血府逐瘀湯合四苓散治療氣滯血瘀型視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫的療效觀察

姚學(xué)云

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院白內(nèi)障二病區(qū) 鄭州 450006）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是一種臨床常見的眼科疾病，具有較高發(fā)病率，是發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視功能喪失的視網(wǎng)膜血管病變，患者臨床表現(xiàn)以視力下降、視網(wǎng)膜水腫、出血等為主[1]。黃斑水腫（ME）是RVO患者常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者視力進(jìn)一步下降，甚至失明[2～3]。目前，西醫(yī)對于RVO伴ME患者的治療以眼內(nèi)注射藥物、眼底激光光凝治療為主，雖具有一定療效，但存在一定不良反應(yīng)及并發(fā)癥，且部分患者易復(fù)發(fā)[4～5]。近年來，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于RVO伴ME患者的臨床治療中，不僅療效好，且安全性高，顯示出良好的應(yīng)用前景[6]。本研究探討血府逐瘀湯合四苓散對氣滯血瘀型RVO伴ME患者視力、眼壓、生活質(zhì)量、相關(guān)細(xì)胞因子水平的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄭州市第二人民醫(yī)院于2020年1月至2022年1月收治的79例（79只眼）氣滯血瘀型RVO伴ME患者的臨床資料，按照治療方案不同分為兩組。對照組39例，男23例，女16例；年齡38～69歲，平均（52.69±5.88）歲；左眼21例，右眼18例；阻塞類型，中央靜脈阻塞11例，分支阻塞28例。研究組40例，男25例，女15例；年齡40～66歲，平均（53.24±6.23）歲；左眼23例，右眼17例；阻塞類型，中央靜脈阻塞13例，分支阻塞27例。兩組性別、年齡、患眼位置及阻塞類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：20210506）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)符合《中華眼科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，視力突然降低，眼底檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)反光增強(qiáng)，視網(wǎng)膜呈火焰狀、點狀出血；眼底血管造影可見視網(wǎng)膜靜脈充盈延遲、血管擴(kuò)張、黃斑區(qū)熒光素滲漏積存、無灌注區(qū)。（2）中醫(yī)符合《中醫(yī)眼科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為氣滯血瘀型，主癥視力急降；次癥情志抑郁、視物昏矇、煩躁失眠、食少噯氣、胸悶脘脹；舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。具備主癥+3項次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；臨床資料完整；病程＜3個月；入組前1個月內(nèi)未進(jìn)行黃斑水腫治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏；合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重臟器功能障礙；伴有病理性近視、糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、角膜病變等其他眼底疾病；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組采用雷珠單抗+激光光凝治療。前3 d使用氧氟沙星滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20123454）治療，4次/d。于顳上方睫狀體平坦部位垂直進(jìn)針，玻璃體腔內(nèi)注射0.05 ml雷珠單抗注射液（注冊證號S20170003），將針頭拔出后遮蓋術(shù)眼。治療1周進(jìn)行激光光凝治療。對于缺血型RVO伴ME選擇全覆蓋無灌注區(qū)光凝治療，而對于視網(wǎng)膜周邊、赤道位置有新生血管或大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)選擇全視網(wǎng)膜光凝治療。參數(shù)設(shè)置：能量200 mV，光斑200μm，曝光時間0.20 s，強(qiáng)度Ⅲ級，光斑間距≤1.5個光斑，分2～3次完成。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯合四苓散治療。組方：茯苓20 g，生地黃、澤瀉、桃仁、豬苓各15 g，紅花、炒白術(shù)各12 g，枳殼、柴胡、桔梗、川牛膝各10 g，赤芍9 g，川芎8 g，甘草6 g。水煎取汁400 ml，分早晚口服。連續(xù)治療3個月。

1.5 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。于治療3個月后評估，顯效，光學(xué)相干層析成像（OCT）檢查可見黃斑水腫消失，視力提高≥3行；有效，OCT可見黃斑水腫減少，視力提高1～2行；無效，OCT可見黃斑水腫未減少，視力未提高或降低。總有效=顯效+有效。（2）中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對兩組治療前、治療3個月后進(jìn)行計分。滿分30分，積分越高癥狀越嚴(yán)重。（3）視力。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對兩組治療前、治療3個月后最佳矯正視力（BCVA）進(jìn)行檢測。（4）眼壓。采用全自動眼壓計對兩組治療前、治療3個月后眼壓進(jìn)行測量。（5）黃斑中心厚度（CMT）。采用OCT對兩組治療前、治療3個月后CMT進(jìn)行測量。（6）血清細(xì)胞因子水平。分別采集兩組治療前、治療3個月空腹靜脈血5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（ELISA）法檢測血小板衍生生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1）水平。（7）生活質(zhì)量。采用低視力者生活質(zhì)量量表（CLVQOL）對兩組治療前、治療3個月后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，內(nèi)容包括調(diào)節(jié)能力、移動和光感、遠(yuǎn)視力等4項，共25個測評項目，分值0～125分，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（中醫(yī)證候積分、BCVA、眼壓、CMT，血清PDGF、VEGF、SDF-1水平，CLVQOL評分）以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、視力比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分、BCVA比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療3個月后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前降低，BCVA較治療前提高，且研究組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，BCVA高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分、視力比較（±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分、視力比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

BCVA治療前 治療3個月后對照組研究組組別 n 中醫(yī)證候積分（分）治療前 治療3個月后39 40 t P 19.91±5.13 19.43±5.35 0.407 0.685 11.72±4.20*7.59±2.18*5.505 0.000 0.15±0.06 0.17±0.08 1.255 0.213 0.42±0.14*0.59±0.17*4.845 0.000

