鼻呼出氣一氧化氮在慢性鼻竇炎兒童纖毛運動障礙診斷中的價值

謝菲 慈軍* 王昌陽 楚士東 管驊

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）患者鼻呼出氣一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）低于急性鼻炎和健康人群[1-2］。上氣道的NO主要作用包括促進鼻腔鼻竇黏膜纖毛擺動，對致病菌發揮毒性作用等[3］。兒童CRS部分病因是纖毛運動障礙（ciliary dyskinesia，CD）[4］；其中原發性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）是一種漏診率較高的遺傳性疾病，常在兒童期以呼吸道癥狀起病；繼發性纖毛運動障礙（secondary ciliary dyskinesia，SCD）常發生于CRS造成的繼發性纖毛超微結構改變，往往可逆。但鑒別兩者的金標準透射電鏡檢查難以在臨床上大規模進行，致PCD漏診率高[5］。故臨床需要一種簡便、安全、有效的篩查方法。本研究通過測定SCD和PCD患兒的nNO值，探討nNO對CRS伴CD患兒的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2021年8月本院CRS兒童64例。納入標準：①經上氣道黏膜纖毛透射電鏡證實為CRS伴CD患兒。②可配合完成nNO檢測。排除標準：①曾有上、下呼吸道手術史。②2周內急性呼吸道感染者。最終納入CRS伴CD的患兒46例，其中男26例，女20例；年齡3～14歲。均以雙側鼻塞反復流膿涕為主要表現，伴咳嗽咳痰10例、喘息2例、分泌性中耳炎6例、肺部CT提示陰影1例，均不伴右位心及全內臟轉位，均無PCD家族史。45例行“腺樣體等離子消融術”，1例行“功能性鼻內鏡手術”。通過2例鼻腔黏膜上皮纖毛、44例腺樣體黏膜上皮纖毛透射電鏡檢查，分為PCD組43例和SCD組3例。本項目經本院醫學倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）nNO測定：nNO無創檢測采用納庫倫呼氣分析儀（Sunvous-ACA2122）進行，檢測時環境溫度應保持在5～35℃，相對濕度不＞80%，避免接觸污染的環境，3 h內禁止使用硝酸鹽類食物，禁止飲用或攝入含有咖啡因的食物，避免劇烈運動。在患兒安靜休息30 min后，通過儀器內設的抽氣泵從一側鼻孔按10 mL/s的恒定流速抽氣，由抽進的空氣流經鼻道帶出鼻腔及鼻竇產生的NO氣體，采取口含口哨吹氣的方式配合鼻抽氣測試。結束后儀器會自動分析nNO值。（2）上氣道黏膜纖毛透射電鏡檢查 ①鼻腔黏膜上皮纖毛刷檢查：對患者下鼻道噴入利多卡因氣霧劑3～5 min；檢查者于下鼻甲黏膜下緣（中后2/3段）轉動鼻拭子，并將其迅速置于盛有約2 mL戊二醇EP管中，快速晃動拭子使細胞脫落于溶液中；用5～10支鼻拭子重復上述刷檢的操作，立刻離心沉淀冷藏保存，之后以1%鋨酸后固定，按電鏡生物樣品制備常規制成超薄切片，于日立H600電鏡下觀察。②腺樣體黏膜上皮纖毛檢查：對患兒腺樣體活檢時同時切取小塊腺樣體立即以戊二醛預固定，之后以1%鋨酸后固定，按電鏡生物樣品制備常規制成超薄切片，于日立H600電鏡下觀察。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用spearman檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

43例SCD患者nNO值83～1040（69.33±91.904）ppb，3例PCD患 者nNO值8～177（315.09±179.201）ppb；PCD組nNO值低于SCD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。CD患者nNO值和年齡存在正相關性（r=0.311，P＜0.05）。

3 討論

CRS是兒童常見病，其影響兒童的生長發育，甚至身心健康。其病因多樣，包括：PCD、嗜酸性粒細胞浸潤、變應性真菌性鼻竇炎等；其中PCD是重要病因之一。CD會引起黏液纖毛清除率（mucociliary clearance time，MCT）不足或消失[6］。正常的MCT對于維護健康的鼻竇腔至關重要。存在此類基礎病變的CRS遷延不愈，治療周期長，復發率高[4］。

SCD是因急慢性呼吸道病毒、細菌或支原體感染等引起的后天性改變，透射電鏡表現為：上皮化生、纖毛脫落、復合纖毛、杯狀細胞增多等，多數具有可逆性。PCD是一種常染色體隱性或性染色體相關的遺傳疾病[7］。PCD常在兒童期以呼吸道癥狀起病，常表現為CRS、分泌性中耳炎等，發病率1/40,000～1/2,000[8］。PCD電鏡下表現為纖毛（內、外）動力蛋白臂缺失或變短。本組3例患兒透射電鏡下均有動力臂缺失表現，其中2例合并微管排列異常。PCD患兒臨床表現缺乏特異性，而金標準透射電鏡檢查取材復雜、費時長、兒童配合困難，難以在醫院的病理科作為常規檢測；臨床需要一種更方便、安全、高效的篩查方法。

NO在鼻部主要作用有增加鼻腔鼻竇黏膜纖毛擺動頻率，殺滅鼻腔鼻竇內的細菌病毒等微生物等[3］。口呼出氣NO（frictional exhaled nitric oxide，FeNO）檢測下氣道產生的NO，在下氣道的應用方面已經日漸成熟，FeNO檢測對CD或具有一定篩查價值，但特異性差；這可能與NO大部分在鼻竇產生，而下氣道產生較少相關。nNO檢測是一種無創、快速、安全的上氣道炎癥檢測方法，且重復性、特異性、敏感性高。但nNO值可能因鼻竇炎而暫時降低，本資料中SCD患者有5例nNO低下，但病情好轉時nNO最高達177ppb，故作者認為多次進行nNO檢測無法替代金標準檢查；臨床需動態檢測nNO。

有研究[9］闡述CRS患者nNO與Lund-Mackay評分呈負相關，提出nNO值評估竇口開放程度有一定價值，nNO減少可能提示CRS病情加重，需要治療干預。本資料中PCD患兒在CRS治療過程中動態監測nNO濃度，發現癥狀、體征改善時nNO均有所升高，但仍遠低于正常值的下限；病情加重時nNO濃度極度低下；提示nNO與PCD患者CRS病情變化或存在相關性，有待進一步分析。

早期診斷、預防反復呼吸道感染PCD，可延緩相關并發癥發生，改善預后。nNO可作為CRS兒童的診斷及治療效果的輔助指標；也可作為PCD患兒的重要篩查指標，從而降低兒童PCD漏診率，為PCD患兒的診療提供幫助。