右美托咪定復合艾司氯胺酮靜脈麻醉切除全身多發淺表脂肪瘤1例

楊雪梅,趙元媛,楊希革*

(1.吉林大學第一醫院，吉林 長春130021;2.重慶醫科大學附屬璧山醫院,重慶402760)

脂肪瘤屬于良性腫瘤，位于皮下，比較淺表，可以分布在身體的任何部位?？梢詥伟l也可以多發。以手術切除達到根治的目的[1-2]。

1 病例資料

患者男53歲，體重58 kg，身高175 cm，P65次/分，BP108/62 mmHg。查體：意識清楚，無支氣管炎、哮喘、COPD、糖尿病高血壓等。無氣道相關病史。訴有慢性胃炎，長期口服三聯藥物抗HP治療，有頭暈病史。不合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive seep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)。見全身多處的皮下淺表腫物，觸之易活動，腫物(脂肪瘤)與周圍組織分界清晰，部分隆起于皮面，較大者約3×3 cm質軟，無明顯壓痛，表面皮膚無明顯紅腫，脂肪瘤主要分布于患者四肢、前胸及后背共20多處。術前檢查：凝血五項：凝血酶原活動度 148.80%、凝血酶原時間(PT) 9.80 S。血常規+hsCRP：白細胞計數(WBC) 6.72×109/L。DR檢查：胸部(正側位)：胸部未見明顯異常；腰椎(正側位)：腰椎退行性變；考慮骶1椎隱裂。彩超檢查;腹部(常規)包括肝、膽、胰、脾、雙腎超聲未見明顯異常。床旁心電圖檢查(常規,頻譜,事件記錄)：竇性心動過緩伴心律不齊，J點抬高。肝腎功、電解質、凝血功能、術前感染正常。均無特異性，尤其肝功能正常。頭顱CT無異常?；颊逜SA分級2級，Mallampati 評級2級。患者于08:15入室，予以心電監護，無創袖帶測壓，氧飽和度監測，經鼻導管以3 L/min氧流量給氧，患者清醒狀態下調整體位為俯臥位，右美托咪定10-15 min內靜脈持續泵注0.5-1.0 μg/kg，手術開始前30 s靜脈滴入艾司氯胺酮0.5 mg/kg，調整右美托咪定0.2-0.7 μg·kg-1·h-1至手術結束前40 min。在滴入艾司氯胺酮30 mg后患者入睡，手術開始，無疼痛逃避反應，保留自主呼吸，心率及血壓未見明顯變化，均接近在正常水平。呼之能應，從鎮靜角度處于溫和的鎮靜狀態[8]。術中持續泵注艾司氯胺酮300 μg·kg-1·h-120 min。靜脈滴入舒芬太尼10 μg,1小時后再次追加10 μg。20 min鐘后背部脂肪瘤切除皮膚縫合完成，叫醒患者協助其仰臥位，持續鼻導管吸氧，注意保暖，依次切除雙上肢及前胸部、下肢脂肪瘤，手術用時155 min，補液700 ml,出血20 ml,手術結束即叫醒患者，未訴切口處有疼痛。整個手術過程心率在70次左右，接近術前水平，未見明顯低血壓及心動過緩的情況。手術開始1小時行動脈血氣分析，手術結束再次血氣分析。術中術后血氣分析均正常，無呼吸抑制及二氧化碳潴留。轉病房后5 h內略有嗜睡，切口無疼痛感，意識清楚，5 h后能下床走動，第二日略感頭暈，當日出院。術后病理檢查為脂肪瘤，其中一個為血管脂肪瘤。

