基于“筋骨并重”理論治療退行性腰椎管狹窄癥研究進展※

蔣 理 謝 林

退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative lumbar spinalstenosis，DLSS）是指伴隨著人機體的衰老，出現腰椎組織增生或移位等退行性改變，導致相應椎管間隙變窄、壓迫神經，從而呈現以腰腿痛為主要臨床癥狀的疾病，典型表現為間歇性跛行[1]。

“筋骨并重”理論是中醫骨傷的重要指導思想之一。筋與骨位置相近，在生理功能上密切聯系，均是維持人體形態、產生肢體運動的重要部分；在病理上相互影響，常見表現為“筋出槽，骨錯縫”。對于DLSS，退行性改變引起的椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關節突增生等病理改變符合中醫筋骨理論的認識。因此，DLSS的治療尤須遵從“筋骨并重”原則，故將該理論在DLSS 治療中的運用進展總結如下，以供同道參考。

1 中醫治療

1.1 中藥內服“肝主筋，腎主骨”是中醫的經典理論，眾多醫家基于此理論，運用補益肝腎的方法治療DLSS，以達到強筋健骨的目的。姚嘯生[2]認為本病根源在腎，并受獨活寄生湯啟發，自擬活血補腎方治療腰椎管狹窄癥，旨在補腎氣、行氣血，治療后患者VAS、ODI 評分明顯降低。王寶劍等[3]將120 例患者分為對照組和試驗組，對照組予丹鹿通督片口服治療，試驗組予具有補益肝腎、強健筋骨的舒筋健腰丸口服，結果顯示舒筋健腰丸療效更佳，可降低中醫證候積分，改善腰膝不適癥狀。陳健[4]從補益肝腎著手，以獨活寄生湯化裁配合蟲類藥治療腰椎管狹窄癥，旨在補肝腎、強筋骨、祛風濕、除痹痛，療效確切。王冠軍等[5]運用益腎通痹湯治療本病，該方主要由鹿銜草、桑枝、雞血藤、續斷、狗脊等藥物組成，諸藥合用共奏溫補腎陽、強筋壯骨之功，亦取得較好療效。由此可見，諸位醫家以中藥內服治療退行性腰椎管狹窄癥雖方法各異，但都以補益肝腎為根本，佐以益氣、活血、補氣、養血、祛寒、除濕等治法。DLSS患者尤以老年人居多，長期勞損、身體漸衰，自然肝腎不得充養，筋骨不得濡養，又累受外來寒濕之邪，筋不束骨，導致本病的發生。若肝腎健固，則骨髓得充，筋脈得養，機體便能保持正常的功能活動。

1.2 中醫外治中醫外治法源遠流長、效果卓著，包括針灸、推拿、拔罐、小針刀、敷貼、熏洗等諸多方法，在DLSS的治療中同樣應用頗多。林剛等[6]使用天灸配合電針治療腰椎管狹窄癥834例，治療后患者JOA、VAS評分明顯低于術前，總有效率為89.9%。其中，天灸浸出液以生川烏、甘遂、白芥子、透骨草、威靈仙為主要材料，貼敷于患側椎間隙、夾脊穴、腎俞、委中等處；電針選取L2～5夾脊穴、秩邊、委中等處，針刺得氣后接連續波。陳建輝等[7]將90例退行性腰椎管狹窄癥患者平均分為深刺督脈組（A組）、普通針刺組（B組）、丹鹿通督片組（C組），針刺穴位均選取命門穴或十七椎穴，以及椎管狹窄節段兩側夾脊穴、氣海俞、關元俞，患側環跳、承山、太溪、足三里。A 組行3寸毫針于督脈上的穴位深刺，余穴常規針刺；B組穴位均行常規針刺。結果顯示，A組總有效率為93.33%，療效優于B組、C組；在改善VAS、JOA 評分方面，A 組明顯優于B 組、C 組。經蕾等[8]進行臨床隨機對照研究，治療組30例予楊氏絮刺火罐結合電針治療，對狹窄節段皮膚用七星針反復叩刺，再用閃火法拔罐，電針選患側的環跳穴、陵后穴，而對照組30例予經皮神經電刺激療法聯合物理牽引，結果顯示治療組有效率、SC-SSS評分均明顯優于對照組。可以看出，各醫者在針法、灸法的選穴上有共通之處，多選擇具有舒筋健骨作用的穴位。腰部夾脊穴多在患處，靠近神經根，于此處行針灸之法可通氣血、止痹痛；腎俞為腎氣輸注之處，主治腎虛諸證，與此同時腎又主骨，故針灸腎俞可補腎氣、強腰健脊；絕骨為髓會，髓可充養骨骼，故針灸絕骨亦可壯骨強腰；陽陵泉為筋會，針灸此穴可解筋脈不舒，和絡止痛；環跳、秩邊、委中、承山等穴亦為治療下肢疼痛的要穴。

