經皮置釘與Wiltse入路置釘短節段固定治療胸腰段骨折的效果比較

唐雪彬 曹貞國 魏東 李華 王云清 經歷 劉海棠

胸腰段骨折可發生于各個年齡段的人群。因其為胸腰椎移行部，應力較大，保守治療病程長，恢復慢，存在進行后凸畸形，手術治療能獲得更好的復位，減少并發癥。傳統的后正中入路脊柱骨折切開復位內固定術療效確切，但隨著社會生活節奏的加快，快速康復早日回歸社會是每例患者迫切的需求。通過對手術入路的改良，Wiltse肌間隙入路治療較傳統的后正中開放手術損傷小，恢復快[1-2]。近年來醫學技術迅猛發展，椎弓根螺釘及器械得到明顯改善，經皮微創置釘技術在臨床逐漸應用。自2019年以來徐州醫科大學第二附屬醫院嘗試使用經皮置釘治療年輕患者的胸腰段骨折，同時與Wiltse入路置釘進行比較，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2021年5月在本院接受手術治療的胸腰段骨折的患者。納入標準：急性期骨折，病程在2周以內；胸腰椎骨折壓縮程度＜1/2；單個椎體骨折；年齡≤55歲。排除標準：脊柱原發或轉移瘤導致的病理性骨折；伴有脊髓神經損傷；骨質疏松；存在手術禁忌證。根據患者選擇的手術方式分為A、B兩組，各25例。A組行經皮置釘短節段固定，年齡23～55歲，平均（46.0±10.6）歲；均為高能量損傷，摔傷15例，車禍傷10例；骨折節段：T113 例，T128 例，L110 例，L24 例。B組經Wiltse入路置釘短節段固定，年齡22～55歲，平均（44.0±9.8）歲；均為高能量損傷，摔傷14例，車禍傷11例；骨折節段，T114例，T127例，L111例，L23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A組經皮置釘短節段固定：全身麻醉后，導尿，取俯臥位，保護額面部，眼部無受壓，使胸腹部懸空避免擠壓，連接神經電生理監測，放置好G臂機，透視標記椎弓根，以傷椎為中心，予以手法按壓促進傷椎復位。消毒鋪巾，術者于患者兩側進行同時穿刺，進針點位于椎弓根標記外側旁開約0.5 cm，通過G臂機透視調整穿刺路徑，X片正位片示位于椎弓根外傷緣，側位片示位于椎弓根后緣，使用錘子敲擊穿刺針尾部緩慢進針，同時了解神經電生理監測有無異常。穿刺位置滿意后，插入導絲，逐級擴張后予以攻絲，在攻絲時，順著導絲方向，避免蠻力，同時使用血管鉗夾住導絲尾部控制導絲深度。傷椎相鄰椎體置入固定椎弓根螺釘，傷椎置入萬向椎弓根螺釘。螺釘位置滿意后，從近端切口向遠端插入合適長度的預彎鈦棒，正側位示鈦棒均位于釘尾內，使用抗旋轉把手對抗擰緊遠端螺帽，向近端撐開，擰緊近端螺帽，最后安裝傷椎螺釘螺帽。縫合切口，加壓包扎。

B組Wiltse入路短節段固定：全身麻醉后，導尿，取俯臥位，保護額面部，眼部無受壓，使胸腹部懸空避免擠壓，連接神經電生理監測，放置好G臂機，透視標記椎體，以傷椎為中心，予以手法按壓促進骨折椎體復位。取后正中切口，經過Wiltse入路用止血鉗鈍性分開多裂肌與最長肌，使用雙極電凝對肌間隙穿行的動靜脈予以仔細止血，觸摸關節突關節，顯露進針點，開口、開路、絲攻（同時了解神經電生理監測有無異常），放入椎弓根MARK，在G臂機透視下，在傷椎上下椎體置入固定椎弓根螺釘，傷椎置入萬向椎弓根螺釘。裝置鈦棒并使用方旋器控制鈦棒旋轉，使用抗旋轉把手對抗擰緊遠端螺帽，撐開裝置向近端撐開予以復位椎體并固定。止血、沖洗，雙側肌間隙各放置一包明膠海綿，嚴密縫合切口，敷料加壓包扎。

