右美托咪定藥理特點及不同劑量在臨床麻醉應用中的研究進展

任曉靜（天津市寶坻區人民醫院,天津 301800）

手術本身會對患者產生疼痛不適和創傷，疼痛的刺激會導致患者機體交感系統被激活，進而使血流動力學發生變化，最終影響手術的實施和患者的安全[1]。為了促使麻醉達到預期的效果，并且符合臨床手術及其他診療的要求，不僅要選擇合適的麻醉方式，也要選擇適合的麻醉藥物。DTM是當前臨床中的一種新型麻醉藥，有劑量依賴性催眠作用，并且無呼吸抑制作用，鎮痛效果明顯且術后不良反應少，能夠進一步減輕手術應激反應，其保護器官和抗炎作用也逐漸被重視[2]。因其優勢較多、不良反應較少，DTM在臨床麻醉中已經得到了廣泛應用。DTM不僅存在明顯的劑量依賴性藥效學，同時還具有較好的鎮靜、抗焦慮和鎮痛效果[3]。因DTM特有的藥理特點，促使其成為了現在臨床中公認的效果比較好的一種麻醉輔助藥物。然而，根據臨床相關研究顯示，右美托咪啶的臨床應用效果大多會受給藥劑量及給藥速度的影響，尤其是不同劑量的DTM會產生不同的效果[4-5]。因此，選擇合適的藥物劑量對手術的成功率和提高臨床療效具有重要意義。

1 右美托咪定的藥理特點

1.1 右美托咪定的藥代動力學特點 藥代動力學顯示，DTM體內半衰期為6分鐘左右、清除半衰期在2h左右[6]；主要在肝臟代謝，且在嬰兒體內的清除速度相對較快，即使在腎功能損傷嚴重的情況下，其清除率也不會受到影響[7]。DTM的鎮靜效果較特殊，具有無明顯的呼吸抑制、易喚醒的優點。因此，使用DTM后在手術及胃鏡檢查等操作中可以不用或只追加較少的鎮痛藥物便可達到促使患者配合醫生進行相關檢查治療的鎮靜效果，減少了全身麻醉手術氣管插管誘發的血流動力學改變。

1.2 右美托咪定藥效動力學特點 DTM在刺激中樞神經突出前和突出后腎上腺能受體而發生了相應的藥理作用。因而，其用于阻滯麻醉輔助鎮靜中的效果較為顯著[8]。有研究者通過對老年高血壓患者進行ASAⅡ至Ⅲ級全麻下手術，發現DTM能夠降低患者心血管風險，提高手術的安全性[9]。然而，研究也發現，給藥較快情況下DTM可促使血管收縮，導致血壓水平上升，使心律發生反射性減慢，其機制可能為DTM導致血管收縮，后負荷增高有關。

2 右美托咪定藥理學作用及機制

2.1 抑制興奮作用 DTM的興奮抑制作用較為顯著，大量研究顯示，此藥物能降低患者機體血壓水平，有減慢患者心率及房室傳導的效果，促使心肌氧耗下降，出現心肌保護效應[10-11]。所以，在臨床手術麻醉誘導前給患者靜脈注射DTM能夠有效地減少插管操作誘發的交感神經興奮，促使插管過程中血流動力學保持平穩[12]。

2.2 鎮靜作用 部分患者在接受手術治療期間，由于其受對手術治療的認知比較差、不了解周圍環境等因素的影響，容易出現恐懼、焦慮的情緒，從而影響其配合度。并且，由于一些老年患者的生理功能逐漸衰退，使其對手術的耐受程度明顯降低。因此，改善患者的術中應激反應很必要。DTM藥物起效快，作用時間短，其鎮靜和鎮痛效果顯著，并且對呼吸沒有抑制，因此被廣泛應用于老年患者中[13]。DTM可以維持鎮靜作用，停藥后患者可以在較短時間內被喚醒，并可減少其他麻醉藥物的用量。DTM誘導的鎮靜和非快速眼動睡眠很相似，因此在藥物適應后，患者的睡眠質量能夠得到一定提升，患者機體免疫系統也可以得到恢復[14]。