針法、灸法施術于相關腧穴，通過經絡間接作用于臟腑，達到補益肝腎、強壯筋骨的目的，而中醫的正骨、小針刀則是直接處理筋骨關系。范青等[9]運用通脈松筋易骨推拿法治療腰椎管狹窄癥效果頗佳，其核心手法為腹部按法、揉法，背部及四肢牽抖法、扳法。腹部按揉的目的在于通達氣機、調暢氣血，扳法和牽抖法可改善小關節紊亂和腰椎受力傳導，減輕內部椎體載荷，并在一定程度上幫助椎間盤的回納和放松腰背部肌肉痙攣，達到筋骨平衡的穩態。趙雙利等[10]在“筋骨并重”理論指導下，以針刀、牽引治療本病，研究發現相較于單純應用針刀或牽引治療，針刀聯合牽引治療腰椎管狹窄癥療效明顯。牽引是脊柱疾病常用的臨床治療方法，對于腰椎管狹窄癥，起到擴大椎間隙、調整小關節紊亂的作用，對骨性結構進行了糾正。針刀則可以對韌帶、肌肉進行松解，改善腰椎退行性改變后內部軟組織粘連的狀態。即牽引和針刀分別從骨與筋兩方面進行調整，最終共同完成脊柱整體的平衡，達到“骨正筋柔”的目的。

此外，許多醫家對中醫功法輔助治療腰椎管狹窄癥頗有見解。王輝昊等[11]通過臨床研究發現術后指導患者運用石氏強筋功法（其鍛煉過程中要注意呼吸的控制和意念的引導），較傳統直腿抬高、小燕飛鍛煉，能更好地增強肌肉力量。陳樹東等[12]研究發現林氏前屈滾腰法對老年腰椎管狹窄癥有不錯的療效，該功法的操作要點為：通過平臥抬腿來強壯腹肌力量；通過屈髖滾腰來擴大椎管容積。

2 西醫治療

2.1 手術方式相對來說，DLSS 病程進展較為緩慢，所以對癥狀較輕的患者以及主、客觀條件上不適合接受手術方案的患者均可行保守治療[13]。但對于退變嚴重、骨性結構明顯改變導致的DLSS，保守治療一般不能逆轉狹窄病變，療效差強人意，此時訴諸外科手術是更合理的選擇。目前，較為公認的DLSS 手術治療適應證為：①疼痛癥狀嚴重，患者不能忍受；②出現下肢感覺減退、肌肉萎縮、肌力下降等神經損傷的征象；③伴有間歇性跛行癥狀，行走距離<500 m；④癥狀持續存在且保守治療至少3個月未有緩解[14]。

隨著手術理念和技術的進步，脊柱外科治療呈現有限化和微創化的發展趨勢，而脊柱內鏡技術和器械設備的推陳出新[15]，使得微創治療在DLSS中的應用也逐漸廣泛。李賢坤等[16]運用經皮內鏡下腰椎減壓椎間融合術（PE-TLIF）治療腰椎管狹窄癥，并與開放后路腰椎融合術治療進行對比，結果顯示經皮內鏡下腰椎減壓椎間融合術出血少、創傷小，可降低術后神經損傷、感染的發生率，有助于術后病人更快恢復。聶邦旭等[17]采用經皮椎間孔鏡治療74 例DLSS 患者，鏡下處理增生骨質不超過原結構1/3，避免造成節段不穩定，術后平均隨訪36 d，術后VAS、ODI評分明顯降低。戴勇等[18]運用經皮椎間孔入路內鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥患者20例，平均手術時間118.9 min，平均住院天數12.5 d，優良率為90%，顯示該方法對單側狹窄伴突出療效確切，并發癥少，是安全、有效的治療方案。尹鵬等[19]研究顯示相較于傳統后入路椎間融合術，內鏡下腰椎融合手術時間更長，但療效相似，患者術后椎旁肌肉損傷更少、腰痛更輕、康復更快。薛靜波等[20]運用內鏡下經椎板間隙入路治療單節段中央型腰椎管狹窄癥患者26例，術后ODI評分明顯降低，優良率為92.3%，該術式對側隱窩區和中央椎管狹窄區可有效減壓，但需嚴格掌握適應證。