2 討論

本次病例關于多發脂肪瘤切除中切口多、時間長，局部麻醉不能滿足手術醫生與患者的要求。如果選擇全身麻醉，考慮患者背部腫物也需要切除，根據手術要求涉及平臥位和俯臥位。麻醉期間在意識喪失的情況下俯臥位對于氣道的管理是不利的。此時首選氣管插管控制呼吸。鑒于脂肪瘤切除術創傷小，對各系統影響輕微。麻醉方式的選擇主要以抑制皮膚感覺尤其是痛覺要求比較高，靜脈復合麻醉鎮痛鎮靜保留患者自主呼吸，必要時喚醒患者配合手術要求。術畢即返回病房。此次嘗試右美托咪定鎮靜鎮痛、艾司氯胺酮鎮痛復合用藥靜脈麻醉下順利完成手術。

術后病理檢查中提到血管脂肪瘤，該脂肪瘤在臨床表現中除了增生壓迫的癥狀外沒有特殊的表現。然而其在形成血栓后，隨日?；顒又幸鸬哪Σ習杏X到疼痛[7]。故早期的診斷及早期進行手術切除，患者的耐受性更好。更有助于患者康復。增加臨床工作中患者的滿意度。然而小手術的麻醉方案需要個體化定制。有的可以局麻，有的可以全身麻醉，經過此次病例的麻醉方式，靜脈復合麻醉顯得更加適合，在保留患者呼吸，可控的鎮靜狀態下也可以實施體表的手術。

靜脈復合麻醉在門診中廣為應用，如無痛胃腸鏡檢查，無痛人流，無痛宮腔鏡檢查等等。丙泊酚是麻醉醫生用的靜脈麻醉藥物，其會引起血壓下降，躁動、做夢等副作用特別常見。如果手術及檢查要求患者不能動的情況下就需要保留患者的自主意識，右美托咪定的鎮靜催眠作用可以被刺激或語言喚醒。這種狀態下非常的適合臨床使用。皮膚的切口疼痛是銳痛，單純的鎮靜是不能滿足手術要求的，鎮痛的三階梯治療方法在圍手術期中常用的非甾體類抗炎藥對于切口的銳痛不太適合，阿片類藥物對呼吸抑制作用太強，艾司氯胺酮比氯胺酮更強的鎮痛作用用來抑制切口疼痛是非常有效的。同時其起效時間更短，代謝快，蘇醒快，用于保留自主呼吸的患者最主要的優點是不抑制呼吸。同時兼具鎮靜的作用，與右美托咪定的聯合應用精神癥狀副作用少，可能會產生更好的麻醉效果。

本研究中，艾司氯胺酮復合右美托咪定的使用中托下頜、使用口咽通氣道等開放氣道的措施幾率低，沒有呼吸抑制。可能得益于艾司氯胺酮的擬交感活性使呼吸頻率增加以及擴張支氣管的作用，也同時與右美托咪定不抑制呼吸相關。此外，還觀察到艾司氯胺酮復合右美托咪定的使用中患者沒有出現心動過緩，這可能是由于艾司氯胺酮的中樞擬交感活性拮抗了右美托咪定的循環抑制作用[4-5]。整個手術過程中艾司氯胺酮復合右美托咪定的使用中手術期間不自主的體動發生率低、蘇醒后10、20、30 minVAS疼痛評分3分以下，提示艾司氯胺酮的良好鎮痛作用，這可能與艾司氯胺酮不僅能夠降低外周和中樞的NMDA受體相關的傷害性感受，還能夠增疼痛抑制系統的作用，從而起到良好的鎮痛作用[5]。

研究中，艾司氯胺酮復合右美托咪定的患者蘇醒期精神類不良反應輕微，患者未訴做夢，以及術后一周認知及定向力未見異常。然而，術后第二天仍然略有頭暈，進食及走路不受影響?？赡芘c手術時間太長及藥物劑量及禁飲禁食時間太長有關。沒有惡心嘔吐發生。

綜上所述，艾司氯胺酮復合右美托咪定可以提高脂肪瘤手術患者的麻醉及術后鎮痛效果，且不良反應輕微，結合患者上氣道通暢情況選擇吸氧方式，如鼻導管，面罩等。要有麻醉醫生監護及隨時氣道干預的措施及準備。預防術中低氧血癥的發生。本次病例屬于初次嘗試，需要更多的循證支持在臨床推廣應用。