凍傷中醫診療指南（2022年版）

中華中醫藥學會外科分會

本文件主要針對凍傷提供以中醫為主要內容的預防、保健、診斷和治療建議。供中醫外科醫師、中醫內科醫師、社區醫師及護理人員參考使用。主要目的是推薦有循證醫學證據的凍傷的中醫診斷與治療方法，指導臨床醫生和護理人員規范使用中醫藥進行實踐活動，加強對凍傷患者的管理，提高患者及家屬對凍傷防治知識的知曉率。

1994年中華中醫藥學會外科分會制定了《凍瘡中醫診斷與療效評定標準》，并被收入中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》中。2012年國家中醫藥管理局、中華中醫藥學會組織編寫《中醫外科常見病臨床診療指南》，完成并出版了《凍瘡中醫診療指南》。2019年中華中醫藥學會開展了對該指南的臨床實踐和應用效果評價研究，包括指南宣講、指南適用性問卷調查以及對臨床應用作了評價，在此基礎上對2012版進行修訂完善。

本文件起草工作組成員包括中醫學、醫學統計學和循證醫學專家，依據循證醫學研究方法，將凍瘡的范疇擴展為凍傷，結合各大醫院對《凍瘡中醫診療指南》所進行的臨床適宜性調查研究，同時分析了《凍瘡中醫臨床診療指南》發布后臨床實施過程中出現的問題和反饋意見，重點探討指南的實用性、可理解性、適用性及其在臨床應用中存在的問題，在上述工作基礎上完成修訂工作，形成本文件。

1 適用范圍

本文件提供了凍傷的診斷、辨證、治療、調護的中醫診療指南。

本文件適用于凍傷的診斷與治療，供中醫外科、中醫內科、社區醫師及護理人員參考使用。

2 規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注明日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T 14396—2016 疾病分類和代碼

GB/T 16751.2 中醫臨床診療術語第2部分：證候

GBZ 278—2016 職業性凍傷的診斷

3 術語和定義

GB/T 16751.2、GB/T 14396—2016 和GBZ 278—2016界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

3.1 冷傷/冷損傷（cold injury）由寒冷直接作用及各種誘因共同引起的全身和局部組織損傷疾病的總稱。按損傷范圍可分為全身性冷傷（即低體溫癥或凍僵）和局部性冷傷。而局部性冷傷按損傷性質可分為凍結性冷傷和非凍結性冷傷。

3.2 凍傷（frostbite）/凍結性冷傷（freezing cold injury）接觸嚴寒環境或介質（制冷劑或液態氣體）導致身體局部組織低于組織凍結溫度（-3.6～-2.5 ℃，亦成生物冰點），局部組織經凍結和融化過程而導致的損傷，其特點是組織細胞發生凍結。

3.3 非凍結性冷傷（nonfreezing cold injury）機體長時間接觸低溫（0～10 ℃）潮濕環境引起的外周組織損傷綜合征，組織細胞發生損傷，但無凍結性病理改變，如凍瘡、浸漬足（手）等。

3.4 低體溫癥（hypothermia）/凍僵（frozen stiff）人體長時間接觸冷環境，體內熱量大量散失，機體核心區（大腦、心肺等主要生命器官）溫度降至或低于35.0 ℃引起的以神經系統和心血管系統損害為主的嚴重全身性疾病。

4 病因病機

中醫認為凍傷主要由于寒冷之邪外襲；或素體陽虛，復受外寒侵襲，寒凝肌膚，肌體失于溫煦，血脈失于通暢，氣血凝滯，經絡阻塞所致。若復感毒邪，郁久化熱，熱毒蘊結，肉腐成膿，潰爛成瘡，損及筋骨；甚則因寒邪太盛，內中臟腑，陰閉于內，陽脫絕于外而死。

西醫認為氣候寒冷潮濕，患者末梢血液循環差為主要因素。手足多汗、缺乏運動、貧血、營養不良、疲勞、鞋襪過緊、長時間低溫作業、自主神經功能紊亂、內分泌障礙、患其他慢性消耗性疾病、遺傳等為誘發因素。機體受低溫侵襲后，體溫調節中樞失常，血液循環障礙和細胞代謝不良，繼之復溫后微循環方面的改變，是凍傷引起組織損傷和壞死的基本原因。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷要點