從內鏡下腰椎管成形術與傳統的開放下后路開窗減壓手術的對比來看，內鏡技術具有創傷小、出血少、術后康復快等優勢[21]，最為關鍵的是，在內鏡通道下處理避免了對椎旁肌的剝離，減少了椎旁肌肉的損傷。而開放手術中電刀和拉鉤的使用會破壞椎旁肌，導致肌肉萎縮，進而引起椎旁肌肌肉力量的減退[22]，加劇腰椎退變。所以，運用脊柱內鏡技術治療DLSS能創造巨大的生物力學價值，或可降低腰椎手術后并發癥的發病風險，提高遠期預后，從而真正踐行“筋骨并重”的理念。

2.2 康復鍛煉對于有手術指征的患者，手術治療確實是更好的選擇，但仍存在一些問題。相當一部分的患者術后殘留功能障礙或疼痛癥狀,因此術后康復鍛煉就顯得尤為重要。Alison等[23]通過薈萃分析康復治療對腰椎管狹窄癥術后功能恢復的影響，顯示在術后6個月和12個月兩個時間節點上，積極的康復治療在改善腰部及下肢疼痛方面比常規護理更為有效。張蓉等[24]將92 例行單純腰椎管擴大減壓術患者隨機分為A、B兩組，對A組患者指導正確臥床、翻身姿勢、踝泵及直腿抬高運動等，B組患者在常規康復治療的基礎上，術后3 d后增加五點支撐鍛煉，2 w后行飛燕式鍛煉。結果顯示B組患者術后癥狀評分、焦慮和并發癥的發生率均明顯低于A組患者。謝通[25]對腰椎管狹窄融合術后患者進行階段性康復指導，術后前3 d行股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉，術后2 w行踩單車鍛煉，術后1個月行腰背肌等長收縮鍛煉，術后2個月改為五點支撐鍛煉法，術后3 個月進階為飛燕式練習，整個過程循序漸進，結果顯示該方案能顯著改善患者術后肢體功能，緩解疼痛癥狀。

手術難免對腰部肌肉有一定程度上的破壞作用，同時術后患者臥床制動進一步加重了腰背部肌肉的萎縮。這往往導致患者對手術效果產生懷疑和不滿。而提高腰背肌群的肌力與耐力正是幫助恢復和增強脊柱平衡穩定的重要途徑，所以術后正確引導患者加強腰背肌鍛煉，遵循客觀規律，逐步恢復脊柱的功能就顯得尤為重要，這亦是“筋骨并重”理論的具體體現。

3 小結與展望

當前治療退行性腰椎管狹窄癥的可選方法很多，中醫治療該病的手段豐富，各醫家在“筋骨并重”理論基礎上以補益肝腎、強壯筋骨為法，創造“骨正筋柔”的平衡狀態，取得了不錯的治療效果，可有效縮短病程和緩解癥狀，成為保守治療和術后輔助治療的重要手段。但是，由于當前中醫學者對本病的研究方向不夠清晰，因此亟需出臺規范、標準化的診療指南，對中藥組方、治療方式組合、作用機制進一步深入研究。

而對于有明確手術指征的患者，應及時選擇手術治療。“微創化”是脊柱外科的發展方向，也是“筋骨并重”的具體體現，在保證了手術效果的同時可以提高患者遠期脊柱功能的恢復。無論是保守治療還是手術治療，無論是傳統中醫還是現代外科醫學，“筋骨并重”都是治療中需要關注的重點，只有在臨床上真正做到“筋骨并重”，才能更好地提高療效，為病人謀福利。