2.3 兩組眼壓、CMT比較 治療前兩組眼壓、CMT比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療3個月后，兩組眼壓、CMT較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組眼壓、CMT比較（±s）

表3 兩組眼壓、CMT比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 眼壓（mm Hg） CMT（μm）治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后對照組研究組39 40 t P 21.51±3.06 21.16±3.14 0.502 0.617 17.52±2.29*14.38±2.03*6.453 0.000 478.69±125.62 475.66±120.38 0.110 0.913 309.44±58.34*256.39±46.17*4.488 0.000

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 治療前兩組血清細(xì)胞因子水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療3個月后，兩組血清PDGF、VEGF、SDF-1水平較治療前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

SDF-1（mg/L）治療前 治療3個月后對照組研究組組別 n PDGF（pg/L）治療前 治療3個月后VEGF（pg/L）治療前 治療3個月后39 40 t P 59.68±4.85 59.13±4.37 0.530 0.598 47.63±3.65*38.51±3.33*11.607 0.000 128.65±25.14 129.37±24.05 0.130 0.897 106.49±11.26*95.68±10.39*4.436 0.000 789.29±152.32 792.37±151.03 0.090 0.928 506.19±115.08*388.54±95.36*4.953 0.000

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前兩組CLVQOL評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療3個月后，兩組CLVQOL評分較治療前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療3個月后 t P對照組研究組39 40 9.717 16.139 0.000 0.000 t P 62.32±6.59 63.19±6.72 0.581 0.563 77.49±7.26 90.54±8.28 7.454 0.000

3 討論

RVO是由于各種原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜中央靜脈主支或分支阻塞的一種眼科疾病，常見于中老年人群，發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要與高血壓、血脂異常、動脈硬化等因素有關(guān)[10]。ME是RVO患者視力損害的最重要原因，是最常見并發(fā)癥之一，長期的ME可導(dǎo)致色素增生、黃斑退行性改變，造成視力不可逆損傷[11～12]。因此，ME是RVO患者治療的關(guān)鍵。激光光凝療法是RVO伴ME患者常用的一種治療方式，通過使?jié)B漏血管閉塞，發(fā)揮減少視網(wǎng)膜耗氧量、改善黃斑區(qū)血液循環(huán)、緩解ME、提高視力等作用，但在治療的同時可能會損傷視網(wǎng)膜組織，不利于患者預(yù)后[13～14]。玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可有效抑制VEGF，阻止血管內(nèi)皮增生，重建血-視網(wǎng)膜屏障，加快滲出液吸收，進(jìn)而緩解黃斑水腫，但存在一定不良反應(yīng)，且價格較高。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無RVO伴ME病名，多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“視瞻昏渺、絡(luò)瘀暴盲”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)在于氣滯血瘀，多因年老體衰，陰陽失調(diào)，導(dǎo)致氣血逆亂，擾于目竅，血瘀脈阻，血不循經(jīng)而外溢；或因情志內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)失調(diào)，氣滯而血瘀。總結(jié)起來，本病因各種原因致脈道瘀阻而致血溢脈外所致。因此，本病的治療原則為活血化瘀[15]。針對上述病機(jī)，本研究中研究組采用血府逐瘀湯合四苓散治療。結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后眼壓、BCVA、CMT、CLVQOL評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示血府逐瘀湯合四苓散治療氣滯血瘀型RVO伴ME的療效確切，可有效降低眼壓，改善視力，提升生活質(zhì)量。分析原因在于，血府逐瘀湯中紅花、桃仁共為君藥，可活血化瘀、破血行氣；川芎、赤芍、川牛膝合四苓散中茯苓、澤瀉、豬苓共為臣藥，其中川芎、赤芍可助君藥活血化瘀，川牛膝可祛瘀通脈，消除視網(wǎng)膜瘀血，茯苓、澤瀉、豬苓可利水滲濕；白術(shù)、生地黃、枳殼、桔梗、柴胡共為佐藥，其中白術(shù)可健脾補氣、利尿燥濕，生地黃可清熱涼血，枳殼可寬胸理氣，桔梗可載藥上行，柴胡可疏肝利膽；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣行滯等功效。現(xiàn)代藥理研究[16～17]發(fā)現(xiàn)，桃仁、紅花、赤芍等具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集等作用，可有效改善視網(wǎng)膜缺氧缺血狀況，促進(jìn)視力恢復(fù)，同時還可促進(jìn)眼底出血的吸收；川芎酚酸類化合物具有改善血液流變學(xué)、清除自由基、抗血栓形成等作用。

臨床發(fā)現(xiàn)，RVO伴ME主要病理生理機(jī)制為視網(wǎng)膜缺氧缺血，導(dǎo)致PDGF、VEGF、SDF-1等細(xì)胞因子大量生成，增加血管通透性，釋放多種促炎因子，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，進(jìn)而引起一系列病變。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，兩組血清PDGF、VEGF、SDF-1水平均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05），說明血府逐瘀湯合四苓散治療氣滯血瘀型RVO伴ME的作用機(jī)制可能與降低血清PDGF、VEGF、SDF-1水平有關(guān)。

綜上所述，氣滯血瘀型RVO伴ME患者采用血府逐瘀湯合四苓散治療，療效顯著優(yōu)于采用雷珠單抗+激光光凝治療，血府逐瘀湯合四苓散治療可有效降低患者眼壓，改善視力，調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子水平，提升生活質(zhì)量。