超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術在急性膽囊炎中的應用效果

馬睿 胡建軍 楊海波 景昱

（寧夏回族自治區固原市人民醫院普外科 固原 756000）

急性膽囊炎（AC）是臨床較為常見的急性消化道疾病，多由膽囊管梗阻及細菌感染所致，可見于任何年齡階段人群[1]。AC以上腹劇烈疼痛為主要臨床表現，可伴有黃疸、消化道癥狀（腹脹、嘔吐、惡心、反酸）等，更有甚者可造成消化道系統受損，累及多臟器功能受損[2～3]。對于AC以往臨床多采用保守治療，但由于該病起病較急且病情惡化較快，往往效果有限[4]。急性期AC手術需滿足安全、有效的要求，特別是年老體弱或基礎疾病多的患者，因對手術、麻醉等操作的耐受性差，易引發應激反應，從而一定程度上增加手術的風險[5]。超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGBD）多用于急性化膿性膽囊炎及AC等的治療，該術式可迅速達到膽囊減壓的作用，可同時注入藥物，以達到治療的目的[6]。本研究探討超聲引導下PTGBD治療AC的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對2020年1月至2022年1月在固原市人民醫院接受手術治療的120例AC患者的臨床資料進行回顧性隊列研究，按照手術方式不同將患者分為兩組。對照組56例，男性36例，女性20例；年齡38～71歲，平均（52.48±5.24）歲；基礎疾病，高血壓、糖尿病、腦血管疾病、其他各12、10、7、3例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各18、21、17例。研究組64例，男性41例，女性23例；年齡38～72歲，平均（53.21±5.55）歲；基礎疾病，高血壓、糖尿病、腦血管疾病、其他各16、11、14、4例；ASA分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級各22、27、15例。兩組基礎資料對比均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：ME20220727）。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：符合《外科學（第3版）》[7]中AC診斷標準，并經影像學及實驗室檢查確診；ASA分期為Ⅰ～Ⅲ期；符合手術相關指征；臨床資料完整。（2）排除標準：惡性腫瘤患者；合并全身感染性疾病及心、肝、腎等臟器功能不全者；嚴重精神及認知功能障礙者；既往接受過相關手術治療者；凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組入院后常規給予禁食、輸液及支持治療，行抗感染與鎮痛處理，并注意糾正電解質酸堿失衡。對照組行膽囊造瘺術治療：取平臥位，根據膽囊的具體位置選擇膽囊床部位為穿刺點，消毒鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在患者的腹正中旁取一長度10 cm的切口，引流管置于膽囊后，縫合切口，術后常規抗感染治療。研究組行PTGBD治療：取仰臥位，在彩色多普勒超聲儀引導下確定患者膽囊位置，并觀察其大小及其周圍器官。借助18G穿刺針穿刺，抽取膽汁，將導絲置入膽囊內并退出穿刺針，沿導絲將豬尾樣導管置入并穿刺膽囊，釋放外套管，固定并縫合。術后操作與對照組一致。

1.4 觀察指標（1）臨床療效。對比兩組臨床療效，臨床癥狀消失且引流液變為清亮則為顯效；臨床癥狀較術前有所好轉且引流液變為清亮為有效；臨床癥狀無任何改善甚至加重，引流液無變化為無效。（2）手術相關指標。包括手術時間、排氣時間、拔管時間、住院時間及術中出血量。（3）致炎因子水平。于術前、術后3 d收集兩組空腹靜脈血5 ml，以3 000r/min離心處理10 min后取上清液存于-70℃的環境中保存待檢。采用酶聯免疫吸附實驗法（ELISA）檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-2（IL-2）及白細胞介素-4（IL-4）水平。（4）肝功能相關指標。手術前后采用全自動生化分析儀檢測總膽紅素（TBil）及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平。（5）統計兩組術后腹瀉、肺部感染、黃疸等并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組肝功能相關指標對比 術前兩組ALT、TBil水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組ALT、TBil水平較術前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后肝功能相關指標水平對比（±s）

表2 兩組手術前后肝功能相關指標水平對比（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

TBil（μmoL/L）術前 術后對照組研究組組別 n ALT（U/L）術前 術后56 64 t P 75.84±7.48 76.45±8.31 0.420 0.675 58.45±7.36*50.23±8.21*5.741 0.000 46.44±6.37 45.82±5.65 0.565 0.573 35.21±6.68*27.08±8.09*5.951 0.000

2.3 兩組手術相關指標對比 研究組手術時間、排氣時間、拔管時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術相關指標對比（±s）

