抗菌藥物不合理應用的相關影響因素及干預措施現狀分析

裴訓（天津市第一中心醫院,天津 300192）

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，常見的包括青霉素類、碳青霉烯類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等，上述藥物均具有獨特優勢，能從不同作用機制下發揮抗菌效果，以加快病原菌清除，促進病情好轉[1-2]。但每種抗菌藥物的作用機制、抗菌譜及藥物代謝存在較大差異，臨床使用過程中需要依據感染病原菌情況選取適宜的抗菌藥物，并制定合理的給藥方案，才能取得良好的療效，并減少藥物不良反應發生。而隨著抗菌藥物的廣泛應用，諸多不合理用藥現象日益增多，不僅難以取得理想的抗菌效果，還可促使病原菌耐藥性不斷增強，影響抗菌藥物敏感性[3-4]。因此，及時了解影響抗菌藥物不合理應用的相關因素，并針對性予以相應干預，對促進臨床合理用藥尤為重要。本文就抗菌藥物不合理應用情況、影響因素以及相應干預措施展開綜述。

1 抗菌藥物不合理用藥現象

目前，臨床可供選用的抗菌藥物已多達100多種，且適用范圍不斷拓寬，使得臨床應用愈發廣泛。但隨之而來的問題也日益增多，如藥物選取不當、用法用量不當、適應證不適宜等多種不合理用藥情況。

1.1 藥物選取不當 臨床抗菌藥物種類繁多，不同抗菌藥物間作用機制、抗菌譜等均存在較大差異，需依據患者病情特點、感染部位等多種信息綜合判斷，選取適宜的抗菌藥物，方可取得理想抗菌效果[5-6]。如小兒支原體肺炎，該病病原菌為肺炎支原體，它是一種介于細菌與病毒間的病原微生物，無細胞壁，故對于作用于細胞壁起效的抗菌藥物難以起效，臨床需針對其特點選取阿奇霉素等其他抗菌機制的藥物，方可加快肺炎支原體清除，減輕肺部損傷。但部分醫師在藥物選取時未能充分結合患者病情特點，加之自身經驗不足、對藥物相關知識掌握不熟，使得藥物選取不當發生較為頻繁。楊靜[7]等分析抗菌藥物科學化管理長效機制探索及不合理用藥的研究顯示，某院統計2012-2017年抗菌藥物不合理情況，發現藥品選擇不適宜為常見不合理用藥現象，主要表現為未能依據發病群體、病原菌分布特點選取初始抗菌藥物。同時，藥物選取不當還表現在用藥起點較高方面，臨床在開具抗菌藥物時需從低起點開始，若療效不佳方可逐層遞增，以確保抗菌藥物治療效果。嚴江[8]等研究分析院內Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物合理用藥現狀發現，抗菌藥物品種選擇在院內不合理用藥中占比最高，且主要表現為藥品選擇起點高。

1.2 用法用量不當 用法用量指藥物一定時間內服用的數量，其可直接關系到抑菌效果，若使用劑量過小，則難以達到有效抑菌濃度，劑量過大則易引起不良反應，且抗菌藥物在體內存在一定時間依賴性，若給藥頻次不合理也會降低治療效果。臨床常見用法用量不當的藥物有頭孢替安、左氧氟沙星、氟氯西林等，其中頭孢替安由于上市的說明書版本較多，且說明書內用法用量項目存在較大差別，使得臨床實際給藥時也存在一定差別。為此，國家藥監局在2006年進行注射用鹽酸頭孢替安說明書修正，規范臨床用法用量，以減少該藥不合理用藥發生。李玉琴[9]等分析某二甲醫院專項整治前后住院抗菌藥物使用情況的研究顯示，該院抗菌藥物不合理使用現象普遍存在，且原因較多，主要表現在用藥指征不明確、用法用量不適宜及遴選藥品不適宜等方面，其中用法用量不適宜多為劑量過大或過小，臨床還需加強抗菌藥物管理，開展專項檢查活動，以提高用藥合理性。抗菌藥物制定給藥方案的同時還需考慮藥代動力學，如頭孢菌素類抗菌藥殺菌效果取決于血藥濃度大于細菌最低抑制濃度的時間，故應在3-4個半衰期給藥1次，方可維持良好抑制效果。

