超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯在肝癌手術中的應用價值

劉光遠 呂杰

·臨床研究·

超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯在肝癌手術中的應用價值

劉光遠*呂杰

（新安縣人民醫院麻醉科，河南 洛陽 471800）

分析超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯在肝癌手術中的應用價值。選取本院2019年8月至2021年5月收治的102例進行擇期肝癌開腹手術患者作為研究對象。根據不同治療方法分為對照組（n=49）與研究組（n=53）。對照組采用靜吸復合全身麻醉，研究組在對照組的基礎上采用超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯。比較兩組患者術后疼痛、40項恢復質量評分量表（40-item Recovery quality rating scale，QoR-40）、麻醉效果、鎮痛效果滿意度及不良反應發生情況。研究組術后患者蘇醒時間、恢復自主呼吸時間、靜脈自控鎮痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓次數均少于對照組（P＜0.05）。研究組術后24h 視覺模擬評分（Visual analog score，VAS）均顯著低于對照組；QoR-40評分高于對照組（P＜0.05）。研究組不良反應總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），鎮痛效果滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯在肝癌患者術后鎮痛中效果顯著，可提高鎮痛效果滿意度，降低不良反應發生率，具有較高的安全性。

超聲引導下前鋸肌神經阻滯；腹直肌鞘神經阻滯；全麻手術；鎮痛；肝癌

外科手術后有效鎮痛可減輕患者術后的應激反應，促進身體康復[1]。肝癌開腹切口創傷較大，術后會產生疼痛，進而影響患者康復。故術后鎮痛尤其重要。目前臨床上對肝癌手術術后應用的鎮痛手段包括靜脈自控鎮痛、硬膜外鎮痛等，鎮痛效果顯著，但部分患者仍會，仍存在一定局限性[2]。前鋸肌神經阻滯是一種新的區域神經阻滯技術，但目前有關該技術在老年全麻患者術后中的應用較少報道[3]。基于此，本研究就超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯在肝癌患者圍手術期中的應用價值進行了分析，旨在為臨床麻醉治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年8月至2021年5月收治的102例進行擇期肝癌開腹手術患者作為研究對象。根據不同治療方法分為對照組（n=49）與研究組（n=53）。其中對照組患者男28例，女21例；年齡62～89歲，平均72.66±7.64歲。研究組患者男29例，女24例；年齡62～90歲，平均73.52±8.14歲。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：確診為肝癌且在我院接受擇期開腹手術的患者；年齡>60歲；臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性疾病者；二次手術者；凝血功能障礙者；合并免疫功能、血液功能嚴重異常者。

1.2 方法

對照組采用靜吸復合全身麻醉。建立靜脈通道，于靜脈中心置管。麻醉誘導前均去氮給氧5 min。麻醉誘導：咪達唑侖（規格：5 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980026）0.03 mg·kg-1，舒芬太尼（規格：0.1 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20203653）0.4 μg·kg-1，丙泊酚注射液（規格：100 mg，西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H19990281）2.0 mg·kg-1，羅庫溴銨（規格：25 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：20090070）0.6 mg·kg-1。術中丙泊酚5 mg·kg·h-1，瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg·min-1泵注維持麻醉。

研究組在對照組基礎上增加前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯。前鋸肌神經阻滯：常規消毒鋪巾，超聲定位：腋中線第8肋。確保針尖到達前鋸肌間隙，回抽無血、無氣后注射30 mL鹽酸羅哌卡因（規格：100 mg，山東安弘制藥有限公司，國藥準字：H20052690）0.25%。腹直肌鞘神經阻滯：采用超聲進行軸位掃描，并在超聲實時引導下確認針尖到達腹直肌和腹直肌后鞘之間，回抽無血、無氣后注射15 mL鹽酸羅哌卡因0.25%。神經阻滯完成后半小時左右開始手術。

比較兩組患者的麻醉效果、疼痛、術后功能、鎮痛效果滿意情況和不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果

記錄患者麻醉效果，包括：患者術后蘇醒時間、恢復自主呼吸時間、靜脈自控鎮痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓次數。

1.3.2 疼痛

采用視覺模擬評分（Visual analog score，VAS）評估疼痛。VAS評分：總分10分，0分表現無疼痛，10分為疼痛劇烈。評分越高疼痛強度越大。

1.3.3 術后功能

術后24 h采用40項恢復質量評分量表（40-item Recovery quality rating scale，QoR-40）評分進行評估。QoR-40量表包括情緒狀態、身體舒適度、生活獨立性、心理狀態和疼痛情況5個方面。總分40～200分，分數越高，表示患者恢復質量越好。

1.3.4 鎮痛效果滿意情況

采用本院自制調查表評價鎮痛效果滿意情況。總分10分，1～3分為鎮痛滿意，4～6分為不滿意，7～10分為鎮痛無效。

1.3.5 不良反應

記錄患者術后的不良反應發生情況，包括：惡心、嘔吐。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組術后患者蘇醒時間、恢復自主呼吸時間、PCIA按壓次數均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后24h VAS、QoR-40評分比較

研究組術后24h VAS評分均明顯低于對照組；QoR-40評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后不良反應、鎮痛滿意度比較

