基于醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式下的心臟康復探討

張勇 丁蕓*

心臟康復的終極目標是患者的自我管理已經得到國內外專家的一致認同[1］。如何讓心血管病患者認識到其重要性及掌握康復的方法，是需要面對的難題。首先，需要相對高級別醫(yī)院心臟康復?？葡到y(tǒng)的技術支撐，同時動員并發(fā)揮家屬、社區(qū)醫(yī)務工作者的主觀能動性，促進相互間協(xié)作是關鍵的因素。近年來，廣大心臟科、康復科的醫(yī)務工作者根據(jù)我國的實際國情，充分利用三級醫(yī)療網絡，創(chuàng)建了醫(yī)院—社區(qū)—家庭的心臟康復模式。

1 我國心臟康復發(fā)展歷程與建設

我國心臟康復起步相對較晚，大約始于上世紀60年代，最初僅為了解決風濕性心臟病患者心功能不全而開展的運動康復。后逐漸由慢性冠狀動脈硬化性心臟病患者心臟康復發(fā)展為急性心血管疾病患者心臟康復[2］，但也以運動康復為主，方法單一，療效一般。同時，因心臟康復專業(yè)性要求高，流程復雜，風險比較大，其康復模式與肢體康復完全不同，雖然經過30多年發(fā)展，心臟康復明顯滯后于肢體康復，90%的醫(yī)院未開展心臟康復。中國康復醫(yī)學會心臟康復委員會21世紀初提出的心臟康復五大處方（運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方），開啟了我國心臟康復的新紀元[3］。并分別對5大處方撰寫了具體操作專家共識，目的是讓我國臨床醫(yī)師利用這些指導性工具盡快開展心臟康復工作，使我國患者享受到心臟康復的益處。我國心臟康復雖起步較晚，但近年亦呈穩(wěn)步發(fā)展趨勢，全國開展心臟康復的醫(yī)療機構已經達到22%，其中，開展I期心臟康復占13%、II期占17%，I期和II期同時開展占8%[4］。

2 醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式下的心臟康復模式的建設與實踐

心臟康復是由多個學科參與的綜合治療措施，強調在整體評估患者的前提下，通過指導患者服藥、運動、生活及心理干預、控制危險因素等達到降低心血管事件發(fā)生、再住院率、提高生存質量、重獲健康的目的。常規(guī)的心臟康復主要分為院內康復、院外早期康復、家庭康復三個階段。

2.1 院內心臟康復（I期康復） 住院時間1周左右，要求患者8 h內無新發(fā)生或再發(fā)胸痛，對于擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者，病情穩(wěn)定者常于PCI前或后24h內即可開始，術前進行康復訓練可以增強心肺儲備及運動能力，同時提高患者對手術的耐受力，有利于患者術后恢復。不穩(wěn)定者則可延遲至PCI后3～7 d[5］。觀察心肺功能康復狀況，可通過C反應蛋白、血沉、心肌肌鈣蛋白I、心肌肌鈣蛋白T、N末端腦鈉肽前體、早期右房室瓣反流峰速與右房室瓣流速比值等指標進行評估。該階段主要強調心臟疾病的治療及相關危險因素的宣教。

2.2 院外早期心臟康復（Ⅱ期康復） 該期是患者心臟康復過程中最重要階段，其核心的環(huán)節(jié)是運動康復。包括危險程度的評估、設計康復措施程序、對生活方式進行干預等。重點是評估，根據(jù)患者危險評估的結果，制定其個性化的康復流程與計劃。應排除發(fā)作時的不穩(wěn)定型心絞痛、無法預測其后果的心律失常、未達標的高血壓、NYHA分級IV級以上患者進行運動康復。一般情況下，建議在患者急性期出院后1～6個月即可開始，而對于PCI或行冠狀動脈旁路移植術的患者，建議術后2～5周進行[5］。Ⅱ期觀察心肺功能康復效果主要監(jiān)測心肌損傷標志物、6 min步行試驗、超聲心動圖、心理評估、運動負荷試驗及無創(chuàng)心臟排量。近年來癥狀限制性心肺運動試驗（CPET）逐漸得到臨床醫(yī)師的認可，且通過實際的應用，使個性化康復措施更加精準。