兩組手術前后處理：術前予以止痛，健康宣教，腰背部墊枕平臥，完善影像學檢查，頭孢皮試等完善術前準備。術后臥床平躺，心電監護觀察生命體征變化，術后24 h內予以注射用五水頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業有限公司，國藥準字H20051244，規格：1.0 g/支）2.0 g 預防感染，48 h后拔除尿管。指導勾腳、抬腿功能鍛煉，術后1～2周出院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組的手術結果、術中指標及住院天數，術中指標包括手術時間、術中出血量、透視次數。（2）在術前、術后1周、術后6個月采用視覺模擬評分法（VAS）法評價兩組的疼痛程度，總分10分，0分無痛，10分最痛，評分越高，疼痛越強烈[3]。（3）在術前、術后1周及術后6個月復查胸腰段正側位X線片，測量兩組椎體Cobb角，Cobb角即骨折椎體上下終板連線所形成的夾角，比較兩種術式對后凸改善情況。（4）在術前、術后1周及術后6個月測量兩組椎體前緣高度，并計算傷椎前緣高度百分比=（傷椎椎體前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值）×100%。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

50例手術順利完成，術中神經電生理監測均顯示正常，無神經損傷并發癥，B組1例患者術后48 h換藥時發現皮下血腫，予以加壓消腫對癥處理，術后3周完全吸收，無特殊不適。隨訪均超過半年。

2.2 兩組術中指標及住院時間比較

A組手術時間和住院天數短于B組，術中出血量少于B組，透視次數多于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中指標及住院時間比較（±s）

表1 兩組術中指標及住院時間比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 透視次數（次） 住院時間（d）A 組（n=25） 87.2±10.2 72.4±25.9 14.6±2.3 9.8±1.8 B組（n=25） 93.2±9.8 103.8±21.9 5.1±1.2 11.3±2.0 t值 2.122 4.628 18.133 2.860 P值 0.039 0.000 0.000 0.006

2.3 兩組VAS評分、傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角比較

術后1周和術后6個月兩組VAS評分較術前明顯降低，傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角較術前得到明顯矯正，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分、傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角比較（±s）

表2 兩組VAS評分、傷椎前緣高度百分比和傷椎Cobb角比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 VAS（分） 傷椎前緣高度百分比（%） 傷椎Cobb角（°）術前 術后1周 術后6個月 術前 術后1周 術后6個月 術前 術后1周 術后6個月A 組（n=25） 8.3±0.7 3.5±0.8* 1.5±0.8* 65.8±6.8 94.8±3.0* 94.2±3.0* 15.0±2.6 5.6±2.6* 5.8±2.5*B 組（n=25） 8.1±0.7 3.6±0.9* 1.7±0.8* 64.7±7.6 96.4±3.1* 95.2±2.8* 16.1±2.8 4.8±2.1* 5.2±2.0*t值 0.983 0.562 1.120 0.548 1.868 1.291 1.404 1.379 1.073 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 置釘方式的選擇

骨折復位內固定術治療胸腰椎骨折效果確切[4-5]。后正中入路切開復位內固定為經典入路，取得了良好的療效，但其存在肌肉、關節囊損傷較大、出血多、腰背部肌肉萎縮、腰背痛等缺點。而通過多裂肌與最長肌肌間隙入路行內固定術，可以有效地對肌肉及關節囊進行保護，創傷小恢復快[6]，因而Wiltse入路被骨科醫生接納并應用于腰椎手術。近年來醫學技術迅猛發展，椎弓根螺釘及器械得到明顯改善，透視下經皮椎弓根置釘、磁力導航經皮置釘等技術相繼出現。從微創理念而言，Wiltse入路置釘和C臂或G臂透視下經皮椎弓根置釘都屬于微創術式。而且其對技術及設備的要求門檻相對較低，性價比較高，目前應用最為廣泛。本研究通過G臂透視下經皮置釘和Wiltse入路置釘治療50例胸腰椎骨折，結果顯示兩組術后疼痛較術前均明顯緩解（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究中A組手術時間短于B組（P＜0.05），但也有部分研究表明Wiltse入路所用手術時間更短[7-8]。分析產生這種差異的原因可能與術者采用C臂下透視有關，而本研究組采用G臂機透視，G臂機透視可以同時獲取正側位片，避免了C臂機來回調整正側位耽誤的時間。而且使用G臂機時可以雙側同時進行操作，進一步縮短了手術時間，另外經皮置釘切口較小縫合較快，而Wiltse入路置釘手術切口較長，需要縫合雙側肌筋膜導致手術時間的延長。本研究結果顯示，A組的透視次數多于B組（P＜0.05），表明經皮置釘輻射暴露量較大。術中輻射暴露對大多骨科手術來說是不可回避的事實，目前雖未見有關術中輻射量對患者身體造成損傷的報道，但仍應加強保護患者的意識，充分做好準備，提高技術，減少透視次數，減少輻射暴露。本研究中的患者均為壓縮程度較輕且無神經損傷，通過兩種術式都獲得了良好的復位效果，但對于壓縮較重伴有神經損傷的胸腰椎骨折，需要行減壓或植骨的，單純的經皮置釘入路估計難以奏效，可能需要輔助切口，仍建議選擇經典的后正中入路切開復位內固定術。

