國醫大師禤國維從血論治銀屑病經驗

曾秋菊 禤國維 吳美達 廖列輝

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院皮膚科，廣東廣州 510120

銀屑病是一種臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，全球各地的患病率為2%～3%[1]。至2010 年我國銀屑病的患病率報告為0.47%[2]。本病好發于四肢伸側，常可累及外周關節、肌腱起止點或中軸骨骼[3]，可導致患者存在難以控制的、嚴重的、殘毀型的關節炎[4-5]，嚴重影響患者身心健康及生活質量。臨床以紅斑、丘疹或斑塊上覆有多層銀白色糠秕狀鱗屑，刮去鱗屑可見薄膜現象及點狀出血為特征。根據臨床表現的不同，分為尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病和紅皮病型銀屑病4 類，其中以尋常型最常見，占全部患者的97%以上[6-7]。目前病因尚未明確，西醫認為本病可能與遺傳因素、免疫功能異常、代謝障礙及感染等因素相關，此外精神異常、外傷、手術等也可誘發或使之加重[8]。

國醫大師禤國維教授是嶺南皮膚病流派的創始人及代表性傳承人之一，被譽為“嶺南皮膚圣手”，從事中醫皮膚學臨床、教學等50 余載，經驗豐富，在治療銀屑病上有很高的造詣。筆者有幸跟診學習，見禤教授常從血論治銀屑病，療效顯著，現總結如下，以供同道交流。

1 中醫病因病機

銀屑病在中醫學中又有“白疕”“疕風”“松皮癬”“干癬”等病名，如明代《證治準繩》記：“遍身起如風疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕。”縱觀歷代醫家論著，對本病病因病機的認識不外乎血瘀、血燥、血熱、風邪、濕毒等，故而治多活血化瘀、滋陰養血潤燥、清熱涼血、祛風除濕、清熱燥濕等。相關論述最早見于《諸病源候論》，書中記載：“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沉入深，故無汁，為干癬也。”此處指出人體感受風寒濕邪后，邪氣客于體表肌腠，風寒濕三氣與血相搏，日久氣血郁滯導致肌膚失于濡潤而干燥脫屑。陳實功《外科正宗》中稱“頑癬，乃風熱濕蟲四者為患……皆血燥風毒客于脾肺二經”，此處指出銀屑病的發病與風熱濕邪及蟲毒有關。《外科證治全書》言其病：“皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。”此處指出秋令之時燥金太過，燥勝則干，燥邪當令則耗傷津液以致肌表失潤而瘙癢脫屑。《醫宗金鑒·外科心法要訣·白疕》云：“形如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外。”此處指出風邪與血燥致病。

綜合歷代醫家論述及多年行醫經驗，禤教授認為本病發病多由營血虧虛，日久生風化燥，肌膚失養而致。初起多因素體熱盛又外感風寒或風熱之邪，以致營衛不和，氣血不暢，肌表失和而生；或濕熱之邪久蘊，外不能宣泄，內不能利導，氣血運行受阻而發。病久則耗傷氣血，血虛則生風化燥，以致肌膚失于濡養，或因營血不足，氣血循行受阻而致瘀阻肌表而成。由此來看，不論是外邪或內傷導致，其辨治要點始終在于血分，禤教授認為本病發病關鍵在于燥、毒、瘀三端，以血燥為本，瘀毒為標。

2 辨證分型，從血論治

《丹溪心法》云：“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也。”當各種原因導致血虛，血不得濡養肌膚而出現“不榮而癢”，當血行不暢，郁積于經脈或器官，出現“不通而癢”[9]。由此可見，“血”在皮膚瘙癢中具有重要的作用，皮膚離不開血液的滋潤和濡養，血液濡養功能正常，則皮膚才能光滑潤澤，反之皮膚則出現干燥脫屑瘙癢等不適。禤教授認為血瘀貫穿銀屑病發病全過程。在銀屑病進行期，大部分患者表現為血燥化熱，熱毒熾盛，迫血妄行，血溢脈外而成瘀；在靜止期，病情大都頑固難愈，主要是由各種毒邪侵襲機體，毒邪積聚肌腠，而致氣血凝滯；在消退期，多數留有色素沉著，此為氣滯血瘀表現[10]。

