五行音樂+改良注射低分子肝素鈣在復發性流產患者中的應用＊

陳春玲 王娜 陳冬妮

復發性流產（RSA）是指連續發生2次及以上自然流產[1]。該病病機十分復雜，大量的研究表明復發性流產與血栓前狀態密切相關，而低分子肝素鈣具有顯著的抗凝、抗炎、抗血栓及免疫調節的功能，在有效抗血栓作用的同時可減少流產等不良妊娠反應，目前被廣泛應用[2]。然而長時間注射低分子肝素，局部皮膚容易產生瘀斑、血腫、硬結，引起疼痛，造成緊張、害怕及焦躁等不良心理反應，影響藥物的吸收及妊娠結局[3]。因此研究緩解疼痛，預防皮下血腫、瘀斑、硬結，消除患者的焦慮不良心理的方法至關重要，常規注射低分子肝素容易引起患者皮下出血、瘀斑、硬結等，造成局部皮膚疼痛，研究表明通過旋轉手法注射低分子肝素，即常規進針后順時針旋轉注射器活塞柄，將藥物均勻、緩慢注入疏松的腹部皮下組織，避免快速推注時皮下組織過度擴張而產生對神經末梢瞬時的擠壓痛和牽扯痛[4]。現代“中醫音樂療法”的理論基礎指出，五行音樂的振動與人體內的生理振動吻合程度較高時就會產生共振和共鳴，有效緩解焦慮緊張的情志[5]。用樂如用藥，達到舒體悅心，流通氣血，宣導經絡的功效。因此開展本研究驗證改良注射低分子肝素鈣（旋轉注射手法注射低分子肝素）+五行音樂對患者疼痛、皮下血腫、瘀斑及硬結、焦慮情緒等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年3-9月就診于中山市中醫院的120例RSA肝素鈣治療患者。納入標準：經診斷為RSA，宮內妊娠[6]；年齡20～45歲；孕周4～12周；經本院婦產科醫生診斷為先兆流產需進行低分子肝素皮下注射。排除標準：流產原因為染色體異常、感染、遺傳疾病或生殖器異常等；對藥物過敏或屬于過敏體質；有生殖系統腫瘤、心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病及精神病；治療期間未規律按要求接受治療。根據治療方法將其分為對照組、試驗組1和試驗組2，各40例。對照組年齡20～44歲，平均（30.23±6.47）歲；文化程度：小學及以下15例，初中15例，高中8例，大專及以上2例。試驗組1年齡21～42歲，平均（30.05±7.42）歲；文化程度：小學及以下16例，初中14例，高中8例，大專及以上2例。試驗組2年齡25～45歲，平均（30.59±5.19）歲；文化程度：小學及以下13例，初中17例，高中7例，大專及以上3例。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并接受治療。

1.2 方法

對照組：給予常規皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190）。常規注射法：采用低分子肝素鈣注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮膚，左手拇指和食指捏起注射部位皮膚5～6 cm成一褶皺，右手成握筆式握住低分子肝素針劑，針尖朝下，快速垂直刺入皮下，左手抽回血，左手拇指按壓低分子肝素針劑頂端，緩慢推注藥液進入體內，注射后即拔針，拔針后按壓5 min。

試驗組1：給予改良注射低分子肝素鈣。采用低分子肝素鈣注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮膚，左手拇指和食指捏起注射部位皮膚5～6 cm成一褶皺，右手采用握筆式握住針劑以針尖朝下的方式快速垂直穿刺入皮下，左手放松捏起的皮膚，右手固定針栓，左手抽回血，順時針旋轉注射器活塞柄，像擰螺絲一樣，將藥物均勻、緩慢推注體內，注射后停留10 s再拔針，拔針后按壓 5 min。

試驗組2：給予五行音樂+改良注射低分子肝素鈣。改良注射低分子肝素鈣：采用低分子肝素鈣注射液5 000 IU，腹部皮下注射，1次/d，消毒皮膚，左手拇指和食指捏起注射部位皮膚5～6 cm成一褶皺，右手成握筆式握住低分子肝素針劑，針尖朝下，快速垂直進針，左手放松捏起的皮膚，右手固定針栓，左手抽回血，順時針旋轉注射器活塞柄，像擰螺絲一樣，將藥物均勻、緩慢推注體內，注射后停留10 s再拔針，拔針后按壓5 min。五行音樂療法：參照《中醫基礎理論》對患者進行體質辨別分型，按五音歸五行、入五臟的原則遵循生克制化的規律辯證選樂。根據中醫辨證以徵調、角調為主，選取《紫竹調》《胡笳十八拍》進行播放，具體做法：每天上午8：00-10：00為治療時間，患者取臥位平躺，注射前聆聽音樂10 min，放松情志，直到注射、按壓完畢結束，循環播放音樂約20 min。

三組治療時間均為12周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）疼痛情況：于注射治療后（干預后），比較三組疼痛情況，根據WHO疼痛分級標準分為4級，分別為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。（2）焦慮自評量表（self-rating anaxiety，SAS）評分：于注射治療后（干預后），比較三組SAS評分，該量表共20個項目，分4級評分，用于評估患者焦慮情況。50分以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。（3）不良反應發生情況：于注射治療期間，觀察三組腹部注射部位血腫、瘀斑、硬結不良情況發生率。（4）凝血指標：遵醫囑每2周定期采集凝血標本，比較三組用藥2周后凝血指標，包括PLT、APTT、D-D、FIB。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，無序分類資料采用χ2檢驗，單向有序分類資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組疼痛情況比較

