護理資源最大化利用起來[18]。本研究借助平臺的構建和應用，利用“互聯網+”技術，充分發揮三級甲等醫院的技術優勢，整合專科護理資源，平臺增加社區專科護士端口，形成醫院-社區數據共享和信息互通的有效途徑，為慢性傷口患者提供線上和線下服務的融合做出有益的嘗試，實現醫院-社區-家庭三方信息的有效對接，與國家“互聯網+護理服務”試點目標“通過線上預約、指導和線下服務相結合，發揮1+1＞2的效果”契合[4-5]，也實現了分級管理的目標。

4 小結

慢性傷口分級管理信息平臺在慢性傷口患者出院后延續性護理中，能夠較好地發揮其優勢，滿足慢性傷口患者社區及居家照護的需求，還可有效緩解三級甲等醫院的壓力。通過對社區傷口專科護士的培訓與準入，使其具備處理慢性傷口的核心技能，醫院及社區傷口專科護士分工合作，達到慢性傷口延續性護理的同質化及分級管理的目標。由于受時間及疫情的限制，未來還需要對基于互聯網的慢性傷口延續性護理服務的安全性和有效性進行進一步的驗證，繼續完善“互聯網+”慢病管理信息平臺，構建慢病全程管理體系，為其他慢病延續性護理的發展探索新思路。