3.2 固定節段的選擇

胸腰段為胸腰椎移行部，應力較大。大部分骨折需要堅強的有效固定。固定節段的長短仍存爭議，但越來越多的研究表明非重度壓縮及椎體后壁完整的胸腰椎骨折，短節段固定即可取得滿意療效[9-10]。王晨等[11]研究通過Wiltse入路治療98例無神經癥狀的胸腰椎骨折，根據固定節段的長短將其分為長節段固定治療組和短節段固定治療組，術后均取得了良好效果，通過對比兩組數據發現治療效果在臨床和影像學評價無明顯差異。這可能是因為微創理念的應用保護了肌肉關節囊，減少了對脊柱穩定性的破壞。本研究均采用短節段固定，與術前相比，術后兩組影像學顯示傷椎前緣高度百分比及傷椎Cobb角均明顯改善（P＜0.05），取得了滿意的效果，術后隨訪過程中無螺釘松動及釘棒斷裂。鄧學海等[12]研究通過后正中入路分別采取長節段和短節段固定治療胸腰椎B型骨折同時伴有不同程度的神經損傷，術后神經癥狀都有不同的恢復，對比發現長節段固定肌肉損傷大出血多，但短期后凸矯正較好。Pellisé等[13]研究對72例胸腰椎爆裂骨折行6釘短節段固定，術后局部及胸腰椎后凸獲得了較好的矯正，通過長達2年的隨訪，影像學顯示后凸的矯正都有不同程度的丟失，但是并不需要進一步手術治療，認為中長期矯正丟失受骨折粉碎程度的影響，需要通過載荷分享評分（LSC）進行客觀評價。譚富強等[14]研究對14例Denis D、E型胸腰椎爆裂骨折行Ⅰ期后路長節段固定。中長期（平均28個月）影像學資料表明：內固定牢靠，前柱均獲得了骨性融合，有效維持椎體高度，預防術后矯正的丟失。因此對于壓縮較重伴有神經癥狀的胸腰椎骨折，減壓長節段固定，必要時植骨融合，長期療效更佳。

3.3 注意事項

本研究中患者均取得了較好的效果，針對治療過程中存在的疑惑，通過查閱文獻結合臨床總結如下，（1）椎體復位：術中發現經皮置釘撐開復位的幅度較肌間隙入路弱，考慮經皮置釘撐開裝置位于皮膚表面，應力點離釘尾較遠，削弱了復位的力量，同時肌肉、皮膚也有一定的阻擋。為了得到較好的復位，建議患者入院后予以墊枕平臥，在手術室全麻后手法按壓可以進一步復位，大部分患者可以獲得滿意復位。（2）置釘：椎弓根置釘進針點方式多樣，建議進針點相對偏外，一是置釘較安全，另外置入鈦棒會在傷椎關節突關節的外側，避免擠壓傷椎關節突關節。二是在置入鈦棒時不會因關節突關節阻擋導致變線，影響穿棒。（3）鈦棒長度：經皮置釘后X片顯示鈦棒偏長，部分研究表明鈦棒過長可能加速相鄰節段的退變，建議術前測量二維CT的矢狀面傷椎相鄰的上一椎體椎弓根上緣到下一椎體椎弓根下緣的距離作為鈦棒長度的參考。（4）預防血腫：兩組術后均未放置引流管，B組發生1例血腫，3周后吸收。為減少切口滲血，術中在分立離多裂肌和最長肌時建議使用止血鉗進行撐開分離，直視下使用雙極將肌間的動靜脈進行徹底止血，不建議使用手指在肌間隙上下來回滑動，這樣肌間血管容易損傷出血。關閉切口前，再次仔細檢查肌間隙是否存在明顯滲血或者活動出血，確保無明顯滲血后，雙側肌間隙各放置一包明膠海綿，關閉切口，加壓包扎，回病房后平躺2 h再進行翻身。

綜上，經皮置釘與Wiltse入路置釘短節段固定治療胸腰段骨折均能取得滿意的效果，而經皮置釘短節段固定在減少出血量、縮短手術時間及住院天數方面效果更優。