表3 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 排氣時間（h） 拔管時間（d） 住院時間（d）對照組研究組56 64 t P 137.21±4.85 85.43±4.58 60.109 0.000 51.48±7.63 28.43±5.62 18.991 0.000 27.31±1.24 16.54±1.33 45.668 0.000 4.82±0.64 2.43±0.82 17.614 0.000 15.42±1.56 9.31±1.30 23.398 0.000

2.4 兩組致炎因子水平對比 術前兩組CRP、IL-2、IL-4水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組CRP、IL-2、IL-4水平較術前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后致炎因子水平對比（±s）

表4 兩組手術前后致炎因子水平對比（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

IL-4（pg/ml）術前 術后對照組研究組組別 n CRP（mg/L）術前 術后IL-2（pg/ml）術前 術后56 64 t P 188.58±35.46 191.27±37.43 0.402 0.688 161.58±29.63*141.54±28.72*3.757 0.000 8.58±1.26 8.64±1.31 0.255 0.799 7.85±0.54*7.06±0.39*9.266 0.000 2.46±0.73 2.38±0.82 0.561 0.576 2.15±0.76*1.64±0.58*4.160 0.000

2.5 兩組并發癥發生情況對比 研究組并發癥發生率3.13%，低于對照組的16.07%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

AC的病因尚未完全明確，多認為與全身應激反應、全身血流灌注降低、膽囊血流減少導致膽囊壁與黏膜受損有關[8]。在疾病早期，膽囊易出現充血水腫，膽囊腔擴張，隨著病情的發展，膽囊腔內被化膿的膽汁所覆蓋，白細胞計數隨之進入膽囊壁，從而誘發出血性梗死，加重病情的發展。以往傳統膽囊切除術雖可滿足臨床療效，但由于AC患者的膽囊壁水腫易出現增厚的情況，極易發生穿孔，故手術風險相對較高。因此，選擇一種科學合理的手術方式降低病死率及并發癥發生率，改善患者生活質量具有重要意義。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，手術時間、排氣時間、拔管時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組。任海鵬等[9]研究發現，相比膽囊造瘺術治療，PTGBD術治療高危AC患者的療效確切，可縮短患者的住院時間，這與本研究結果基本一致。分析原因在于，PTGBD術在B超引導下定位穿刺點，同時通過導管行膽囊造影，有利于施術者及時了解膽囊的具體情況，避免風險事件發生。此外，超聲引導下的PTGBD術僅需局部麻醉，操作相對簡單且創傷小，有利于患者術后快速康復，縮短住院時間[10～11]。國內外學者研究發現[12～13]，炎癥反應失調是AC患者出現多臟器功能衰竭綜合征的重要危險因素，也是影響患者預后的指標之一。CRP是公認的反映機體炎癥嚴重程度的常用指標，IL-2與IL-4主要由活化T細胞產生，多用于臨床炎癥、感染、免疫調節等方面的評估。本研究結果顯示，兩組術后CRP、IL-2及IL-4水平均較術前降低，且研究組低于對照組，提示PTGBD對機體炎癥反應的控制情況較好。分析原因可能是超聲引導下PTGBD可及時引流膽汁，減少或避免機體對毒素、細菌的吸收，從而降低了炎癥程度。

另有研究[14]指出，致炎因子不僅可加快病情的發展，還可累及周圍的臟器。由于膽囊與肝臟存在特殊的解剖關系，多數AC會并發肝門及肝臟水腫，其中以肝功能受損為主要表現[15～16]。本研究結果顯示，兩組術后ALT、TBil水平均較術前降低，且研究組低于對照組，表明超聲引導下PTGBD術可改善AC患者的肝功能。ALT廣泛分布于機體肝細胞內，僅有1%肝細胞壞死可導致轉氨酶升高，特別是ALT活性增高。TBil主要經肝臟代謝，肝細胞對血液中未結合膽紅素的攝取、結合及排泄中任一環節發生障礙時，會引起膽紅素進入血液中而引發黃疸。超聲引導下PTGBD術可準確定位穿刺點，盡可能地減少或避免損傷肝臟內血管，從而有效降低肝功能受損程度。此外，結果還顯示，研究組并發癥發生率低于對照組，提示超聲引導下PTGBD術相對安全，原因可能與超聲引導下PTGBD術操作相對簡單，可降低膽囊內的壓力，縮短患者預后恢復時間，從而減少并發癥有關。

綜上所述，超聲引導下PTGBD術治療AC具有手術時間短、住院時間短等優勢，且可減輕炎癥反應，改善肝功能。本研究尚存在一些不足，如隨訪時間較短，只體現PTGBD治療的近期療效，對長期療效及預后缺乏足夠的論證；病例來源單一，且樣本量較少，故后期需更大樣本和進一步觀察、隨訪，以證實本研究結論。