從肝腎陰虛論治高血壓性眩暈

劉如松 嚴萍

原發性高血壓即高血壓病，其具體的發病機制尚不完全明確，大體認為是遺傳和環境共同作用的結果。血壓長期持續性升高，可導致動脈、腦、心、腎等靶器官的嚴重損害，是心血管疾病的獨立危險因素之一[1]。因此，對高血壓病的防治一直是臨床上關注的熱點之一，實現早期平穩地降壓，對心血管疾病的預后具有重要意義。大數據結果顯示，我國人群高血壓的患病率仍逐年升高，并呈現南方＞北方的顯著特點，與發達國家相比，我國高血壓病患者的知曉率、治療率及控制率總體上仍處于較低水平，防治任務艱巨[2-3]。高血壓病在臨床上主要表現為頭暈、頭痛，或僅表現為血壓升高而無任何臨床癥狀，屬中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇。目前現代醫學對本病的治療越發完善，各種降壓藥物均有各自的作用靶點，可供臨床選擇，降壓效果明顯，同時近年來，中醫藥在對高血壓性眩暈癥狀的改善方面也展現出優勢特色，結合其發病特點及臨床實踐觀察，認為肝腎陰虛是高血壓性眩暈的重要病機，從肝腎陰虛出發論治高血壓性眩暈，有一定意義。本文將探討肝腎陰虛與高血壓性眩暈的關系，以期能對高血壓性眩暈的中醫治療提供參考。

1 肝、腎的關系

1.1 精血同源

精血均屬陰，《讀醫隨筆》云：“精者，血之精微所成”，精來源于血；《靈樞·決氣》曰：“血者，水谷之精氣也”，血來源于精；血能生精，精亦能化血，精血同出一源。肝藏血，腎藏精，肝腎二臟的關系可概括為精血之間的關系，即肝腎同出一源。腎乃先天之本，內含元陰，腎陰可資生肝陰，腎精可化生肝血；肝陰亦能填補腎陰，肝血亦能滋補腎精。腎精與肝血，二者互相轉化，互相資生。病理上，肝腎二臟的病變往往互相影響，表現為肝腎同病[4]。腎精虧損可致肝血化生不足，肝血不足亦可引起腎精虧損，終致肝腎精血皆不足，臨床上主要表現為頭暈目眩、耳鳴耳聾等癥狀。

1.2 腎水涵木

腎主水，屬陰中之陰，木屬肝，肝屬陰中之陽，陰陽相濟，水木相生。《素問·陰陽應象大論》有云：“腎生骨髓，髓生肝”，腎主骨生髓，髓生肝，即腎生肝，腎為肝之母，肝為腎之子，母子相生，腎陰可資生肝陰以制約肝陽。腎陰充足，則肝陰得滋，肝血得藏，肝腎陰陽之間平衡協調，眩暈無作；反之，若腎陰虛損，則肝陰虧虛，肝血不足，血失濡養，亢陽上擾，肝腎陰陽之間失去平衡協調。臨床上將肝腎陰虛引發的肝陽上擾，謂之“水不涵木”，主要表現為頭昏目眩、急躁易怒等癥[5]。

2 肝腎陰虛與高血壓性眩暈的關系

2.1 肝腎陰虛為“發病之本”

古代醫籍中早有記載“肝腎”在本病中的重要作用，譬如《素問》載：“肝病頭目眩”，《傷寒論》云：“少陽之為病，口苦咽干目眩也”，《證治匯補》言：“肝火眩暈，黑瘦人腎水虧少，……上踞高巔而眩暈”，《靈樞》謂：“髓海不足，脛酸眩冒”等論述均強調了肝腎二臟在本病中的重要作用[6]。腎陰是人身陰液之根，滋養人身各個臟腑，《景岳全書》有云：“五臟之陰氣，非此不能滋”。腎中陰液充足，則人體全身諸臟之陰足。肝腎同出一源，腎陰充足則肝血旺盛，腎陰不足，則肝血匱乏，肝腎陰血虧虛，陰不斂陽，虛陽上擾清竅，可發為眩暈。如《素問》所云：“上實下虛，為厥巔疾”。又《景岳全書》一書言：“眩暈虛者居其八九”“下虛致眩”等，可見眩暈屬虛者為多，眩暈發作與肝腎二臟關系密切，肝腎陰虛是高血壓性眩暈的“發病之本”。

