強直性脊柱炎中西醫治療臨床研究進展

樊勁沖，高 毅，程 政，黃 濤，陳儉波

（1.南京中醫藥大學常州附院2020級碩士研究生，江蘇 常州 213003；2.江蘇省常州市中醫醫院骨傷科，江蘇 常州 213003）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以腰背疼痛、脊柱僵直為主要表現的慢性疾病。AS主要累及脊柱、骶髂關節和四肢關節，晚期可出現腰椎活動受限、胸廓活動度減低、脊柱強直和畸形[1]。AS發病人群多為18～40歲的男性青壯年，男女發病率為2～3∶1[2]。

1 病因病機

目前西醫認為AS病因雖不清楚，但多數人認為與遺傳、環境及免疫等因素有關[3]。①遺傳因素：臨床研究結果表明AS的發病率主要跟遺傳因素有關。LINDEN S等[4]研究表明，AS在同卵雙生雙胞胎中發病的概率為63.0%（17/27），在一代親屬中發病的概率為8.2%（441/5390），二代親屬為1.0%（8/834），三代親為0.7%（7/997），從這些數據可以看出，AS的發病率跟血緣關系有密切聯系。②環境因素：雖然AS的發生與遺傳因素有很大關聯，但是僅從遺傳學的角度解釋AS的發病機制未能讓人信服，所以還應該考慮到環境因素，例如微生物感染。曾華等[5]研究顯示AS患者既往肺炎支原體和衣原體感染率均明顯高于正常人，表明AS可能為感染所誘發。③免疫因素：AS為自身免疫性疾病，那么AS的患者體內很可能會出現免疫細胞的異常。李天旺等[6]研究顯示，活動期AS患者的外周血液、關節液中單個核細胞和滑膜細胞的白介素8水平明顯高于正常人。

AS屬中醫“大僂”、“竹節風”等范疇。為邪實和正虛之證。邪實包括寒濕證、濕熱證和血瘀證，正虛包括肝腎虧虛證和腎陽虛證。彭江云認為AS病機為陽虛邪湊，內有肝腎虧虛，外受風寒濕熱邪氣侵襲，合而為病，致局部氣滯血瘀，痹阻關節，提出溫腎強督、蠲痹通絡的基本治療原則[7]。李志遠等[8]利用橫斷面調查法，并運用聚類分析法將AS分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證及肝腎虧虛證四型，且統計結果顯示證型與地域有關，嶺南AS中醫證型以濕熱痹阻證比例最重。張金山等[9]研究AS患者磁共振下不同炎癥階段的骶髂關節變化與中醫證型之間的關系，早期炎癥主要表現為骨髓水腫，主要為腎虛濕熱證，晚期炎癥主要表現為脂肪浸潤，主要為腎虛督寒證。朱婉華[10]總結朱良春教授對AS的治療經驗，認為AS陽虛為本、寒濕為因，以陰陽為綱，將AS分為陽虛絡瘀和陰虛脈痹兩型。胡蔭奇認為AS可分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎陰虛證、腎督陽虛證、瘀血痹阻證、痰瘀痹阻證六個證型，再依據不同證型結合病變部位進行加減，臨床療效顯著[11]。李滿意等[12]總結歷代醫家對AS的病因病機得出，AS多由先天稟賦不足，或房勞過度，腎督虧虛，筋骨失養；或感受外邪，致氣血運行不暢，漸致痰濁瘀血相互膠結督脈，不通不榮，而為本病。可辨證分為虛邪瘀3候7型，邪實候（邪痹督脈證、濕熱痹阻證、熱邪痹阻證），正虛候（腎虛督寒證、肝腎虧虛證），痰瘀候（瘀血痹阻證、痰瘀互結證）。

2 治療方法

2.1 西醫治療

據中華醫學會風濕病學分會提出的AS診斷及治療指南，首先推薦非甾體抗炎藥作為一線用藥，該類藥物在AS的早期晚期都有效果，可以減輕晨僵和疼痛等癥狀，其療效與藥物劑量有很大關系。為了達到較好的治療效果，建議長期服用。但是建議只服用一種非甾體抗炎藥，因為同時服用兩種或兩種以上的非甾體抗炎藥不僅起不到增加療效的效果，反而可能會出現更多不良反應，造成嚴重后果。在最新的指南中認為抗風濕藥物對于AS患者的中軸病變的療效證據不足[13]，但是大量AS的患者應用抗風濕藥物的結果顯示，甲氨喋呤、柳氮磺吡啶等抗風濕藥物可明顯降低炎癥指標，改善AS的外周關節炎癥狀[14]。藥物效果不佳時，可選用局部糖皮質激素注射治療，尤其是外周關節炎，但是注意頻次每年不超過3次，多次關節腔注射容易引起不良反應[2]。

近年來，生物制劑如TNF－α拮抗劑等也被應用于治療AS。TNF－α拮抗劑具有強大的抗炎能力，可以明顯減輕AS患者的疼痛，緩解癥狀[15]。因TNF－α拮抗劑對早期及極早期AS患者療效較好[16]，所以在面對起病急、病程短的年輕AS的患者中，首先推薦使用TNF－α拮抗劑。AS晚期患者指南推薦必要時可以選擇手術治療，如髖關節置換、脊柱矯形等手術治療方式。

