甲狀旁腺術中識別方法及血運保護研究進展

黃沛飛，蘇 暢，郝 偉，王貴民*

(1.吉林大學第一醫院 甲狀腺外科,吉林 長春130021；2.中國科學院長春光學精密機械與物理研究所 空間二部，吉林 長春130033;3.杭州市富陽區人民醫院 普外一科，浙江 杭州311400)

甲狀腺癌(TC)是世界范圍內增長速度最快的內分泌惡性腫瘤，過去30年，全世界范圍的TC發病率增加了300%[1]。手術仍然是TC首選治療方式[2-4]。常見的甲狀腺良性疾病，如結節伴臨床癥狀、甲亢等也會采用甲狀腺全部或近全切除。甲狀旁腺(PG)與甲狀腺關系密切，甲狀腺手術中可能損傷或誤切PG，出現甲狀旁腺功能減退(HP)和低鈣血癥。全甲狀腺切除后暫時性和永久性HP發生率分別為10%-60%和1%-4%[5]。因此術中準確識別PG和保護血供尤為重要。然而PG位置、數量、外形及大小等情況變異大，這給術中辨識PG及保護血供帶來了困難。近年來，國內外涌現出多種識別PG的技術，不同程度地對肉眼識別PG傳統方法作出了補充和完善。雖然尚有局限性，但前景可觀，為PG術中識別和血供保護研究提供了新方向。本文就現有術中識別PG和血供保護方法作一綜述，概覽其發展現狀，簡要分析其臨床意義，為今后相關研究提供一些思路。

1 術中識別PG的早期探索

經靜脈注射亞甲藍術中正顯影對定位甲狀旁腺有一定效果，因其神經毒性、胃腸道反應及其他不良反應，存在安全性隱患，現已不再推薦使用。有人用低劑量亞甲藍對PG進行定位[6]，研究中采用3 mg/kg的亞甲藍，經靜脈注射，能夠有效對PG染色定位，提高了甲狀腺二次手術中PG的識別率。低劑量亞甲藍的優勢在于降低了毒副反應和淋巴結及脂肪組織被染色的假陽性率，但會出現假性紫紺和假性乏氧，其安全性及有效性仍需進一步研究。

納米碳負顯影技術應用于甲狀腺手術，其原理是：納米碳顆粒直徑小于毛細淋巴管內皮細胞間隙，又大于毛細血管內皮細胞間隙，因此不會進入毛細血管。術中在甲狀腺內注射納米碳時應注意回抽有無出血，防止將其注入血管內。正確注射后甲狀腺和區域淋巴結黑染，因甲狀腺與PG的淋巴管網無交通支，黑染背景反襯出未被黑染的PG，是為納米碳負顯影技術。納米碳混懸液能夠很好區分出淋巴結，增加淋巴結切除率，但PG及周圍脂肪組織不染色，不能很好區分二者，因此納米碳更多的是為了增加TC術中淋巴結檢出數量，增加手術徹底性和精準性的目的[7-8]。

其他如術中細針穿刺洗脫液PTH測定[9]以及熒光免疫層析試紙[10]，一般選擇穿刺制備洗脫液作為待測樣品，需要重復取樣，可操作性不強，不能直觀定位PG；術中冰凍切片判別PG，可能破壞血供，而且術中等待時間較長，費用高?？傊?，在早期階段，術中PG識別和保護主要依靠術者經驗。

2 近紅外自體熒光成像(NIRAF)技術

近期有研究發現，PG暴露于近紅外光下可呈現較強的自體熒光特性(AF)，對PG的識別率可達90%以上[11-12]。在Dip F[13]等的研究中，肉眼識別PG為2.6枚，利用近紅外PG自體熒光技術檢測到PG的數量為3.5枚。NIRAF是一種新型PG檢測技術，該系統利用PG自體熒光進行定位，無需其他顯影劑、輔助制劑。2011年Paras C[14]等首次報道了近紅外在體研究。研究顯示在785 nm波長的近紅外激發光照射下，PG的自體熒光顯示強度均大于甲狀腺、肌肉、脂肪以及淋巴結等組織，PG與背景組織平均熒光強度比率為4.78[12]，且無論PG是否處于病理狀態，其自體熒光都超過周圍組織，在黑色顯示器上出現與PG外形、位置及大小信息一致的白色[15]。

已有研究表明NIRAF具有較高的可操作性和可行性，與肉眼識別PG的結果一致性較高，可達到經驗豐富的甲狀腺專科手術醫師肉眼識別PG的水平[16]。Squires MH[17]等報道了NIRAF的應用研究中，外科醫師對術中識別PG的信心評分從4.1分提升到了4.4分(0到5分量表)。Benmiloud F[18]等進行了一項前瞻性多中心RCT研究，納入了241例甲狀腺全切除術中應用NIRAF，PG自體移植率從13.3%降到3.3%，PG誤切率從11.7%降到2.5%。術中利用NIRAF對甲狀腺切除標本進行檢查，有約5%的病人發現了被誤切的PG[11]，進而行挽救性自體移植。