結合高血壓性眩暈的發病特點及臨床實踐觀察，近現代學者大多認為，高血壓性眩暈的發作與情志密切相關[7]。而情志問題主要責之于肝，肝為六郁之首，肝有“體陰而用陽”之說。古人認為“體”為本體，“用”指功能和特性，肝藏血，肝的本體是血，血屬陰；肝主疏泄，調暢人體的周身氣機，氣屬陽。換言之，闡明了肝主疏泄及肝藏血的生理功能，且強調肝主疏泄功能正常，全身氣機調暢，血運通達，藏血才有保障，同時肝藏血功能正常，肝體柔和，陰才能制陽，肝陽不亢，才能維持全身氣機疏通暢達。若肝失疏泄則常致血運失常，肝之陰血不足，失其柔和之性，則可致肝陽升發太過，導致陽亢之證。《素問》有云：“血之與氣，并走于上”“暴怒傷陰”，情志不遂，肝失條達，氣血運行失常，逆亂于上，擾動清竅或肝氣郁滯，郁久化火傷陰，肝陰虧損，亢陽上擾清竅，眩暈發作。

再者，目前現代醫學對高血壓病的具體發病機制尚不完全明確，大體認為是遺傳和環境共同作用的結果，遺傳因素占據重要地位，且多好發于40歲以上的中老年人，隨著年齡的增長，其發病率呈上升趨勢[8]。《黃帝內經》云：“人之始生，以母為基，以父為楯”，古人認為，腎所藏先天之精來源于父精母血，腎與遺傳密切相關。《尚書》一書中將“水”置于五行排序之首位，認為水為萬物之源。而腎主水，人為萬物之一，故腎乃先天之本。《靈樞》有云：“常先身生，是謂精”，《素問》亦云“精者，身之本也”，腎藏精，精為人身之本，故腎為人身之源。腎主人生長發育和生殖，主人生長壯老已的全過程。又《素問》有云：“人年四十，而陰氣自半”，《靈樞》言：“五十歲，肝氣始衰”，腎衰之后首先肝衰，也說明了肝腎同出一源，肝腎陰虛對高血壓病的發病起著重要作用。

2.2 陽亢、痰濁和瘀血為“發病之標”

肝腎陰虛不僅是導致高血壓性眩暈發生的直接原因，同時又是亢陽上擾、痰濁中阻及瘀血內停的根本原因[9]。張介賓《類經附翼》強調“陽非有余，真陰不足”，高血壓病的好發人群以中老年患者居多，素體本弱，臟腑虧虛，腎氣不足，由氣及陰，由腎及肝，終致肝腎陰虛，陰不制陽，亢陽上擾于清竅，眩暈發作。痰濁亦是高血壓性眩暈發病的原因之一。老年患者素體肝腎不足，陰液虧損，虛火上炎，灼津煉液為痰，或肝腎陰虛日久，陰損及陽，腎陽虛衰，蒸化失常，津凝成痰，痰濁困阻中焦脾胃，脾主升清功能失常，清陽不升，濁陰不降，清竅失于濡養，發為眩暈。《本神》有云：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津”，津血同源，痰濁易與瘀血交結，津凝成痰，血凝成瘀，清竅失于濡養，發為眩暈。高血壓病是一種長期存在的慢性終身性疾病，“久病必瘀”，《仁齋直指方論》云：“瘀滯不行，皆能眩暈”。現代醫家對高血壓性眩暈的論治亦有多從血瘀著手，確有療效[10]。血為陰，血亦分陰陽，肝腎陰虛，則血液黏稠，阻滯氣機，氣不行血，血液停滯，留而為瘀，或肝腎陰虛日久，陰損及陽，腎陽虛損，寒邪易襲，凝滯血脈，血行瘀滯，清竅失養，發為眩暈。

綜上，可見亢陽上擾、痰濁中阻、瘀血內停均可導致高血壓性眩暈的發生，但溯其本源，與肝腎陰虛密切相關。故，肝腎陰虛是高血壓性眩暈的“發病之本”，陽亢、痰濁和瘀血是高血壓性眩暈的“發病之標”。