干預后，試驗組2疼痛情況最優，試驗組1疼痛情況次之，對照組疼痛情況最差（P＜0.05），見表1。

表1 三組疼痛情況比較（例）

2.2 三組SAS評分比較

干預后，試驗組2 SAS評分最優，試驗組1 SAS評分次之，對照組SAS評分最差（P＜0.05），見表2。

表2 三組SAS評分比較（例）

2.3 三組不良反應發生情況比較

試驗組2的血腫、瘀斑發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 三組不良反應發生情況比較[例（%）]

2.4 三組凝血指標比較

用藥2周后，試驗組2 PLT、D-D、FIB水平均低于對照組（P＜0.05），APTT高于試驗組1和對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組凝血指標比較（±s）

表4 三組凝血指標比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05；#與試驗組1比較，P＜0.05。

組別 PLT（×109/L） APTT（s） D-D（μg/L） FIB（g/L）對照組（n=40） 197.61±24.14 34.36±8.93 137.69±13.20 3.07±0.73試驗組 1（n=40） 187.61±28.33 34.22±6.81 119.38±15.33 2.68±0.60試驗組2（n=40） 171.81±16.48*# 36.75±9.14 116.67±24.14* 2.46±0.60*F值 5.077 0.820 30.214 4.183 P值 0.010 0.448 ＜0.001 0.021

3 討論

據報道注射低分子肝素出血率高達50%，出血面積可達8 cm×10 cm[7]。注射引起的硬結、瘀斑和疼痛降低患者用藥依從性[8]。而RSA患者由于擔心再次流產及來自各方面的壓力，導致其焦慮抑郁情緒較重，此外此類患者一般從妊娠開始持續到妊娠12周必須使用肝素治療，且部分患者甚至治療到生產。若患者的疼痛癥狀和不良情緒未得到有效緩解，將會影響復發性流產患者的妊娠結局，對患者的身心健康及家庭生活質量等方面都會造成嚴重的影響[9]。

3.1 疼痛與焦慮情緒

本研究結果顯示，干預后，試驗組2疼痛情況最優，試驗組1疼痛情況次之，對照組疼痛情況最差（P＜0.05）。干預后，試驗組 2 SAS評分最優，試驗組1 SAS評分次之，對照組SAS評分最差（P＜0.05）。說明采用五行音樂+改良注射低分子肝素鈣可有效緩解RSA患者的疼痛感與焦慮情緒。RSA患者多次妊娠失敗致患者喪失信心，且還要承受來自家庭的各種壓力，其焦慮、抑郁檢出率明顯高于正常育齡期婦女，存在嚴重的心理問題，往往對治療產生懈怠心理[10]。加之肝素注射治療引起的不愉快體驗致使復發性流產患者的焦慮抑郁更加嚴重，影響藥物的治療效果，因此探究一種有效緩解患者疼痛和降低患者焦慮抑郁水平的干預方法對患者的治療結局至關重要。傳統的緩解疼痛和焦慮抑郁情況往往采用口頭宣教的方法對患者進行心理護理，一般包括建立良好的護患關系、與患者多溝通等方式，可在一定程度上提升患者的安全感，緩解患者的焦慮抑郁情緒，但往往存在“治標不治本”的弊端。本研究中不僅進行了肝素注射手法的改良還采用“音樂”療法營造一種輕松、舒適與緩和的環境，采用改良手法注射藥物將藥物均勻、緩慢注入疏松的腹部皮下組織，避免對皮下組織的過分牽張，可減輕對神經末梢的擠壓痛和牽扯痛[4]。五行音樂的振動與人體內的生理振動吻合度極高時，可調節臟腑功能，故筆者根據中醫辨證以徵調、角調為主，例如本試驗選取《紫竹調》《胡笳十八拍》進行播放，進而有效改善患者的睡眠和緩解患者的抑郁情志[5]。

3.2 凝血指標及不良反應情況

RSA患者往往存在凝血功能異常，存在血栓前狀態，有效地治療患者的血栓前狀態，改善患者的凝血功能，利于患者保胎，預防再次流產[11]。氣與血之間有著密切的關系，在病理情況下，氣病必及血，血病亦及氣，尤以氣病及血為多見[12]。氣血失調則會出現氣滯血瘀、氣不攝血、氣隨血脫、氣血兩虛、氣血失和和不榮經脈等，臨床上表現為瘀斑、出血及硬結等癥狀。PLT、APTT、FIB及D-D等為反映患者凝血功能的實驗室指標。本研究結果顯示，試驗組2的血腫、瘀斑發生率低于對照組（P＜0.05），可能是因為五行音樂可利用其聲波與患者的五臟六腑產生共鳴，發揮其驅邪扶正、調和陰陽、調和臟腑功能、調節情志、推行氣血的作用[13]。用藥2周后，試驗組2 APTT高于試驗組1和對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組 2 PLT、D-D、FIB水平均低于對照組（P＜0.05），說明五行音樂+改良注射低分子肝素鈣可以改善患者的凝血相關指標，可能與五行音樂可推行氣血的作用有關。

綜上所述，五行音樂+改良注射低分子肝素鈣可有效地改善RSA患者凝血功能，減輕疼痛，改善焦慮，降低血腫、瘀斑發生率，在一定程度上值得在臨床推廣。