在手術中，并非所有的PG都能被NIRAF找到，可能是這類PG被組織覆蓋，激發光未能很好穿透或PG自身熒光未能有效反射的緣故。但隨著術中解剖的深入，PG被覆組織逐漸減少，術中實時進行NIRAF檢測，有利于提前發現PG。而術中應用NIRAF與常規手術相比，平均手術時長基本一致[19]。在實施解剖和靠肉眼辨認前，已有32%的PG被NIRAF準確找到[11]。NIRAF能夠有效降低暫時性低鈣血癥的風險，并可能降低永久性低鈣血癥的發生率[18,20-21]。

對于PG自體熒光的機制，目前尚未闡明，可能與鈣敏受體或維生素D受體有關[22]。產生熒光團的物質本質是一種蛋白質，其理化性質穩定，半衰期長，耐高溫，耐極低溫(高達-196℃)，在PG被切除后1小時或用福爾馬林固定后，仍有熒光活性[23]。因此，NIRAF不能判別PG血供和活性。揭示PG自體熒光機制可能對后續研究有所幫助。

總之，NIRAF因其無接觸、免造影劑、可重復等優點，在PG識別應用中前景光明。不足之處在于成本較高，現階段難以推廣。國內相關研究尚處于起步階段[24-25]。未來可進行多中性RCT研究，發揮NIRAF術中提早識別PG的優勢，以及對誤切PG進行挽救性移植。

3 光學相干斷層成像(OOCT)的應用

OCT的工作原理與超聲相似，但使用的是光而非超聲波，是一種無接觸、無創、分辨率達微米級別的斷層成像技術[26]。Hou F等對16例患者進行OCT圖像體外分析，識別PG的準確率為99.21%[27]。OCT能區別PG、甲狀腺和脂肪組織，但PG與淋巴結間容易混淆[28]。在活體應用中，血液流動狀態、呼吸、心跳等可以影響OCT成像狀態，盡管分辨率高，但無法提供PG清晰的圖像，干擾判斷?，F階段OCT主要應用于血管介入科和眼底疾病研究中，對術中識別PG作用有限，在甲狀腺外科領域，有關其應用轉化研究也較少。

4 吲哚菁綠(ICG)熒光定位PG

吲哚菁綠是一種惰性的、水溶性的無毒熒光染料，1959年首先由美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床[29]。靜脈注射后迅速與血漿蛋白結合，并局限在血管內。由于內分泌腺體具有豐富的血供，毛細血管網發達，故可在ICG灌注下顯影[30-31]。ICG可被波長750-810 nm的紅外光激發，發射波長為840 nm的近紅外光，生物安全性好[32]。利用光源設備產生的近紅外激發光，激發光的光子到達組織內ICG分子表面，ICG分子受激發產生相應發射光，并重新穿越組織，被低光度成像儀和濾光片收集后，呈現實時定位。Yu HW等在機器人甲狀腺手術中利用近紅外誘導ICG熒光能有效識別PG[30]。ICG除了對PG識別作用外，有研究證實ICG可評估術中PG活性狀態，評估PG血流灌注情況[33-35]。PG高熒光信號患者比低熒光信號患者術后更少發生低鈣血癥[36]。ICG血管造影(ICGA)是一種新型輔助方式，ICGA與肉眼判斷相比，更能準確評估PG的血供狀態。Rudin[37]等研究發現，術后正常的甲狀旁腺激素水平與術中ICGA顯示正常的PG數量(枚數)有明顯的相關性。這為策略性旁腺自體移植時機的把握提供參考?，F階段ICG熒光定位PG有一定局限性[38]，如ICG劑量與效應關系、給藥時間、出血后熒光“污染”術野等情況。在術中實時評估PG血供狀態這一研究方向上，可以給予更多關注，進行多中心的RCT研究，以期協助在術中對PG作出恰當的處理方式。

5 激光散斑對比成像(LSCI)判斷PG血流狀態

激光散斑是一種光學干涉現象，對微血管血流相當敏感，已在皮膚病、眼科、風濕病和神經學等研究中得到應用[39]。LSCI具有成像范圍廣、無接觸、可重復、無損傷的優點。能夠采集血流的時空參數，檢測區域血流的分布。流體速度越快，對應的襯比值越小，流速圖上相應的顏色越黑，流速越慢則越白。在甲狀腺手術中，LSCI可早于肉眼識別PG顏色改變，檢測出PG血流狀態。這為原位保留PG的效果評估提供了除肉眼觀察以外的辦法，減少錯過旁腺自體移植的幾率，從而降低術后并發癥的發生率。LSCI局限性在于其易受運動的影響，如患者呼吸、心跳等。LSCI與術后PTH水平及低鈣血癥的相關性仍需要進一步研究。

6 小結與展望

術中PG識別從示蹤劑到光學技術的應用，已經有了長足的發展。特別是光學技術，有著快速、可重復、無接觸、基本無創傷的優點，甚至可以檢測術中PG血流的灌注狀態，在甲狀腺手術中識別PG、保護其血供有著獨特的優勢，前景光明。未來需要深入研究，解決現有的局限性，或者以此開拓新的研究方向。值得一提的是，無論開發出如何精良的設備，都只是術中PG保護的輔助工具，PG術中識別和血供保護的重心仍在于：外科醫生要掌握甲狀腺、PG及其周圍組織結構的解剖關系，學習甲狀腺、PG的組織胚胎學起源，熟練掌握精細被膜解剖技術，精準把握PG自體移植時機。