3 肝腎陰虛型高血壓性眩暈的治療

3.1 滋養肝腎，補益精血

針對單純的肝腎陰虛證，治療宜滋養肝腎，補益精血。老年高血壓患者年老臟虛，腎乃先天之本，腎精不足，肝失濡養，終致肝腎陰液虧損，清竅失養，發為眩暈；肝腎不足，陰液虧損，乃高血壓性眩暈的“發病之本”，治療上應注意顧護肝腎之陰。賴娟等[11]通過觀察加味地黃湯用于肝腎陰虛型高血壓病患者的臨床效果，發現加味地黃湯的臨床效果顯著，主要是通過降低人體血漿中的腎素水平發揮其降壓作用，可明顯改善其臨床癥狀。金籽杉等[12]通過對歷代經典方劑及現代名家經驗中桑寄生的用量進行總結得出，桑寄生對高血壓的治療劑量可達9～60 g。杜柏榮等[13]通過臨床觀察得出，六味地黃丸加減對肝腎陰虛型高血壓性眩暈確有療效，其可能的作用機制與血流變、纖溶紊亂、氧化損傷等相關。現代藥理亦表明，滋養肝腎之主藥熟地黃對血壓有雙向調節作用[14]。

3.2 滋養肝腎，平肝潛陽

針對肝腎陰虛所致的肝陽上亢證，治療宜在滋養肝腎的基礎上佐以平肝潛陽之法。生理狀態下，陰陽之間本對立制約、維持著動態平衡的相對穩態，當機體呈現肝腎陰虛的病理狀態，則說明陰陽之間失去平衡協調，陰液虧虛不制陽氣，陽氣升發，則上擾于清竅，發為眩暈。馮宇等[15]通過對袁肇凱治療高血壓的中藥處方進行頻數統計得出排名前三位的中藥是白芍、天麻和石決明，并運用聚類分析法得出兩個聚類方，歸納總結袁肇凱治療高血壓的用藥具有平肝潛陽、滋養肝腎的特點。王行寬教授亦認為原發性高血壓的主要病機在于肝腎虧虛、肝陽上亢，治療多肝腎并重，以益腎平肝潛陽、疏通血脈為主，方選天麻鉤藤飲合六味地黃丸加減[16]。更有現代藥理證實，中藥鉤藤具有擴張外周血管、降低血管阻力的降壓作用[17-18]。

3.3 滋養肝腎，理氣化痰

針對肝腎陰虛所致的痰濕中阻證，治療宜在滋養肝腎的基礎上佐以理氣化痰之法。所謂“津凝成痰”，即言痰液的產生是由津液失于正常輸布所形成的病理產物。肝脾腎三臟在維持津液正常輸布方面具有重要作用。脾主運化功能失常，津液不能正常輸布，水液停聚，留而為痰；腎主水，在腎的氣化作用下，膀胱開闔有度，全身津液代謝正常運行；肝主疏泄，調暢氣機，有助于脾胃的升降和運化功能，有助于調節津液的正常輸布。老年高血壓患者腎精虧損，肝陰不足，虛火上炎，可灼津煉液為痰，或日久累及腎陽，腎陽虛損，氣化失司，則可致津液的輸布、排泄障礙，痰濕內生。痰濕阻滯中焦脾胃，導致氣血運行失常，清竅失養，故發為眩暈。高榮林教授亦認為高血壓的發病以脾虛為主，力倡從脾論治，治以健脾化痰之法，方選溫膽湯，有熱則用黃連溫膽湯或蒿芩清膽湯[19]。有現代藥理研究認為溫膽湯主要通過抑制RAAS激活、抑制交感興奮、利尿、保護血管內皮功能等機制來有效控制并降低血壓[20]。另半夏白術天麻湯是治療痰濕中阻型眩暈的經典處方，張巖[21]通過對72例老年高血壓患者進行RCT，研究發現半夏白術天麻湯確可輔助降低患者血壓，與方中天麻可降低外周血管阻力相關。現代藥理亦證實，半夏白術天麻湯可作用于血管內皮，增強降壓效果，具有一定的臨床價值[22-24]。