1.3 適應證不適宜 適應證是某一種藥物治療疾病的范圍，臨床給藥時應嚴格把握適應證，首先需要通過臨床檢驗明確為細菌感染，有條件的可結合細菌分離培養、藥敏試驗，了解病原菌類型及藥物敏感性，方可正確、合理地掌握用藥指征，予以適宜抗菌藥物治療。同時，并非所有感染均需要予以抗菌藥物，如病毒感染引起的感冒高熱、呼吸道感染等，該類患者需及時進行抗病毒治療，若出現細菌感染征象，方可予以抗菌藥物。相較于適應證不適宜，無指征用藥更為嚴重，多出現在手術預防用藥中。姚瑤[10]等分析皖南醫學院第二附屬醫院抗菌藥物專項整治前后抗菌藥物的使用情況，發現無指征用藥仍是該院常見不合理用藥現象，尤其在手術預防用藥方面。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，Ⅰ類切口局部無炎癥，手術部位無污染，不涉及泌尿生殖、呼吸道等器官，無需預防性給藥，故臨床還需加大整治力度，促進合理用藥。

1.4 聯合用藥不當 聯合用藥臨床較為常見，目的在于發揮藥物協同作用，以擴大抗菌范圍，加快感染消退，減少細菌耐藥性生成。但聯合用藥應存在明確指征，選用藥物作用機制相同時，作用環節或靶點應存在差異，可從多途徑達到治愈效果。作用機制不同時，應具有協同作用，如頭孢菌素類通過作用于細菌細胞壁發揮作用，而氨基糖苷類抗拒藥物則易穿過受損細胞壁，直接于細菌體內發生作用，兩者聯合可增強藥物效果。同時，臨床常規治療一般兩藥聯用即可，必要時才會出現三、四藥聯用，聯用藥物越多，不良反應發生風險越高，臨床需慎重考慮。李秀榮[11]等分析6000張抗菌藥物處方專項點評及監管措施結果指出，該院門診抗菌藥物使用存在不合理性，常見不合理用藥現象為無適應證用藥、聯合用藥不適宜、重復用藥等，其中聯合用藥不適宜占比偏高，臨床還需加強抗菌藥物管理。

1.5 其他 除上述不合理現象外，臨床還存在溶媒選取不當、配伍禁忌、重復給藥、給藥途徑不當等多種不合理現象。而該類現象的存在不僅會降低抗菌效果，損害人體器官，還可造成大量醫療資源浪費，急需臨床重點關注。

2 抗菌藥物不合理用藥影響因素

抗菌藥物不合理使用現象較為普遍，其原因復雜多樣，及時進行分析并了解造成不合理用藥現象的相關影響因素，對臨床針對性干預措施的制定及促進臨床合理用藥具有重要意義。

2.1 醫務人員專業性與經驗缺乏 近年來，醫療行業需求不斷升高，行業規模也不斷擴大，為滿足社會當前需求，醫學教育方面多偏重于理論，使得較多工作人員專業知識掌握不夠全面，且部分醫師年資尚短，臨床經驗不夠豐富，也難以準確使用抗菌藥物，從而出現較多不合理用藥現象。劉宏宇[12]等開展的一項臨床醫生抗菌藥物合理應用水平及影響因素分析發現，部分三甲醫療機構醫生對抗菌藥物知識得分偏低，且存在不合理用藥行為，提示部分醫務人員專業性欠佳，還需加強抗菌藥物相關培訓，提高抗菌藥物知識認知，以促進臨床合理用藥。王芳[13]開展的一項關于醫院藥劑科合理用藥的影響因素研究指出，藥劑師專業水平低為影響合理用藥的主要因素，并深入分析發現藥劑師專業水平、文化程度參差不齊，較多憑借既往工作經驗調配藥物，易忽略患者疾病類型、嚴重程度，且未能及時吸取新的治療理念、用藥搭配等信息，使得用量不當、聯合用藥不當等不合理現象日益增多。因此，臨床還需針對性開展藥物相關知識培訓，全面提高臨床醫師專業水平，以促進合理用藥。