研究組不良反應總發生率、鎮痛效果滿意度分別為13.21%、94.34%，對照組分別為30.61%、75.51%，研究組不良反應發生率顯著低于對照組，鎮痛效果滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD）

注：與對照組相比，P＜0.05。

表2 兩組術后24h VAS、QoR-40評分比較（±SD）

注：與對照組相比，P＜0.05。

表3 兩組術后不良反應、鎮痛滿意度比較（例（%））

組別例惡心嘔吐頭暈合計鎮痛效果滿意度 對照組495（10.20）4（8.16）6（12.24）15（30.61）37（75.51） 研究組532（3.77）3（5.66）2（3.77）7（13.21）*50（94.34）*

注：與對照組相比，P＜0.05。

3 討論

外科手術后的疼痛可能引發患者發生一系列并發癥，如缺氧、感染等，甚至誘發全身應激反應，機體免疫系統受到危害，尤其是老年患者，從而對其術后康復質量造成嚴重影響[4,5]。故而，安全有效的術后鎮痛對患者十分重要。近年來，超前鎮痛及多模式鎮痛的理念備受關注。隨著加速康復外科的不斷發展，舒適化要求的提高，對麻醉醫師提出了更高的要求，多模式鎮痛在臨床廣泛應用[6]。

超聲引導下腹壁神經阻滯技術的發展為患者術后鎮痛帶來了一定好處。腹壁神經阻滯是多模式鎮痛的一部分，在老年外科手術麻醉與鎮痛中得以廣泛應用。隨著可視化技術在臨床中的發展與運用，超聲引導下神經阻滯已成為多模式鎮痛中的理想選擇，有效避免了盲探穿刺的各種弊端，且對人體機能影響輕，可很好的改善患者手術應激、術后認知功能[7]。本研究結果顯示，與對照組相比，研究組術后蘇醒時間、恢復自主呼吸時間更短，PCIA按壓次數更少，與既往研究結果相符[8]。說明超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯可有效縮短患者術后蘇醒、恢復自主呼吸時間。

劉天嘯等人發現，神經阻滯可減輕皮膚、肌肉及壁層腹膜的疼痛，但對內臟的臟層腹膜引起的疼痛效果不明顯[9]。本研究中，我們發現超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯可降低患者術后24 h內的VAS評分，且顯著低于對照組。

與柴彬[10]等報道超聲引導前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯可維持24h，甚至48h結果基本相符。說明阻滯效果可維持至少24 h，可達到良好的鎮痛效果。此外，本研究還發現，研究組術后不良反應總發生率顯著低于對照組，鎮痛效果滿意度更高。說明超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯更有助于患者康復，更適用于加速康復外科。但王琳琳等通過對比患者不良反應發現，組間比較無差異[11]，與本研究結果不符。考慮其原因可能與納入病例數、患者自身體質差異等因素有關。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌神經阻滯復合腹直肌鞘神經阻滯在肝癌患者術后鎮痛中效果顯著，可提高鎮痛效果滿意度，降低不良反應發生率，具有較高的安全性。

1 王卓、王偉、宋文沁,等. 超聲引導下胸壁神經阻滯Ⅰ聯合前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術麻醉中的應用[J]. 武漢大學學報(醫學版), 2020, 41(05):80-83.

2 Kurtz W , Scholz S , Visoiu M . Ultrasound-guided serratus anterior plane block for effective pain control after resection of large chest wall vascular malformation in a child with Phosphatase and Tensin (PTEN) hamartoma tumor syndrome[J]. Pediatric Anesthesia, 2018, 28(10):931-933.

3 董大龍, 張明明, 王安奎,等. 超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯合喉罩淺全麻在老年患者全髖關節置換術中的應用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2019, 23(2):70-73.

4 Mba A , Liteplo AS , Shokoohi H . Ultrasound-guided serratus anterior plane block for intractable herpes zoster pain in the Emergency Department[J]. J Emerg Med, 2020, 59(3):409-412.

5 黃鶴, 張熙哲, 喬青,等. 超聲引導下前鋸肌平面阻滯用于胸腔鏡手術患者術后鎮痛的效果[J]. 中華麻醉學雜志, 2019, 39(5):565-567.

6 鐘日勝, 李興艷, 秦東全,等. 超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻在老年髖關節置換術患者中的應用優勢評價[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2019, 18(9):114-117.

7 羅瑤, 楊笛, 楊欽焱,等. 超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯用于開腹結直腸癌術鎮痛效果觀察[J]. 實用醫院臨床雜志, 2017,42(2):61-64.

8 喉罩全麻聯合超聲引導下神經阻滯在老年患者下肢骨折手術中的應用[J]. 陜西醫學雜志, 2017, 46(2): 214-215.

9 劉天嘯, 謝玉波. 超聲引導下神經阻滯用于乳腺癌手術的研究進展[J]. 廣東醫學, 2018, 39(2):303-304.

10 柴彬, 林文新, 鄭輝利,等. 超聲引導前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯在肝癌開腹手術中的應用[J]. 實用醫學雜志, 2018,34(2):339-340.

11 王琳琳, 郭夢倬, 何農,等. 超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合患者自控鎮痛用于婦科開腹手術術后鎮痛的臨床研究[J]. 北京醫學, 2018, 40(3):218-220, 224.

（2022-1-10）

劉光遠，男，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作，Email：yulixiao56@163.com。