5.1.1 非凍結性冷傷（凍瘡）好發于寒冷季節，以兒童、婦女和末梢血液循環不良者多見。此外，平時手足多汗，或長期慢性病氣血衰弱者，或室外潮濕環境工作者，或有低溫環境下停留時間較長者也易發病。皮損好發于四肢末端、面部和耳廓等暴露部位，多呈對稱性。受凍部位先有寒冷和針刺感，皮膚發涼呈蒼白色，繼而出現局限性紫紅色隆起的水腫性紅斑，境界不清，邊緣鮮紅，表面緊張。觸之柔軟，壓之可褪色，壓力去除后顏色逐漸恢復。如受凍時間較長可出現水皰、破潰、糜爛、潰瘍，愈后留有色素沉著、色素脫失或萎縮性瘢痕。自覺灼痛、麻木、瘙癢，受熱后加重。

5.1.2 凍結性冷傷（凍傷）局部凍傷后皮膚蒼白發涼、麻木或喪失知覺，不易區分深度。復溫凍融后可按損傷程度分為4級。

Ⅰ度凍傷（紅斑性凍傷）：損傷在表皮層。凍傷面先出現麻木感，明顯充血和水腫，皮膚呈紫紅色花斑。復溫后出現針刺樣疼痛、癢感、灼熱感，不出現水皰，數日后表皮干脫而愈，不留瘢痕。

Ⅱ度凍傷（水皰性凍傷）：損傷達真皮層。局部紅腫較明顯，有水皰形成，皰液呈漿液性或稍帶血栓，自覺疼痛，知覺遲鈍。如無感染，局部可成痂，經2～3周痂脫而愈，很少有瘢痕。若并發感染，則創面形成潰瘍，愈合后留有瘢痕。

Ⅲ度凍傷（焦痂性凍傷）：損傷皮膚全層或深達皮下組織。皮膚發紺、表面感覺消失，疼痛劇烈，凍區周圍出現水腫和血性水皰，創面由蒼白變為藍色或黑褐色，知覺消失。其周圍紅腫疼痛，可出現血皰。若無感染，壞死組織干燥成痂，然后逐漸脫痂和形成肉芽創面，愈合較慢而留有瘢痕。

Ⅳ度凍傷（壞疽性凍傷）：損傷達機體全層，包括肌肉和骨組織。局部壞死呈暗黑色，緊縮感或凹陷，其周圍有炎癥反應，2～3周內轉變為干性壞疽。容易并發感染而成濕性壞疽，愈合后多留有功能障礙或致殘。

5.1.3 全身性凍傷（凍僵）有嚴重冷凍史。初起寒戰，體溫逐漸降低，隨著體溫下降，患者出現疼痛性發冷，知覺遲鈍，疲乏，肌張力減退，麻痹，步履蹣跚，視力或聽力減退，意識模糊，幻覺，嗜睡，不省人事，瞳孔散大，對光反應減弱，脈搏細弱，呼吸變淺，逐漸陷入僵硬和假死狀態。如不及時救治，易致死亡。

5.2 輔助檢查實驗室檢查應根據患者其他主訴及危險因素行個體化安排。出現濕性壞疽或合并肺部感染時，白細胞總數和中性粒細胞百分比增高；創面有膿液時，可作膿液細菌培養及藥敏試驗；IV 度凍傷懷疑有骨壞死時，可行X 線檢查；必要時可進行冷凝蛋白檢查和甲皺毛細血管鏡檢查。一些臨床表現不明顯的病變可通過動脈造影、放射性核素掃描、磁共振等檢查盡早確定血管阻塞、軟組織缺血界限、軟組織損傷范圍，減少漏診及誤診的發生。

5.3 鑒別診斷

5.3.1 類丹毒 多見于肉類和漁業工人，在手指或手背出現局限性的深紅色或青紫斑，腫脹明顯，有陣發性疼痛和瘙癢，呈游走性，很少超過腕部。一般2周左右自行消退，無潰爛。

5.3.2 多形性紅斑 多發于春、秋兩季，以手、足、面部及頸旁多見，皮損為風團樣丘疹或紅斑，顏色鮮紅或紫暗，中心部常發生重疊水皰，形成特殊的“虹膜狀”皮損。常伴發熱、關節疼痛等癥狀。

5.3.3 血栓閉塞性脈管炎 壞疽期血栓閉塞性脈管炎的局部表現與凍傷所致肢體末端壞疽潰瘍相似，但若結合病史、典型癥狀、體征及有關檢查則不難鑒別。本病在肢體壞死脫落或潰瘍形成之前有典型的間歇性跛行史，且伴劇烈疼痛，查體足背、脛后動脈可見搏動減弱或消失。