禤教授臨床治療銀屑病多提倡從血論治，分為血熱證、血瘀證、血虛證3 個證型，治以涼血解毒、活血化瘀、養血潤燥，并加減化裁皮膚解毒湯而成銀屑病基本方（烏梅15 g、莪術10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、白花蛇舌草15 g、當歸15 g、生地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、九節茶15 g、甘草10 g）。方中[10]生地滋陰涼血填精，當歸補血養陰、和營養血，赤芍清熱涼血，川芎活血行滯。四藥相合，共成四物湯之意，通補相合，使得補而不滯，養血潤燥，且能活血通絡，使營血恢復而周流無阻，肌膚得養而病自愈；紫草、莪術共奏涼血解毒散結之功。《神農本草經》記載：“烏梅味酸，平。主下氣……死肌，去青黑痣，惡肉。”近賢祝諶予謂其有“軟堅消胬肉”之功，可見其有斂精氣、解毒、化痰殺蟲、祛腐生新的作用[11]。禤教授認為銀屑病的紅斑鱗屑屬于死肌范疇，烏梅對其有較好的療效。《本草正義》載“土茯苓，利濕去熱，能入絡”，絡脈為經脈橫行別出位置較淺的分支，其中浮絡更是浮行于淺表，可見土茯苓能祛除體表皮膚的熱蘊毒邪，對于熱毒較重者，禤教授常將土茯苓用至20 g[12]。方中腫節風、紫草、土茯苓、石上柏、莪術具有抗菌消炎、調節免疫、抗腫瘤等作用[13-17]，因此對于合并有感染者，禤教授常在方中酌加上述諸藥。其中石上柏具有明顯的抗炎作用，尤其對急性扁桃腺炎、上呼吸道感染以及肺炎等呼吸系統炎癥效果更顯著[18]，因此對于合并此類疾病者常于方中加入石上柏加強抗炎作用。

臨證運用時，禤教授常根據血熱證、血瘀證、血虛證3 種證型的不同對銀屑病基本方進行加減變化。

2.1 血熱證

本證多見于銀屑病進行期，由于患者素體熱盛，或過食辛辣肥甘厚膩之品，火熱內生，或情志不遂，肝氣失于條達，氣機壅滯，久則郁而化火，火毒伏于營分而發。臨床主要表現為起病急驟，皮損逐漸增多，顏色焮紅，鱗屑增多，劇烈瘙癢，抓之可見點狀出血，伴有咽喉疼痛，心煩易怒，大便干燥等。治應偏于清熱涼血解毒，禤教授指出由于血熱證患者一般多采用寒涼之品治療，寒性凝滯，過用寒涼易使氣血津液凝結，有“留瘀”之弊，因此選方多在前方（銀屑病基本方）基礎上減去辛溫的川芎及當歸，加入赤芍、丹皮等既涼血又活血之品，一則清熱涼血解毒，二來可活血化瘀，避免因寒涼藥物的使用形成瘀血而進一步加重病情。具體用藥：烏梅15 g、莪術10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、白花蛇舌草15 g、丹皮15 g、丹參15 g、生地20 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、九節茶15 g、甘草10 g。同時配合丹參注射液注射足三里，以加強涼血活血之功。研究表明復方丹參注射液具有抗氧化的功能[19]，其治療銀屑病可有效改善患者皮損處缺血、缺氧的狀態，加速其皮損處皮膚組織的修復[20]。

2.2 血瘀證

禤教授認為，血瘀貫穿銀屑病整個發病過程，但本證多見于銀屑病靜止期。由于熱邪久稽，致使血溢脈外或煎熬血液，或氣滯血行不暢，或病久氣虛，運血無力而致血行遲緩，久則化而為瘀。臨床主要表現為皮損反復不愈，鱗屑較厚難以刮去，顏色暗紅，舌質紫暗或有瘀斑等。主要辨證眼目為皮損斑塊肥厚，顏色暗紅，治應偏于活血化瘀。《薛氏醫案·保嬰撮要·吐血》曰：“血之所疏者氣也，故曰氣主煦之，血主濡之。是以氣行則血行，氣止則血止。”氣血兩者相互為用，氣行則血行，氣滯則血瘀，故而臨床上血瘀多與氣滯同時存在。《本草匯言》載川芎為“血中氣藥”，禤教授臨床治療此類銀屑病患者時，常加重川芎的用量，以期行氣通滯活血化瘀，同時在前方基礎上酌加桃仁、紅花、三棱、莪術、丹參等活血功效較強的藥物，使瘀血去而新血得生，肌膚得養。具體用藥：烏梅15 g、莪術10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、當歸15 g、桃仁15 g、紅花15 g、三棱15 g、丹參10 g、生地20 g、川芎20 g、赤芍15 g、甘草10 g。研究證實炎癥反應可在銀屑病免疫機制中發揮重要作用[21]。而現代藥理研究表明[22]，活血化瘀藥具有抑菌、殺菌、抗炎作用，可抑制皮損炎癥反應，改善微循環，促進細胞增殖病變吸收或轉化，且能抑制角質形成細胞增殖與分化，預防銀屑病復發。故而對于血瘀型銀屑病，禤國維教授常常加用活血力較強的藥物，通過抑制炎癥反應來提高臨床療效。