2.2 抗菌藥物種類繁多 隨著醫學水平的不斷提高，臨床抗菌藥物種類不斷增加，越來越多的新型抗菌藥物逐漸應用于臨床。在該背景下，臨床醫師則需不斷學習新的抗菌藥物使用知識，并需鞏固以往抗菌藥物相關知識，做到融會貫通，方可對于何種藥物適用于何種病癥做出準確判斷。而臨床部分醫師對新知識接受程度欠佳，加之院內未開展新型抗菌藥物相關培訓，使得不合理用藥現象增多。彭敏[14]開展的抗菌藥物不合理應用的影響因素及干預方式研究指出，抗菌藥物種類增多可影響抗菌藥物使用合理性。

2.3 抗菌藥物管理力度缺乏 抗菌藥物管理是確保抗菌藥物能夠合理使用的重中之重。我國屬于人口大國，抗菌藥物使用廣泛，若不能建立起健全長效的管理機制，則會導致藥物資源巨大浪費，加重國家及人民經濟負擔，且不合理用藥還可造成藥物損害，并加重細菌耐藥現象。近年來，我國已加大抗菌藥物管理力度，在法律制度建設、管理措施及應用規范等方面均具有巨大進步，相繼出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等多項規范文件，并進行抗菌藥物使用品種數量等限制，但整體而言，我國抗菌藥物管理仍未達到預期效果。尹暢[15]等開展的一項2011-2015年我國醫院抗菌藥物使用評價研究顯示，抗菌藥物專項整治活動在控制抗菌藥物使用方面取得一定成績，三代頭孢菌素、二代頭孢菌素年消耗量呈緩慢下降趨勢，但仍有較大提升空間。因此，臨床還需進一步加強抗菌藥物使用管理。

3 干預措施

合理使用抗菌藥物意義重大，利于減少耐藥菌株出現，降低耐藥性，并避免醫療資源浪費，故針對臨床實際情況制定針對性干預措施，對促進臨床合理用藥尤為重要[16-17]。①加強藥物知識培訓：各大醫院需定期開展抗菌藥物相關知識培訓，重點講解藥物適應證、藥代動力學等相關知識，確保臨床醫師充分掌握抗菌藥物使用知識。尤其對于新型抗菌藥物，需仔細講解藥物各方面信息及實際使用情況，確保醫務人員充分了解運用，從而全面提高整體專業水平，嚴格把控各種抗菌藥物適應證，根據藥敏試驗、細菌培養及感染部位等選取合適抗菌藥物，以減少不合理用藥發生[18-19]。②完善院內抗菌藥物管理制度：依據國家出臺的抗菌藥物管理相關法律法規，并結合院內實際情況，完善抗菌藥物管理制度，確保抗菌藥物開具時有據可依，并規范標本送檢及藥敏結果臨床遵循原則，初始可經驗性給藥，待病原菌培養及藥敏結果出來后，需及時依據治療情況及藥敏結果調整用藥方案。還需加大監管審查力度，落實不合理用藥處罰管理條例，對于多次出現不合理用藥的醫師進行通報批評，并加強其學習培訓[20-22]。③深化處方點評：每月由臨床藥學科人員抽調院內抗菌藥物處方，依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院處方點評規范》等相關文件結合藥物使用說明書等資料對處方內抗菌藥物合理性進行分析，開展研討會議，總結常見原因，優化處方開具。

4 小結

抗菌藥物是一把雙刃劍，合理應用可挽救患者生命，若不合理用藥可能加重病情，引起不良后果，并促使細菌耐藥性不斷升高。而當前抗菌藥物不合理用藥現象日益突出，已成為國家重點關注的課題。通過以上分析發現，醫務人員專業性與經驗缺乏、抗菌藥物種類繁多、抗菌藥物管理力度缺乏等為影響合理用藥的主要因素，臨床可針對性進行干預，消除上述影響因素，以促進抗菌藥物合理使用。但單純依靠簡單的行政手段干預，僅可取得臨時效應，只有依據細菌耐藥性的消長規律，將限制所有種類抗菌藥物同時使用、循環用藥及大區域同步化用藥進行有機結合，科學構建同步循環用藥策略性管理體系，并完善其運行機制，方可阻斷細菌耐藥性發展，把抗菌藥物合理使用納入良性循環，以減少耐藥細菌生成。