5.3.4 雷諾病 雷諾病是一種因情緒緊張或解除冷刺激后引起的肢端小動脈痙攣，多見于年輕女性。臨床以陣發性肢端皮膚蒼白、發紺、潮紅，伴刺痛和麻木感，在溫暖后恢復正常為特征。

6 辨證

6.1 寒凝血瘀證局部麻木冷痛，膚色青紫或暗紅，腫脹結塊，或有水皰，瘙癢，手足清冷，嚴重時可導致局部發黑壞死；舌質淡，舌苔白，脈沉澀或沉細。

6.2 瘀滯化熱證瘡面潰爛流膿，四周紅腫灼熱，疼痛喜冷，或患處筋骨暴露；伴發熱，口渴；舌質紅，舌苔黃，脈數。

6.3 氣血兩虛證神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂；舌質淡，舌苔白，脈細弱或虛大無力。

6.4 寒盛陽衰證時時寒戰，四肢厥冷，蜷臥嗜睡，感覺麻木，幻覺幻視，呼吸微弱，甚則神志不清；舌質淡，舌苔白，脈微欲絕。

7 治療

7.1 治療原則中醫治療原則：溫通散寒，補陽活血。Ⅰ、Ⅱ度凍傷以外治為主；Ⅲ、Ⅳ度凍傷應內外合治。全身性凍傷病情危急，應立即復溫，采取綜合措施搶救。

西醫治療原則：根據凍傷的程度采取綜合治療措施，包括急救復溫、防治休克、防治血栓、改善循環、防治感染、營養支持、創面處理和手術治療等。

7.2 急救復溫現場急救時要盡快使患者脫離寒冷環境，用毛毯和衣物等包裹身體保暖。如出現呼吸、心跳停止，應盡早開始心肺復蘇并送醫院救治。院內救治包括監測生命體征，建立適宜的靜脈通道和呼吸通道，盡快恢復水、電解質與酸堿平衡，糾正凝血障礙，維持血流動力學穩定和治療并發癥等。

及時正確復溫是救治的關鍵，復溫主要有非侵入性和侵入性兩種。

1）非侵入性復溫：包括空調加熱、烤燈照射、溫水復溫等。其中溫水復溫簡單易行也較為常用，將凍傷部位置40.0～42.0 ℃恒熱溫水浸泡，可以加入氯己定或碘伏。手套、鞋襪和手腳凍在一起難于分離時，不可強行剝離，以防皮膚撕裂。應連同鞋襪、手套一起浸入水中，復溫至凍傷區恢復感覺，皮膚顏色恢復至深紅或紫紅色、組織變軟、關節柔順為止。

2）侵入性復溫：包括靜脈輸入加熱液體、腹膜透析、血液透析等，主要用于嚴重、全身性凍傷。一般要求在15～30 min完成復溫。

復溫后注意覆蓋保暖，可給予姜湯、糖水、茶水等溫熱飲料，亦可少量飲酒及含酒飲料，以促進血液循環，擴張周圍血管。必要時靜脈輸入加溫（不超過37 ℃）的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐和能量合劑等，以糾正血液循環障礙和血糖不足，維持水與電解質平衡，并供給熱量。在復溫過程中，需保持患者呼吸道通暢、防止休克和肺部感染、維持水電解質酸堿平衡[1]。

7.3 辨證論治

7.3.1 寒凝血瘀證

治法：溫經散寒，養血通脈。

推薦方藥：當歸四逆湯（《傷寒論》）或桂枝加當歸湯（經驗方）加減[1]。

常用藥：桂枝、白芍、細辛、當歸、生姜、大棗、通草、甘草、丹參、紅花、黃芪等。

加減：局部漫腫水皰者，加茯苓、車前子、薏苡仁、澤瀉。

7.3.2 瘀滯化熱證

治法：清熱解毒，活血止痛。

推薦方藥：四妙勇安湯(《驗方新編》）加減[1]。

常用藥：金銀花、玄參、當歸、川芎、丹參、赤芍、連翹、甘草等。

加減：熱盛者，加蒲公英、紫花地丁；氣虛者，加黃芪、黨參；痛甚者，加延胡索、制乳香、制沒藥。

7.3.3 氣血兩虛證

治法：益氣養血，祛瘀通脈。

推薦方藥：人參養榮湯（《和劑局方》）或八珍湯（《正體類要》）合桂枝湯（《傷寒論》）加減[1]。

常用藥：黨參、白術、黃芪、炙甘草、陳皮、桂枝、當歸、熟地黃、五味子、茯苓、白芍、大棗、生姜等。

加減：瘡周漫腫暗紅、麻木者，加桃仁、紅花。

7.3.4 寒盛陽衰證

治法：回陽救逆，溫通血脈。

推薦方藥：四逆加人參湯（《傷寒論》）或參附湯(《世醫得效方》）加減[1]。

常用藥：人參、附子、干姜、甘草等。

加減：病情嚴重者，用量可酌加；氣虛者，加黃芪；陽虛者，加肉掛、龍骨、牡蠣。

7.4 中成藥[2]