2.3 家庭康復（Ⅲ期康復） 指出院后在家庭進行的心臟康復，可以認為是II期延續(xù)和鞏固[5］。包括定期去社區(qū)醫(yī)院進行復診、規(guī)范調整服用藥物、減少并控制可能誘發(fā)心臟病的相關危險因素，與生活、工作密切相關的健康咨詢與指導等。本期康復最主要目的是根據(jù)患者不同的工作、生活需求和自身心臟實際狀況，醫(yī)師不僅指導患者，同時還應通過患者家屬的協(xié)助，開具康復處方，進行合適且行之有效的心臟康復訓練，并且對生活習慣、飲食、體育鍛煉等進行全方位指導，達到防止疾病復發(fā)、恢復正常工作與生活的目的。

3 國內關于醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式下的心臟康復模式的研究現(xiàn)狀

2013年北京大學人民醫(yī)院對128例急性心肌梗死（AMI）患者10個月的康復實踐，探尋符合中國國情的社區(qū)——家庭的心臟康復之路。首先進行風險評估，危險狀態(tài)分層為低中危。制定運動處方，如進行步行訓練或徒手抗阻訓練。評估心理狀態(tài)，科學規(guī)范的營養(yǎng)指導、藥物治療等。結果顯示，患者在心肺運動試驗中，其最大攝氧量明顯改善，而生活質量顯著提高。且無任何心血管意外事件發(fā)生[6］。2015年北京電力醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生中心和北京京煤集團總醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生中心對80例急性冠狀動脈綜合征患者分組，52例參與社區(qū)--家庭心臟康復治療，28例參與常規(guī)的二級預防治療。3個月后發(fā)現(xiàn)：與基線比較，康復患者6 min步行距離顯著增。生活質量評分、焦慮評分、抑郁評分差值干預后與基線之間的差值無統(tǒng)計學意義，且生活習慣更加科學合理[7］。

醫(yī)院—社區(qū)—家庭的心臟康復是心血管病基層防治的理想模式，使心血管的二級預防落到實處。三級醫(yī)院介入心血管疾病急性期康復，可以最大限度保留心臟的功能；在病情穩(wěn)定后，通過對心功能定量評估，由?？漆t(yī)學團隊制定專業(yè)而個性化的心臟康復計劃，逐步恢復因疾病受到損害的心臟功能。在充分、科學評估患者的危險分層情況，建議低?；颊吆筒糠种形；颊邔嵤┘彝バ呐K康復計劃[6-7］。

三級醫(yī)院專業(yè)的醫(yī)療團隊始終貫穿于患者完整的心臟康復過程中，通過定期與社區(qū)醫(yī)務工作者、患者家屬的聯(lián)動，可以確保心臟康復的療效，提高基層醫(yī)療水平?？茖W的分層級，合理的分階段實施心臟康復，有效建立并實施醫(yī)院—社區(qū)—家庭心臟康復體系，通過這樣一項有效而經濟的心臟康復，切實改善患者心臟功能，提高生存質量[6-7］。

4 家庭心臟康復面臨的困境及建議

4.1 家屬、患者依從性低 由于對心臟康復相關知識的缺乏，常以為心臟病出院后，在家里恢復健康通過服用藥物、增加營養(yǎng)、不敢活動，多休息，以靜養(yǎng)為主，到了一定時間，自然會痊愈，對于康復處方和康復技術認同度低，執(zhí)行起來常打折扣，甚至有少部分患者拒絕在家庭進行心臟康復訓練，或者雖然進行康復訓練，但是動作不到位，敷衍了事，特別是對生活習慣、調整飲食結構的要求難以滿足。部分患者和家屬開始時認真執(zhí)行醫(yī)囑，但是隨著時間延長，癥狀相對穩(wěn)定時會私自偷工減料。更有患者或者家屬，癥狀不太穩(wěn)定，療效不顯著時會不自信，缺乏耐心，沒有堅持下去的毅力，甚至半途而廢。部分患者自己充滿信心，但是家庭成員的支持乏力。臨床心臟病患者往往對家人的依賴性較強，心臟康復全過程是需要家人的督促和鼓勵，特別是心臟康復過程中的一些被動運動，是由患者和家屬共同完成的。因此，要重視提高家屬、患者依從性，以保證家庭心臟康復的效果。可以通過三甲醫(yī)院的強大的技術支撐、健康宣教、社區(qū)醫(yī)師上門監(jiān)督、指導，定期三甲醫(yī)院門診，應用互聯(lián)網技術遠程監(jiān)控和指導等，提高患者、家屬的依從性。