3.4 滋養肝腎，活血化瘀

針對肝腎陰虛所致的瘀血阻滯證，治療宜在滋養肝腎的基礎上佐以活血化瘀之法。陰津虧虛嚴重，可影響血液黏稠度，導致血液黏稠，以至在脈管中運行不暢，留而為瘀，或肝腎陰虛日久，陰損及陽，腎陽虛損，寒邪易襲，凝滯血脈，血行瘀滯，清竅失養，發為眩暈。姚淮芳教授認為老年高血壓患者體質上多虛多瘀，臨床上治療高血壓病應該以補腎活血為主，其組方為六味地黃丸基礎上加牛膝、丹參等活血之品，標本兼顧，諸癥自除[25]。現代亦藥理表明，補益肝腎之牛膝、澤瀉、山藥等均具有降壓效果。臨證上，痰濁和瘀血易相互交結致病，治療上可在滋補肝腎的基礎上，同時佐以理氣化痰、活血化瘀之法[25]。

4 驗案舉隅

患者，男，68歲，無業，2020年10月15日初診。主訴：反復頭暈6年余，再發1周。現病史：6余年前無明顯誘因出現頭暈，無頭痛、耳鳴，無惡心嘔吐、胸悶胸痛等不適，發作時自測血壓達185/105 mmHg，遂就診當地社區醫院，診斷“高血壓亞急癥”，立即予卡托普利25 mg舌下含服，并查顱腦MRI未見明顯異常，經休息后復測血壓158/95 mmHg，頭暈癥狀明顯緩解，后長期于門診口服“苯磺酸氨氯地平5 mg與厄貝沙坦0.15 g，1次/d”控制血壓，定期監測血壓，血壓控制在140～150/85～90 mmHg，頭暈癥狀時有反復。1 周前無明顯誘因頭暈癥狀再發，性質同前，發作時自測血壓156/95 mmHg，休息后可稍緩解，但癥狀反復，故前來求診。辰下癥見：頭暈，腰酸，口干欲飲，納寐尚可，二便調。舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。查體：血壓150/85 mmHg。西醫診斷為高血壓病3級，中醫診斷為眩暈，證屬肝腎陰虛、痰瘀阻滯。治以滋養肝腎，化痰行瘀。處方：黃芪45 g，墨旱蓮15 g，葛根 30 g，牛膝 20 g，川牛膝 20 g，雞血藤 15 g，陳皮 6 g，茯苓 20 g，桂枝 6 g，天麻 12 g，砂仁 6 g，杜仲9 g，山藥12 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚飯后半小時溫服。患者服藥2周后復診，頭暈癥狀較前明顯改善，遂在原方基礎上稍做調整，后堅持服藥1個月。囑其規律作息、清淡飲食、放松心情。后隨訪2個月未見復發，效果滿意。

按：本案患者年過半百，臟腑虛弱，腎精虧損，觀其脈癥，當屬肝腎不足、痰瘀阻滯之證。腎為先天之本，主骨生髓，腦為髓之海，腎陰虧虛，髓海不充，故見頭暈；腰為腎府，腎精不足，腰府失養，故見腰酸；腎中陰精虧損，虛火上灼津液，故見口干欲飲；腎陰虧虛，虛火上炎，煉液灼津為痰，痰濕中阻，故見舌苔白膩；肝腎同源，腎精虧虛，肝陰乏源，故見脈弦滑。方中黃芪補氣健脾；墨旱蓮制約黃芪之燥；葛根升陽生津，與黃芪相伍，可補中益氣、升清降濁、滋養髓海；牛膝補益肝腎；川牛膝下行強骨；雞血藤活血通絡；陳皮、茯苓、山藥理氣健脾化痰；桂枝溫陽化痰；天麻平抑肝陽、祛風通絡；砂仁理氣和胃；杜仲溫補腎陽。二診頭暈大減，知藥已中的，故原發基礎上稍做調整，調護鞏固1個月而愈。

高血壓性眩暈常發生于老年高血壓人群，肝腎陰虛是其發病的重要病機，在高血壓中末期的病機演變中占據主導地位。長期肝腎陰虛可導致亢陽上擾、痰濁中阻、瘀血內停，均可導致高血壓性眩暈的發生，是高血壓病的“發病之標”。治療上應分清標本，標本兼顧，在滋養肝腎的基礎上，佐以平肝潛陽、理氣化痰、活血化瘀之法，標本同治，攻補兼施。