附子理中丸：適用于寒凝血瘀證。

人參養榮丸：適用于氣血兩虛證。

八珍丸：適用于氣血兩虛證。

十全大補丸：適用于氣血兩虛證。

參附注射液：適用于氣血兩虛證。

7.5 外治療法針對凍傷后出現的瘙癢、疼痛、紅腫、水皰、潰瘍、壞死等不同情況選擇適宜的外治方法。

Ⅰ、Ⅱ度凍傷：初期紅腫痛癢未潰爛者，用10%胡椒酒精浸液（取胡椒粉10 g，加75%酒精100 mL，浸7天后取上清液）外涂，每日數次；或以紅靈酒或生姜胡椒酊（生姜、干辣椒放入75%酒精300 mL 內，浸泡10天，去渣貯瓶備用）外擦，輕揉按摩患處，每日2～3次；或用凍傷膏或陽和解凝膏外涂，或用云南白藥酒調外敷患處，每日3 次。有皮膚局部水腫性紅斑、硬結，伴瘙癢疼痛者，可選用白礬溫浴聯合紅外線照射（取白礬2～4 g，加水2000 mL，水溫38～42 ℃，20～30 min，再用紅外線照射患處20 min；或采用復方凍瘡散（桂枝、制附子、荊芥、路路通、當歸、川芎、制吳萸粉碎，水煎）熏洗，每日2 次；或采用凍瘡合劑（艾葉、透骨草、茵陳、苦參、龍膽草、三棱、莪術、紫草、地榆、藿香、香薷、千年健、伸筋草、石楠藤、細辛、桂枝）浸泡、濕敷患處，每日2次[1-7]。

有水皰的Ⅱ度凍傷，應在局部消毒后用無菌注射器抽出皰液，或用無菌剪刀在水皰低位剪一小口，放出皰液，外涂凍傷膏、紅油膏或生肌白玉膏等[1-2]。

Ⅲ度、Ⅳ度凍傷：患處及周圍皮膚消毒后，有水皰或血皰者用注射器抽液后用紅油膏紗布包扎保暖；有潰爛時，用生肌玉紅膏外涂或制成油紗條外敷以液化清除壞死組織，根據創面液化情況及時換藥，或紅油膏摻八二丹外敷腐脫壞死組織。腐脫新生時，用生肌白玉膏換藥，促進潰瘍愈合[1-2]。

Ⅳ度局部壞死嚴重，骨脫筋連者，可配合手術清除壞死組織，可先采用暴露療法，也可采用封閉負壓引流技術保護覆蓋創面，待全身病情允許，依據創面情況選擇皮片移植或皮瓣移植。出現嚴重感染、濕性壞疽威脅生命時，可行截肢（趾、指）術[1-2]。

中成藥可根據瘡面情況選擇使用，如：凍傷未潰選用麝香活血化瘀膏、蛇油凍瘡膏、云南白藥酊、正紅花油、蘆薈膏；凍傷已潰選用濕潤燒傷膏、京萬紅軟膏、康復新液等中成藥外治[8-15]。

7.6 針灸療法多用于Ⅰ、Ⅱ度凍傷的治療和預防。7.6.1 體針 病變在面及耳部，取阿是穴；病變在手部，取陽池、陽溪、合谷、外關、中渚等；病變在足部，取解溪、通谷、公孫等。如屬寒凝血瘀證者，加大椎、膈俞；如屬瘀滯化熱證者，加合谷、三陰交；如屬氣血兩虛證者，加足三里、中脘；如屬寒盛陽衰證者，加關元、腎俞。平補平瀉，留針5～15 min，每日1次[16-17]。

7.6.2 電針 病變局部經穴2～3個，阿是穴1～2個，以毫針快速刺入穴位，酸脹感愈重愈佳。電針治療儀輸出強度以患者能耐受為度。每日1次，每次30 min[18]。

7.6.3 火針 患者取仰臥位,取中脘穴，局部皮膚常規消毒,然后將20～22號粗針(即火針)尖部在酒精燈上燒紅,快速直刺入中脘穴(深約0.8～1.2 寸),立即出針,用消毒敷料包扎,3日內禁止洗浴以免感染[19]。