2.3 血虛證

本證主要見于銀屑病的消退期及靜止期。多由于久病暗耗氣血或素體營血不足，血虛風燥，肌膚失養而致。臨床多表現為皮疹顏色淡紅，鱗屑較少，干燥皸裂，自覺瘙癢，伴見口燥咽干、大便干結等癥。治應養血祛風，潤燥止癢。禤教授指出由于此類患者多緣于營血虧虛日久，遣方用藥上除了常規的養血祛風藥以外，還應考慮到“脾胃為氣血生化之源”，要注重健運脾胃，恢復患者自身的生血之功，正如《黃帝內經》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”中焦脾胃將飲食精微變化為血，是氣血生化之源，治療中也要注意顧護脾胃，用藥多加入茯苓、白術以健脾益氣，恢復脾胃的運化之功，使得氣血化生有源；此外，禤教授常教導，“久病必虛，久病則瘀”，而本證型多見于銀屑病消退期及靜止期，病程日久，故而治療上應注意兼顧活血化瘀，用藥多選擇既能補血又能活血之藥，如雞血藤、當歸等，《飲片新參》謂雞血藤能“去瘀血，生新血，流利經脈”。雞血藤性味平和，具有潤而不燥、行而不破、補而不滯之功，為補血通絡之良品。由于本證型偏于虛證，因此多在銀屑病基本方基礎上減去石上柏、白花蛇舌草、九節茶等清熱解毒之品，具體用藥：烏梅15 g、莪術10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、當歸15 g、雞血藤30 g、生地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、白術10 g、茯苓15 g、甘草10 g。

雖然禤教授強調從血論治銀屑病，但在臨床上常根據不同的兼證加減運用銀屑病基本方。如對于風熱偏盛者，常加防風、金銀花、桑葉等疏風清熱止癢；兼有濕熱時，酌加苦參、徐長卿、地膚子等清熱利濕止癢；熱毒偏盛者，常加入石上柏、白花蛇舌草、九節茶等清熱涼血解毒之品。此外，對于關節型銀屑病，禤教授認為多屬于風濕痹癥，治應祛風除濕通絡，常選用桂枝湯加減，若有關節畸形、功能障礙者，常加入羌活、獨活、威靈仙、桑寄生等藥加強除濕通絡之功。

3 驗案舉例

患者，男，36 歲，2020 年4 月28 日初診。患者因“全身彌漫性紅斑鱗屑伴瘙癢5 年余，加重半年”來診。自述5 年前無明顯誘因下軀干部出現紅斑、丘疹，上覆有肥厚鱗屑，于當地多家醫院治療，診斷為“尋常型銀屑病”，曾予阿維A、賽庚啶、撲爾敏等藥物治療，療效欠佳。半年前皮損逐漸泛發全身，于外院診斷為“紅皮病型銀屑病”，予地奈德乳膏、卡泊三醇軟膏外用等處理，自述用藥時癥狀可緩解，停藥則易反復，每天有大量鱗屑脫落。現為尋求中醫治療，遂至廣東省中醫院皮膚科門診就診。檢查可見患者全身皮膚紅腫，上覆有銀白色的肥厚鱗屑，皮損面積占體表面積約93%，瘙癢明顯，指甲肥厚變形，束發征（+），訴口苦口干，納眠差，小便調，大便干。舌紅苔黃膩脈弦滑。診斷：紅皮病型銀屑病，白庀（血熱瘀滯）；治應清熱涼血，祛瘀解毒。處方：烏梅15 g、莪術10 g、紅條紫草15 g、土茯苓20 g、石上柏15 g、生地20 g、水牛角（先煎）20 g、赤芍15 g、丹皮15 g、防風15 g、白花蛇舌草15 g、九節茶20 g、甘草10 g、當歸15 g、白術20 g、合歡皮20 g，共14 劑，日1 劑，同時配合銀屑靈片（院內制劑）口服，消炎止癢霜（院內制劑）、糠松莫米松乳膏外涂患處，金粟蘭酊（院內制劑）擦頭，茶菊脂溢性外洗液（院內制劑）洗頭。2020 年5 月13 日二診，訴服藥后皮損面積未見明顯縮小，但瘙癢較前減輕，口苦口干，少許咽痛，檢查可見咽喉輕微充血紅腫，納眠一般，小便調，大便干。遂于前方中加入牛蒡子15 g、射干10 g 以清熱解毒利咽，余治療基本同前。2020 年6 月22 三診，服藥1 月余后全身皮膚紅腫程度較前減輕，皮損面積較前有所縮小，但近期進食辛辣之物后出現反復瘙癢，咽痛好轉，納可眠一般，二便可。中藥于首診方中加入地膚子15 g，同時予祛風止癢片口服。2020 年7 月27 日四診，全身皮膚紅腫程度明顯減輕，皮損面積較前縮小，瘙癢緩解，指甲肥厚情況較前稍有改善，偶有口苦口干，大便稍干。中藥于首診方加入紅花、雞血藤各15 g 以加強活血養血之功，余治療同前。2020 年8 月31 日五診，皮損面積明顯縮小，鱗屑變薄，偶伴少許瘙癢，無口苦口干，納可眠差，訴近期夢多易醒，二便調。中藥于首診方加酸棗仁10 g、茯神15 g 以養心安神。1 個月后復診，全身皮損面積較前明顯縮小，紅斑變淡，已無明顯瘙癢，已能安然入睡，考慮病情趨于穩定，囑患者定期門診復診。