4.2 心理問題得不到相應關注 王莉[8］報道，冠狀動脈硬化性心臟病的抑郁癥狀發(fā)生率達27.9%，尤其是急性心肌梗死發(fā)病后其抑郁癥狀的發(fā)生率為41.7%，可見心理問題是一種比較常見的合并癥，其發(fā)病的概率遠高于非心臟病人群。消極的情緒會使患者失去信心，且常自我責備，給周圍人帶來麻煩，增加經濟負擔，不僅家庭心臟康復不主動，不積極，自我評價特別低，更有少數(shù)患者因悲觀而采取自殺等極端行為。但是心理問題和軀體疾病不一樣，易被家屬、患者發(fā)現(xiàn)，甚至認為情緒不好不是疾病。因此，首先要提高醫(yī)務工作者和患者、患者家屬對心理疾病的認識，關注患者的情緒改變，及時與專業(yè)人員對接，在心臟康復同時，給予必要的心理疏導，必要時可以使用小劑量的抗抑郁藥物，有利于其癥狀的緩解。

4.3 家庭訓練場地及必要的設施不夠完善 由于部分康復內容需要一定的場地面積和設施，一部分患者家庭條件不容許，難以滿足心臟病患者所需，導致心臟康復在家里難以全面實施。盡可能利用患者家庭的實際情況，通過設計科學的、個性化的家庭康復計劃，在設計運動訓練等項目處方時，充分利用小區(qū)公共場地、社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復場所及其設備等，確保完成心臟康復訓練全部計劃內容。

4.4 緊急情況下應急保障 由于心臟病患者的特殊性，在家庭中進行康復訓練時，因疾病本身原因、運動康復時力度的掌握不準確等因素，易導致心臟病的復發(fā)。在心臟疾病復發(fā)時的應急保障是非常重要的。一方面，要制定有效而科學的康復處方，根據(jù)患者心臟功能的實際狀況，量力而行，循序漸進；同時，對重點患者加大社區(qū)醫(yī)師的巡視頻次，科學指導；強化患者及家屬關于預防心臟疾病復發(fā)的醫(yī)學常識宣教，特別是緊急狀態(tài)下的應對措施；患者家里除了常規(guī)服用的心臟病藥物外，同時還應該常備緊急情況下?lián)尵鹊乃幬?，熟悉使用方法。通過遠程信息傳送，使社區(qū)醫(yī)師甚至三級醫(yī)院的醫(yī)師能夠及時掌握患者的即時狀態(tài)，必要時遠程干預，以保證患者的生命安全。

4.5 心臟康復的技術支撐及質量控制體系尚不完善 在家庭以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對心臟康復五大處方的認識，以及具體實施時的狀態(tài)，距離標準還是有一定差距，也是我國目前心臟康復在家庭療效欠佳的主要原因。如何建立從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的心臟技術支持體系是需要認真思考的。三級醫(yī)院的全過程參與，最重要的還是康復技術的參與和質量控制。建議由三級醫(yī)院建立質控體系，對心臟康復過程中的每一個環(huán)節(jié)細化、量化，提出質量要求，同時，要求社區(qū)醫(yī)務工作者定期培訓，考核上崗。定期檢查患者的執(zhí)行情況與效果，上級醫(yī)院專科醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)務工作者都可以通過視頻，觀察患者訓練情況，與患者、家屬一起完成質控要求，確保心臟康復療效。