7.6.4 灸法 點燃艾條，直接灸患處，每日3～5 次，1～2個月為1個療程。或將0.5 cm厚鮮姜置紅腫上，點燃艾炷，隔姜灸，每次3～5壯，每日1次[20-21]。

7.6.5 耳穴法 取穴：肺、前列腺、腎上腺、面頰、手指、足趾、足根等，耳廓常規消毒，以王不留行籽貼壓。貼壓期間囑患者每日手壓貼敷處3 次，每次5 min。每3日更換1次，5次為1個療程[22]。

7.6.6 皮膚針法 取穴：合谷、曲池、委中、丘墟、阿是穴。局部常規消毒后，用中等刺激叩刺腫脹部位，擠出少量瘀血。再輕刺激叩刺四肢部1～2 穴，至皮膚潮紅為度，每日1次[23]。

7.7 物理治療可用紅外線照射、氦氖激光照射等治療，能減少傷口炎癥反應、縮短傷口愈合時間[24-26]。

8 預防與調護

8.1 鍛煉身體加強抗寒鍛煉，促進血液循環，避免饑餓、疲勞、睡眠不足等，在寒冷季節要多活動，避免長時間靜止不動。加強對冷環境的適應性鍛煉，提高機體對寒冷的適應性。可從夏季開始，通過冷水鍛煉（如用冷水洗臉或者浸泡手腳）來刺激末梢血液循環。

8.2 保暖防寒掌握必要的防凍、防濕、防風知識，在寒冷環境下工作的人員應注意防寒保暖，配備必要的防寒設備。根據氣候變化增減衣服，盡早戴防寒帽、圍巾、口罩、手套，鞋襪要溫暖寬松，以防過緊阻礙血液循環。要保持手足干燥，不要讓肢體長期泡在水里。可應用中藥保健耳套[27]（當歸、黃芪、桂枝、白芍、細辛、通草、炮姜、路路通、雞血藤、地膚子、浮萍、白附子、九香蟲等）或具有滋潤防凍功效的護手霜或面霜預防。

8.3 飲食調護食物中要有充足的脂肪、蛋白質和維生素，保證身體有足夠的熱量。可食用羊肉、生姜等溫熱性食物以提高身體的御寒能力，避免飲用酒類、咖啡及服用具有縮血管功能的藥物。

附：本文件按照GB/T 1.1—2020《標準化工作導則第1 部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。

本文件代替T/CACM 1235—2019《中醫外科常見病診療指南·凍瘡》，與T/CACM 1235—2019 相比主要技術變化如下。

①修改了病名，將凍瘡統一命名為凍傷。

②增加了規范性引用文件（見2）。

③修改了術語與定義（見3，2019年版的2）。

④增加了病因病機（見4）。

⑤修改了診斷要點（見5.1，2019年版的3.1）。

⑥修改了輔助檢查（見5.2，2019年版的3.2）。

⑦修改了辨證（見6，2019年版的4）。

⑧修改了治療原則（見7.1，2019年版5.1）。

⑨修改了外治法（見7.5，2019年版的5.4）。

⑩修改了預防和調護（見8，2019年版的6）。

?增加了引用的參考文獻。

請注意本文件中的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。

本文件由中華中醫藥學會外科分會、北京中醫藥大學廈門醫院、江西中醫藥大學附屬醫院提出。

本文件由中華中醫藥學會歸口。

本文件起草單位：北京中醫藥大學廈門醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、北京中醫藥大學東方醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、上海中醫藥大學龍華醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、福建中醫藥大學附屬人民醫院、南京中醫藥大學附屬醫院、江南大學附屬醫院、南通市中醫院。

本文件主要起草人：裴曉華、王萬春。

本文件參與起草人（按姓氏筆畫排序）：于慶生、王世軍、王軍、劉巧、呂國忠、李大勇、嚴張仁、張國松、張思娜、張艷暉、張耀圣、陳曉凡、陳德軒、周忠志、楊素清、趙文杰、郭竹秀、易軍、徐鐵龍、龔旭初、曹建春、諶莉媚、喻文球、闕華發、曾莉、鞠上。

本文件及其所替代文件的歷次版本發布情況如下。

①2012 年首次發布為ZYYXH/T199—2012《中醫外科常見病臨床診療指南·凍瘡》。

②2019 年第一次修訂，文件編號調整為T/CACM 1235—2019。

③本次為第二次修訂，文件編號調整為T/CACM 1235—2022。