2.2 中醫治療

中藥內服。赫軍等[17]治療脊痹寒濕犯腰證AS70例，觀察組予獨活寄生湯加減，聯合中藥熏蒸、埋針治療和積極配合患肢功能鍛煉，總有效率94.29%，各項觀察指標均有明顯改善。蘇小軍等[18]治療163例腎虛督寒瘀阻和腎虛濕熱瘀阻AS患者，腎虛督寒瘀阻證服用五勞七損方Ⅰ號，腎虛濕熱瘀阻證服用五勞七損方Ⅱ號，結果中醫證候積分及各項數據改善均優于常規西藥治療。王海琨[19]用脊痹湯內服聯合兩邊背部膀胱經段注射玻璃酸鈉治療活動期AS，總有效率為92%，且均無不良反應。閻小萍等[20]提出以補腎強督法為核心，聯合“五連環”和“綜合強化序貫”治療AS，并研發出補腎舒脊顆粒，取得良好治療效果。王迪等[21]用腹針配合補腎強督祛寒湯治療腎虛督寒型AS，總有效率為93.55%。馬雪梅等[22]93例濕熱痹阻型AS，常規組予雙氯芬酸鈉緩釋片和柳氮磺吡啶片口服，觀察組在常規組上聯合強脊止痛湯結合夾脊穴埋線治療。對照組總有效率為82.98%，不良反應率為6.38%。觀察組總有效率為95.65%，不良反應率為2.17%。

中藥外用。宋林萱治療AS用自動中藥熏蒸器熏蒸治療，總有效率為91.7%，且未出現不良反應[23]。郭芫沅等[24]治療AS68例，一組予常規西藥口服治療，另一組聯合雷烏方加減中藥熏洗治療，配合相關的腰背和下肢功能鍛煉，結果常規治療加中藥熏洗可明顯改善AS癥狀、體征，且不良反應較少。陳君立等[25]用天柏金黃散外敷治療濕熱痹阻型AS，總有效率為80%，高于常規西藥口服的53.33%，臨床體征和炎癥指標ESR、CRP改善均優于單用西藥，且安全性較高。

針灸治療。一般以華佗夾脊穴和腰部局部取穴為主，隨癥配穴治療[26]。馬明璐等[27]用針灸夾脊穴聯合藥物灸法治療AS，總有效率為95.6%，高于常規治療的80%，且生化指標、臨床癥狀、脊柱和胸廓活動度改善均優于常規組。李大鵬[28]用溫針灸八髎穴對比單純針刺八髎穴治療腎陽虧虛證AS，二者都可有效改善腰骶部疼痛，且溫針灸在腰骶部壓痛點指數方面治療效果優于單純針刺。劉學農等[29]予溫針灸聯合益腎蠲痹丸治療AS，選擇主穴夾脊穴，配穴為大椎、風池、腎俞等，總有效率93.33%，高于吲哚美辛和甲氨蝶呤口服的總有效率76.67%，兩組治療后晨僵時間、關節壓痛指數和血沉都較治療前有好轉，且溫針灸聯合益腎蠲痹丸治療效果更好，癥狀改善更明顯。

推拿按摩。朱俐等[30]用推拿手法治療AS45例，先用掌根揉法放松肌肉，后用點揉彈撥等強刺激手法刺激治療，臨床總有效率達91.11%，可有效緩解疼痛和活動不適等癥狀。謝忠祥等[31]用中藥內服結合推拿針灸治療AS56例，總有效率為96.43%，明顯高于常規西藥治療的71.43%。張巍巍等[32]對120例AS患者予每周兩次推拿加腧油推法，聯合每日1次針刺夾脊穴，隨證補瀉，再配合每日的適當鍛煉，平均治療5個月后優良率86%，總有效率為100%。賈峻等[33]在常規西藥治療的基礎上配合補腎通督推拿法聯合治療AS60例，療效明顯優于單純口服西藥治療。

針刀治療。通過針刀松解受損關節局部軟組織的粘連、瘢痕，能不同程度恢復弓弦力學系統的應力平衡，從而改善肢體活動功能[34]。王志銳[35]先用小針刀松解患處肌肉和韌帶，再在百會穴、身柱穴、腰陽關穴、風府穴、長強穴、大椎穴、至陽穴以及命門穴等穴施溫針灸，對比口服塞來昔布膠囊治療，小針刀聯合溫針灸總有效率更高，能有效緩解脊柱僵硬和疼痛等不適癥狀。劉德玉用針刀結合內服中藥治療腎虛督空、痰瘀互阻型早期AS，療效明顯優于常規西藥治療[36]。卞俊榮[37]在常規治療聯合補腎壯督湯內服的基礎上加用小針刀閉合松解術，結果中醫證候評分、Schober試驗指數、胸廓試驗指數、晨僵時間均優于對照組。陳俐等[38]采用基于經絡腧穴理論的針刀治療方式治療AS，用小針刀刺入督脈壓痛點如脊椎棘突、脊上韌帶及棘間韌帶等位置，減輕關節壓力。經過小針刀治療后大部分患者疼痛癥狀減輕，活動度改善，有效率達到94.03%。

3 小 結

中醫治療AS有價廉效優和不良反應少等優點。但是缺乏統一的療效評價標準，治療機理研究也尚不明確。因此，要在規范化診療的基礎上運用多種方式聯合治療，以提高臨床療效。