2.3 鎮痛作用 臨床上在進行手術治療的時候，應該優先考慮對患者進行麻醉鎮痛的效果，以便相關手術操作能夠順利進行。如果術中鎮痛效果不理想，患者往往會因疼痛而引發躁動，增加手術風險的同時，還給其帶來痛苦，且不利于術后康復[15]。研究顯示，DTM鎮痛作用較好，可以實現超前鎮痛[16]。其發揮超前鎮痛作用的藥理機制主要為：藥物起效后能夠阻斷疼痛神經遞質的傳遞，從而有效地起到了更好的保護作用[17]。有研究報道[18]，DTM可以顯著降低術后蘇醒期的疼痛，但DTM的鎮痛作用具有劑量依賴性，并且存在最大劑量效應。DTM與阿片類藥物聯合使用時，能夠減少阿片類劑量，降低其引發的不良反應[19]。

3 不同劑量右美托咪定的效果

3.1 小劑量右美托咪定的效果 相關研究顯示，使用小劑量的DTM同樣會影響心血管系統，大多可減緩HR，同時降低患者血壓水平。有研究組對72例實施無痛胃鏡檢查的患者在手術前實施0.3μg/kg的小劑量DTM麻醉后發現，此舉可以顯著減少丙泊酚的使用劑量，也可以幫助患者減輕術后腹痛等不良反應[20]。有研究者在麻醉誘導前給予患者DTM0.6μg/kg，其HR及血壓水平均保持在臨床合理范圍[21]。另有研究入組80例全麻狀態下實施腹部手術患者，根據入院順序將其分為研究組和參照組，各40例，給予研究組患者靜脈泵入DTM 0.3μg/（kg·h），給予參照組患者相同劑量的生理鹽水；結果顯示，研究組和參照組的手術時間及不良反應無明顯區別[22]。文獻報道，DTM負荷劑量0.5μg/h，保持0.5μg/（kg·h）的劑量，患者并沒有發生顯著的呼吸抑制，其血流動力學處于平穩狀態[23]。老年患者身體機能低，采用DTM的時候應該選擇小劑量，同時減緩輸注的速度[13]。使用小劑量的DTM，在緩慢給藥的時候能夠有效地抑制去甲腎上腺素釋放及交感神經傳導，使迷走神經張力升高，血壓和HR會不斷降低，從而降低心血管反應發生率，進一步提高鎮痛效果[24]。有研究提示，在實施手術麻醉的過程中，采用0.5μg/kg濃度的DTM時不良反應發生率較低[25]。

3.2 大劑量右美托咪定的效果 DTM同樣存在一定的不良反應發生風險，尤其在低血壓和心動過緩應用過程中比較常見。臨床中，已經有大量與DTM相關的心血管不良事件報道[26-27]，尤其是使用大劑量右美托咪啶可導致血管收縮，進而引發血壓和心率異常。有研究者在相關研究中發現，使用的DTM濃度5.0μg/（kg·h）時，可以有效提升大鼠生存率[28]；另有文獻報道，給予1μg/kg或5μg/kg DTM預處理，能夠降低對模型大鼠肺的損傷[29]。同時也有研究顯示，實施小兒麻醉的時候，DTM 1μg/kg 可以改善患兒氣管插管條件，提高氣管插管成功率[30]。

4 展望

DTM是臨床中的新型鎮靜藥物，其鎮靜、鎮痛、預防術后寒戰等作用均較為確切，并且無顯著的呼吸循環抑制等不良反應，能夠安全地用于手術患者中，提高手術安全性的同時降低不良反應發生風險[31-32]。不同劑量的DTM臨床應用效果和不良反應發生風險不同，應根據手術本身特點和患者個體化條件選擇恰當的DTM劑量，提高麻醉效果的同時降低麻醉風險。