按語：本案患者為中年男性，訴因工作原因長期晚睡，且壓力較大，肝喜條達而惡抑郁，長期情志不暢導致氣機壅滯，久則郁而化火，火毒伏于營分而見紅斑鱗屑，熱毒耗傷陰血，故而瘙癢、口苦口干、納眠差、大便干、舌紅苔黃膩脈弦滑均為血熱之象。診斷為紅皮病型銀屑病，白庀（血熱瘀滯）；治應清熱涼血，祛瘀解毒；方選銀屑病基本方加減，同時配合銀屑靈片口服加強清熱解毒止癢之功，藥膏外涂患處治療。本方中生地、當歸、赤芍共為君藥，養血活血，使營血恢復而周流無阻，肌膚得養而病自愈；紫草涼血解毒，莪術破血散結，水牛角、丹皮清熱涼血，共為臣藥；防風祛風止癢，白花蛇舌草、九節茶、石上柏、土茯苓清熱涼血解毒，烏梅生津潤燥，白術潤腸通便，合歡皮解郁安神，共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥[9]。銀屑靈片是由禤教授多年臨床經驗而來，由生地黃、赤芍、當歸、莪術、土茯苓、紫草、烏梅等藥物的有效成分精制而成。臨床中禤教授常與銀屑病基本方湯藥配合服用，囑患者早晚服用中藥水煎劑，中午口服銀屑靈片，從而最大限度保證藥效濃度，充分發揮藥物療效。消炎止癢霜由苦參、徐長卿、薄荷、冰片等藥組成，止癢效佳，對于需要使用激素藥膏的瘙癢性皮膚病，禤教授一般多與消炎止癢霜混合使用，一來緩解瘙癢，二來可以適當減輕激素藥膏的副作用；金粟蘭酊為金粟蘭的酒精提取物[23]，具有抗菌消炎、抗病毒、增強免疫之效，茶菊脂溢性外洗液具有去屑止癢之功，多用于頭皮瘙癢性疾病。二診時皮損較前好轉，唯訴咽喉疼痛，考慮火熱之邪上攻咽喉所致，加入牛蒡子及射干清熱解毒利咽。三診患者病情繼續好轉，但不慎進食辛辣之物后瘙癢不適，考慮嶺南地區多濕多熱的特性，遂加入地膚子清熱利濕止癢，文獻表明其具有抗炎、抗過敏、抗瘙癢作用，同時予祛風止癢片口服加強止癢之功[24-26]。四診皮損繼續好轉，考慮久病致虛致瘀，加入紅花、雞血藤活血養血，《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈”，此處用雞血藤亦有取其四通八達之義，使藥力能達全身肌表腠理，通絡搜風[27]。五診訴睡眠較差，考慮久病血虛而致心神失養，加入酸棗仁和茯神養血寧心安神。1 個月后復診，皮損大有好轉，睡眠亦好轉，病情趨于穩定，囑定期復診。

4 小結

禤教授認為銀屑病發病多由內外合邪所致，血燥為本，瘀毒為標，提倡從血分論治，分為血熱證、血瘀證與血虛證3 個證型來辨證論治，并創制了銀屑病基本方。禤教授認為這3 個證型并非孤立存在，而是相互關聯的，如血瘀日久可化熱成為血熱證，血虛日久可致血瘀，而血瘀又貫穿于整個疾病病程，因此在臨床治療中除了抓住主要矛盾外，還要兼顧其他，根據不同兼證靈活運用此方，以期療效最大化。